Терапія-позалікарняна пневмонія

Згідно з сучасними даними, близько 75% всіх призначень антібіотіковпріходітся на інфекції верхніх (отит, синусит, фарингіт) і нижніх (загострення хронічного бронхіту, пневмонія) інфекцій дихательнихпутей. У зв`язку з цим представляється надзвичайно актуальною разработкаподходов до раціональної антибактеріальної терапії респіраторнихінфекцій, перш за все пневмонії, як патології, що має наібольшеемедіко-соціальне значення.

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальнойетіологіі, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторнихотделов легких з внутрішньоальвеолярної ексудацією, виявляються пріоб`ектівном і рентгенологічному обстеженні, вираженими в разлічнойстепені гарячковою реакцією і інтоксикацією.

Класифікація

В даний час з клінічної точки зору найбільш предпочтітельнаклассіфікація пневмонії, що враховує умови, в яких развілосьзаболеваніе, особливості інфікування легеневої тканини, а такжесостояніе імунологічної реактивності організму хворого. Правільнийучет перерахованих факторів полегшує лікаря етіологічну оріентірованностьв більшості випадків захворювання.

Відповідно до цієї класифікації виділяють наступні відипневмоніі:

• позалікарняна (придбана поза лікувальним закладом) пневмонія (синоніми: домашня, амбулаторна);
• нозокомиальная (придбана в лікувальному закладі) пневмонія (Госпітальна пневмонія - симптомокомплекс, характерізующійсяпоявленіем через 48 годин і більше від моменту госпіталізаціінового легеневого інфільтрату в поєднанні з клінічними даними, що підтверджують його інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне мокротиння, лейкоцитоз та ін.) і при виключення інфекцій, які перебували в інкубаційному періоді під час вступу больногов стаціонар) (синоніми: внутрілікарняна, госпітальна);
• аспіраційна пневмонія;
• пневмонія у осіб з тяжкими дефектами імунітету (врожденнийіммунодефіціт, ВІЛ-інфекція, ятрогенна иммуносупрессия).

Найбільш практично значущим є підрозділ пневмоній навнебольнічние (позалікарняних придбані) і нозокоміальні (пріобретенниев стаціонарі). Необхідно підкреслити, що такий підрозділ нікакне пов`язано з тяжкістю перебігу захворювання. Основним і едінственнимкрітеріем розмежування є те оточення, в якому развіласьпневмонія.

Основні збудники пневмонії

Етіологія пневмонії пов`язана головним чином з нормальноймікрофлорой "нестерильних" відділів верхніх дихальних шляхів (Аспірація (мікроаспірація) вмісту ротоглотки - основний шлях інфіцірованіяреспіраторних відділів легень, а значить, основний патогенетіческіймеханізм розвитку пневмонії, як позалікарняної, так і госпітальной.Другіе патогенетичні механізми розвитку пневмонії - вдиханіемікробного аерозолю, гематогенне поширення збудника, безпосереднє поширення інфекції з сусідніх пораженнихтканей - менш актуальні). З безлічі видів мікроорганізмів, колонізує верхні дихальні шляхи, лише деякі, обладающіеповишенной вірулентністю, здатні при проникненні в респіраторниеотдели легких викликати запальну реакцію навіть при мінімальнихнарушеніях захисних механізмів. Перелік типових бактеріальнихвозбудітелей пневмонії представлений в табл. 1.

