Терапія-програма антибактеріальної терапії гострого циститу і пієлонефриту у дорослих

Дані рекомендації складені на підставі документа, утвержденногоКоміссіей по антибиотической політики при Міністерстві охорони РФ і РАМНв вересні 1999 р

Класифікація

За локалізацією інфекції сечовивідних шляхів (МВП) распределяютсяна інфекції верхніх (гострий і хронічний пієлонефрит) і нижніх (гострий цистит, уретрит) сечовивідних шляхів.

За характером перебігу вони поділяються на неускладнені та ускладнені.

Неускладнені інфекції МВП виникають у больнихпрі відсутності обструктивних уропатій і структурних ізмененійв нирках і сечовивідних шляхах, а також у пацієнтів без серьезнихсопутствующіх захворювань. До них відносяться гострий цистит і острийпіелонефріт у невагітних жінок без обструктивних уропатій іневрологіческіх дисфункцій.

Відео: Арт Лайф. Програми оздоровлення. Вебінари. Семінари. лекції

Ускладнені інфекції МВП виникають у паціентовс різними обструктивними уропатіямі або на тлі інструментальних (інвазивних) методів обстеження та лікування, а також у больнихс серйозними супутніми захворюваннями (табл. 1). Осложненниеінфекціі МВП можуть призводити до розвитку важких гнійно-септіческіхосложненій, бактеріємії, сепсису.

Таблиця 1. Фактори, що сприяють розвитку осложненнихінфекцій МВП

Відео: Лікування гострого неускладненого пієлонефриту

Важливість виділення ускладнених і неускладнених інфекцій МВП определяетсяразлічіямі їх етіології і підходами до лікування.

Епідеміологія

Інфекції МВП відносяться до найбільш поширених заболеваніямкак в амбулаторній, так і у внутрішньолікарняної практиці. Наіболеечастим проявом неускладнених інфекцій МВП є острийцістіт. Захворюваність гострим циститом у жінок становить 0,5-0,7епізодов захворювання на 1 жінку в рік, що складає по Россііоколо 26-36 млн випадків на рік. Захворюваність гострим цістітомвзрослих чоловіків низька і становить 6-8 епізодів на рік на 10 000мужчін у віці 21-50 років.

Гострий пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок вовсех вікових групах. Серед хворих на гострий пієлонефрит преобладаютженщіни. Частота виникнення гострого пієлонефриту в Росії, за розрахунковими даними, становить 0,9-1,3 млн випадків щорічно.

Етіологія

Як правило, неускладнені інфекції МВП викликаються одним мікроорганізмом.Определеніе в зразках декількох бактерій пояснюється нарушеніямітехнікі забору і транспортування сечі.

Найбільш частими збудниками є грамнегативні бактерії (головним чином, Echerichia coli - 70-95%). Другим почастоте виділення мікроорганізмом є Staphylococcus saprophyticus(5-20%). Значно рідше (2-5%) неускладнені інфекції МВП визиваютдругіе бактерії: Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacterspp., Enterococcus faecalis.

Відео: Ознаки пієлонефриту у жінок

чутливість мікроорганізмів

до антибіотиків

Збудники неускладнених інфекцій МВП, перш за все E.coli,мають природну чутливістю до багатьох антибіотиків (наприклад, ампіциліну, тетрацикліну, сульфаніламідів, хлорамфеніколу та ін.). В останні роки в Росії спостерігається збільшення резістентностіE.coli - основного збудника гострого циститу і піелонефріта- до деяких антибактеріальних препаратів, перш за все ампіциліну, Нітроксолін, ко-тримоксазолу, триметоприму. У зв`язку з цим данниепрепарати не можуть більше розглядатися як засоби вибору при лікуванні гострого циститу і гострого пієлонефриту в амбулаторнойпрактіке.

хороша чутливість E.coli зберігається до нефторірованнимхінолонам (налідиксової кислоти, піпемідіевой кислоті), нітрофуранам, захищеним доамінопеніцилін (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам), пероральних цефалоспоринів II і III поколінь, аміноглікозідам.Наіболее високу активність (при низькому рівні резистентності) до кишкової палички проявляють фторхінолони (норфлоксацин , ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин).

Діагностика неускладнених інфекцій МВП

Діагностика гострого циститу заснована на характерній клініческойкартіне і лабораторних даних. Проведення бактеріологічного діагностікіпрі гострому циститі недоцільно.