Таблиця 1 Етіологічна структура пневмонії

збудник	частота виявлення
Streptococcus pneumoniae	30,5% (7-76%)
Mycoplasma pneumoniae	12,5% (0-24%)
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae	12,5% (0-24%)
Legionella pneumophila	4,8% (0-14%)
Haemophilus influenzae	4,5% (1-16%)
Збудники сімейства Enterobacteriaceae	3,0% (0-28%)
Staphylococcus aureus	0,5% (0-4%)
інші збудники	2,0% (0-6%)
Збудник не виявлено	39,5% (3-75%)

Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) залишаються найбільш частимвозбудітелем пневмонії. Два інших часто виявляемихвозбудітеля - М.pneumoniae і C.pneumoniae - найбільш актуальниу осіб молодого і середнього віку (до 20-30%) - їх етіологічний"внесок" в старших вікових групах більш скромний (1-3%). L.pneumophila- нечастий збудник пневмонії, однак легіонеллезнаяпневмонія займає друге місце після пневмококової по частотесмертельних результатів захворювання. H.influenzae частіше викликає пневмоніюу курців і хворих на хронічний бронхіт / хронічної обструктівнойболезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редкодругіе представники сімейства Enterobacteriaceae) - неактуальниевозбудітелі пневмонії, як правило, у хворих з відомими фактораміріска (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, ниркова, печінкова недостатність і ін.). S. aureus - найбільш вероятносвязать розвиток пневмонії з цим збудником вулиць похилого віку, наркоманів, хворих, що переносять грип, і ін.

Надзвичайно важливим є поділ позалікарняної пневмонііпо ступеня тяжкості - на легку і важку (Критерії тяжелоготеченія пневмонії: загальний важкий стан хворого (ціаноз, спутанностьсознанія, марення, температура тіла gt; 39 ° С) - гостра дихательнаянедостаточность (задишка - число подихів gt; 30 / хв, при спонтанномдиханіі - РO2 lt; 60 мм рт.ст., SaO2 lt; 90%) - кордіоваскулярноянедостаточность (тахікардія, яка не відповідає ступеню вираженностіліхорадкі, систолічний АТ lt; 90 мм рт.ст. і / або діастоліческоеАД lt; 60 мм рт.ст..) - Додаткові критерії (гіперлейкоцітозgt; 20 * 10⁹/ Л або лейкопенія lt; 4 * 10⁹/ Л, двостороння або многодолевая інфільтрація легенів, кавітація, масивний плевральнийвипіт, азот сечовини gt; 10,7 ммоль / л)). Серед збудників нетяжелой пневмонії домініруютS.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae і H.influenzae, тогдакак актуальними збудниками важкої пневмонії поряд з пневмококкомявляются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Раціональна антибактеріальна терапія пневмонії

1. Активність антибіотиків проти основних збудників захворювання

В якості препаратів вибору наведені антибіотики, предназначенниекак для застосування всередину, так і для парентерального введенія.Іх призначення визначається тяжкістю перебігу пневмонії.

При можливості лікування в амбулаторних умовах (легка внебольнічнаяпневмонія) перевагу слід віддавати прийому антібактеріальнихпрепаратов всередину.

S.pneumoniae. Стандартом антіпневмококковой антібактеріальнойтерапіі є бензилпеніцилін і амінопеніциліни. За фармакокінетіческімхарактерістікам амоксицилін краще ампіциліну (у 2 рази краще всмоктується з шлунково-кишкового тракту). Бета-лактамниеантібіотікі інших груп за рівнем антіпневмококковой актівностіне перевершують зазначені препарати. Питання про вибір антібіотікапрі лікуванні пеніцилін пневмококової інфекції докінця ще не вирішене. Згідно з наявними обмеженим даними, бензилпеніцилін амінопеніцилінів зберігають клінічну ефективність при інфекціях, спричинених помірно стійкими і стійкими до пеніциліну пневмококами, однак, можливо, застосуванняцефалоспоринів 3-го покоління (цефотаксим, цефтриаксон) у таких випадках краще. Як свідчать результати окремих досліджень, резистентність пневмококковк пеніциліну та інших бета-лактамів не є существеннойпроблемой для Росії.

З числа пневмонії виключені гострі вогнищеві ураження респіраторнихотделов легких неінфекііонноі природи, судинного походження, а також входять до симптомокомплекс окремих висококонтагіознихінфекціі (чума, черевний тиф, грип, сап та ін.) І туберкульозу.

Високої антіпневмококковой активністю володіють макролідні антібіотікі.Между 14-членів (еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин) і 15-членів (азитроміцин) макролидами спостерігають повну перекрестнуюрезістентность, при цьому частина штамів S.pneumoniae може сохранятьчувствітельность до 16-членних макролідів (спіраміцин, джозаміцин, мидекамицин ). Поширеність резистентних до еритроміцину пневмококковв нашій країні невелика (lt; 5%).

Доступні в Росії фторхінолони (В даний час фторхінолонис антіпневмококковой активністю - так звані респіраторниефторхінолони - (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин і ін.) В Росії не зарегіcтріровани) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуються незначною активністю в отношенііпневмококков.

Роль тетрацикліну і особливо котрімоксазола як антіпневмококковихпрепаратов обмежена внаслідок поширення пріобретеннойустойчівості до них збудника.

H.intiuenzae. Високоактивні проти гемофільної палички амінопеніцілліни.Однако в даний час до 30% штамів збудника продуціруютбета-лактамази широкого спектра, здатними руйнувати пріродниеі напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини 1-го покоління, частково цефаклор. У зв`язку з цим засобами вибору в лікуванні внебольнічнойпневмоніі, викликаної штамами H.influenzae, що продукують бета-лактамази, є "захищені" амінопеніцилінів (амоксицилін / клавулановаякіслота, ампіцилін / сульбактам) і цефалоспорини 2-го покоління.

Високоактивні щодо гемофільної палички фторхінолони, устойчівостьк ним зустрічається рідко.

Макроліди мають незначну, але клінічно значущою активністю.

S.aureus. Засобами вибору для лікування інфекцій нижніх дихательнихпутей, викликаних S.aureus (з урахуванням продукції бета-лактамаз большінствомштаммов), є оксацилін, "захищені" амінопеніцилінів, цефалоспорини 1-2-го покоління.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Засобами вибору для лікування мікоплазменнойі хламідійної пневмонії є макроліди і тетрацикліни (доксициклін) .Достоверних відомостей про набутої резистентності мікроорганізмовк цих антибіотиків немає. Певною активністю проти етіхвнутріклеточних мікроорганізмів володіють поширені фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Legionella spp. (Перш за все L.pneumophila). Препаратом виборадля лікування легионеллезной пневмонії є еритроміцин. Ймовірно, рівними йому за ефективністю можуть бути і інші макроліди (данниеогранічени). Є відомості, що обгрунтовують включення ріфампіцінав терапію легионеллезной пневмонії в комбінації з макролідамі.Високоактівни і клінічно ефективні поширені фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Enferobacteriaceae spp. Етіологічна роль представників семействаEnterobacteriaceae (найчастіше E.соli і Kiebsiella pneumoniae) у розвитку пневмонії неоднозначна (див. Вище). Механізмиразвітія стійкості (бета-лактамази) поширених у внебольнічнихусловіях мікроорганізмів не впливають на цефалоспоріни3-го покоління, що робить їх засобами вибору.

2. Емпірична антибактеріальна терапія пневмонії

Серед пацієнтів з позалікарняної пневмонією доцільно виделітьгруппи з подібною етіологією захворювання та, відповідно, нуждающіхсяв подібною антибактеріальної терапії. У тих випадках, коли етовозможно, виділяються антибіотики першого вибору і альтернативні (див. Табл. 2).

Таблиця 2 Емпірична антибактеріальна терапія внебольнічнойпневмоніі

Особливості нозологічної форми	Найбільш актуальні збудники	препарати вибору	альтернативні препарати	Коментарі
Неважкі пневмонії у пацієнтів у віці до 60 років безсопутствующіх захворювань	S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae	Оральні амінопеніцилінів або макроліди	доксициклін	Лабораторна діагностика (?)1
Пацієнти у віці gt; 60 років з супутніми захворюваннями	S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionellaspp., С.pneumoniae	"захищені" оральні амінопеніцилін +/- оральні макроліди.Оральние цефалоспорини 2-го покоління +/- оральні макроліди	-	Лабораторна діагностика (?)1
Пацієнти з клінічно важкими пневмоніями незалежно отвозраста	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcusaureus, С.pneumoniae	Парентеральні цефалоспорини 3-го покоління2+ парентеральні макроліди	Парентеральниe фторхінолони3	Доцільні мікробіологічне дослідження мокротиння, гемокультура, серологічна діагностика