Діагностика гострого пієлонефриту проводиться на підставі клініческойкартіни, даних інструментальних та лабораторних ісследованій.Важним є визначення ступеня лейкоцитурії і бактеріуріі.Проведеніе бактеріологічного дослідження сечі (посів і определеніечувствітельності до антибіотиків) також не є обов`язковим, так як в етіологічної структурі захворювання переважають ізвестниемікроорганізми з передбачуваним рівнем резистентності . Бактеріологіческоеісследованіе сечі показано в разі неефективності начальнойантібіотікотерапіі або виникнення рецидивів захворювання.

Вибір антибактеріальних препаратів

Вибір антибіотика в більшості випадків здійснюється емпіріческіна підставі даних про переважаючих збудників, їх чувствітельностік антибіотиків і тяжкості захворювання (табл. 2).

Таблиця 2. Антибактеріальна терапія неосложненнойінфекціі МВП

Найбільш оптимальними препаратами в амбулаторній практиці при лікуванні неускладнених інфекцій МВП є фторхінолони, защіщенниеамінопеніцілліни або пероральні цефалоспорини II покоління.

Перевагою фторхінолонів є висока активність в отношенііосновних збудників захворювання, високі концентрації трохи тольков сечі, але і в тканинах нирок і МВП, зручність дозування і хорошаяпереносімость. Оптимальним препаратом з групи фторхінолоновявляется норфлоксацин, так як у цього препарату найбільш високіеконцентраціі досягаються в сечі і тканинах нирок при относітельнонізкіх тканинних концентраціях в інших органах. Показана високаяклініческая ефективність норфлоксацина в дозі 400 мг кожні 12год протягом 3 днів при лікуванні гострого циститу. З інших фторхінолоновназначают ципрофлоксацин (100 мг кожні 12 год), офлоксацин (100мг кожні 12 год), ломефлоксацин (200-400 мг кожні 24 год), пефлоксацин (100 мг кожні 12 год).

Висока ефективність при лікуванні неускладнених інфекцій МВПв амбулаторній практиці показана для захищених пеніцилінів (амоксицилін / клавуланат) і пероральних цефалоспоринів II покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор). Амоксицилін / клавуланат застосовують в дозі 250 мг з інтервалом8 ч, цефуроксим аксетил - 250 мг з інтервалом 12 год, цефаклор -250 мг з інтервалом 8 год.

Пероральні цефалоспорини III покоління також ефективні при лікуванні неускладнених інфекцій МВП, однак їх недоліком являетсянедостаточно висока активність щодо S.saprophyticusі висока вартість.

Нітрофурани традиційно призначають при неускладнених інфекціяхМВП, проте в порівнянні з більш сучасними препаратами оніхуже переносяться і більш токсичні.

Ко-тримоксазол раніше розглядався як засіб першого рядапрі лікуванні неускладнених інфекцій МВП, проте зросла в последнеевремя стійкість кишкової палички до цього препарату заставляетогранічіть його широке використання.

Аміноглікозиди не слід використовувати в амбулаторній практиці, так як при лікуванні легких інфекцій високоефективно назначеніеантібіотіков всередину. При більш важкому перебігу інфекції у госпіталізірованнихбольних або при неможливості прийому ліків всередину возможноназначеніе аміноглікозидів.

Тривалість антибактеріальної терапії

Гострий цистит. У контрольованих клінічних ісследованіяхпоказана ефективність коротких, 3-денних курсів антібактеріальнойтерапіі. У деяких хворих в зв`язку з високим ризиком рецідіваінфекціі показано більш тривале лікування - протягом 7 днів (табл. 3).

Відео: Як вилікувати пієлонефрит

Таблиця 3. Стани, при яких показаний 7-дневнийкурс антибактеріальної терапії гострого циститу

гострий пієлонефрит. Антибіотики призначають болеедлітельнимі курсами, ніж при гострому циститі, в зв`язку з большімітрудностямі знищення збудників. При легкому перебігу острогопіелонефріта антибіотики застосовують перорально протягом 10-14днів. При відсутності ефекту в ці терміни, важчому теченіізаболеванія або виникненні раннього рецидиву показано болеедлітельное застосування антибіотиків - протягом 4-6 тижнів.