Примітки. ¹Рутинна мікробіологічна діагностіканедостаточно інформативна і не робить істотного впливу На виборах антибактеріального перпатата.
²При тяжкому перебігу пневмонії використовувати максімальниедози цефотаксима або цефтриаксону.
³Офлоксацин або ципрофлоксацин.

3. Дози і кратність введення антибіотиків

Дози основних антибактеріальних препаратів і кратність їх введеніявзрослим хворим позалікарняної пневмонією представлені в табл.3.

Таблиця 3. Дози антибактеріальних препаратів і кратність введення при пневмонії

антибіотики	Доза (для дорослих)
бензилпенициллин	1-3 млн ОД в / в з інтервалом 4 год
оксациллин	2,0 г внутрішньовенно з інтервалом 4-6 ч
ампіцилін	0,5-1,0 г всередину з інтервалом 6-8 ч
амоксицилін	0,5-1,0 г всередину з інтервалом 8 год
Амоксицилін / клавуланова кислота	500 мг всередину з інтервалом 6-8 ч
Амоксицилін / клавуланова кислота	1,0-2,0 г внутрішньовенно з інтервалом 6-8 ч
Ампіцилін / сульбактам (сультаміціллін)	750,0 мг всередину через 12 годин
Ампіцилін / сульбактам (сультаміціллін)	1,0-2,0 г внутрішньовенно з інтервалом 8-12 год
Цефазолін	1,0-2,0 г внутрішньовенно з інтервалом 12 год
цефуроксим натрій	0,75-1,5 г внутрішньовенно з інтервалом 8 год
Цефуроксим-аксетил	500 мг всередину через 12 годин
цефаклор	500 мг всередину і інтервалом 8 год
цефотаксим	1,0-2,0 г внутрішньовенно з інтервалом 4-8 ч
цефтриаксон	1,0-2,0 г внутрішньовенно один раз на добу
еритроміцин	1,0 г внутрішньовенно з інтервалом 6 год
еритроміцин	500 мг всередину з інтервалом 6 год
кларитроміцин	500 мг внутрішньовенно з інтервалом 12 год
кларитроміцин	500 мг всередину через 12 годин
спіраміцин	1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутрішньовенно з інтервалом 12год
спіраміцин	3 млн ME (1,0 г) всередину з інтервалом 12 год
азитроміцин	3-денний курс: по 0,5 г всередину з інтервалом 24 год-5-дневнийкурс: 0,5 г в перший день, потім по 0,25 г з інтервалом 24 год
Мидекамицин	400 мг всередину з інтервалом 8 год
ципрофлоксацин	400 мг внутрішньовенно з інтервалом 12 год
офлоксацин	400 мг внутрішньовенно з інтервалом 12 год
рифампіцин	500 мг внутрішньовенно з інтервалом 12 год
доксициклін	200 мг всередину з інтервалом 24 год

4. Шляхи введення антибіотиків

У лікуванні неважко пневмонії перевагу следуетотдавать антибіотиків для прийому всередину. Навпаки, при тяжеломтеченіе захворювання антибіотики вводять внутрішньовенно. Втім, В останньому випадку високоефективним може виявитися і ступенчатаяантібактеріальная терапія, яка передбачає перехід з парентеральногона непарентеральний (зазвичай перорольний) шлях введення в возможноболее короткі терміни з урахуванням клінічного стану паціента.Основная ідея ступеневої терапії полягає в зменшенні длітельностіпарентерального введення антибактеріального препарату, що мінімізіруетстоімость лікування і скорочує терміни перебування хворого в стаціонарепрі збереженні високої терапевтичної ефективності. Оптімальнимваріантом ступінчастою терапії є послідовне іспользованіемдвух лікарських форм (для парентерального введення і пріемавнутрь) одного і того ж антибіотика, що забезпечує преемственностьлеченія. Перехід з парентерального на пероральний спосіб прімененіяантібіотіка слід здійснювати при стабілізації перебігу іліулучшеніі клінічної картини захворювання:

• зменшення інтенсивності кашлю;
• зменшення обсягу експекторіруемой мокротиння;
• зменшення задишки;
• нормальна температура тіла при її двох послідовних ізмереніяхс інтервалом 8 годин.

На практиці можливість переходу на пероральний спосіб введеніяантібіотіка з`являється в середньому через 2-3 дні після початку лікування.

5. Тривалість антибактеріальної терапії

При неускладненій пневмонії антибактеріальна терапіяможет бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температуритела (протягом 3-4 днів). При такому підході тривалість леченіяобично становить 7-10 днів.

При наявності клінічних та / або епідеміологічних даних про микоплазменной / хламідійнойілі легионеллезной пневмонії тривалість антібактеріальнойтерапіі повинна бути більшою (ризик рецидиву інфекції) - 2-3 тижні 3 тижні, відповідно.

Тривалість введення антибактеріальних препаратів при осложненнихвнебольнічних пневмоніях визначають індивідуально.

Збереження окремих клінічних, лабораторних та / або рентгенологіческіхпрізнаков пневмонії не є абсолютним показанням до продолженіюантібактеріальной терапії або її модифікації. У більшості случаевіх дозвіл відбувається спонтанно або під впливом сімптоматіческойтерапіі.

Разом з тим при довготривалою клінічної, лабораторнойі рентгенологічної симптоматиці необхідно провести ряд дополнітельнихісследованій (повторні бактеріологічні дослідження мокротиння / бронхіальногосекрета, фибробронхоскопия, КТ органів грудної клітини, перфузіонноесканірованіе легких / окклюзионная ультразвукова флебографія та ін.), В тому числі і для виключення ряду серйозних сіндромосходнихзаболеваній / патологічних станів: локальна бронхіальнаяобструкція (карцинома), туберкульоз, тромбоемболія легеневої артерії, застійна серцева недостатність та ін.

6. Основні помилки антибактеріальної терапії

Широке використання в Російській Федерації аміноглікозидів / гентаміцин і ін.) При лікуванні пневмонії.

Антибіотики цієї групи реально не мають антіпневмококковойактівностью.

Широке використання ко-тримоксазол в терапії внебольнічнойпневмоніі.

Поширеність в Росії штамів S.pneumoniae, резістентнихк препарату- часті шкірні алергічні реакції, наявність болеебезопасних препаратів.

Часта зміна антибіотиків в процесі лікування, "яка пояснюється" опасностьюразвітія резистентності.

Показаннями для заміни антибіотиків є: а) клініческаянееффектівность, про яку можна судити через 48-72 години терапії-б) розвиток серйозних небажаних явищ, що вимагають отмениантібіотіка- в) висока потенційна токсичність антибіотика (наприклад, аміноглікозиди), що обмежує тривалість його застосування.

Продовження (і модифікація) антибактеріальної терапії при сохраненііотдельних рентгенологічних та / або лабораторних ознак захворювання (вогнищево-інфільтративні зміни в легенях, прискорення COЕ і т.д.) аж до їх повного зникнення.

Основним критерієм для припинення антибактеріальної терапііявляется регрес клінічних проявів пневмонії (насамперед стійка апірексія). Збереження ж окремих лабораторнихі / або рентгенологічних ознак хвороби не є абсолютнимпоказаніем до продовження антибактеріальної терапії (див. Вище).

Часте призначення антибіотиків з ністатином.

Відсутність доказів клінічної ефективності ністатінапрі кандидозі у хворих позалікарняної пневмонією без імунодефіциту, необгрунтовані економічні витрати.