Пневмонія затяжного перебігу

Відео: Затяжна пневмонія

Основні відомості

Визначення і сутність

Пневмонія є запалення легеневої тканини, яке найчастіше викликається мікроорганізмами. Хоча цей термін використовується для позначення поразок легких та іншої етіології (алергічна, еозинофільна, липоидная, променева), справжня глава присвячена пневмонії, спричиненої інфекцією.

До ери антибіотиків пневмонія була найбільш поширеною причиною смерті. У той час були відомі такі причини запальних захворювань легенів, як туберкульозна інфекція, деякі анаеробні і аеробні бактерії і вірус грипу.

Атипова пневмонія була описана в 1942 р, а викликає її інфекційний агент Mycoplasma pneumoniae був виділений в 1944 р Проблема пневмоній, що викликаються грамнегативними мікроорганізмами, перш за все госпітальних, виникла на початку 60-х років і продовжує зростати, незважаючи на широке використання антимікробних препаратів , кортикостероїдів, штучної вентиляції легенів, інгаляційної терапії та відділень інтенсивної терапії.

Починаючи з кінця 60-х років поява протипухлинної хіміотерапії і трансплантації органів призвело до виникнення пневмоній, що викликаються раніше вважалися непатогенних вірусами, грибами і паразитами, для діагностики яких зазвичай необхідне виконання біопсії легені. У 1976 р було виявлено, що Legionella pneumoniae викликає епідемічну пневмонію, а в подальшому призводить до госпітальної інфекції і все частіше є збудником при спорадичних пневмоніях.

У 1981 р якісно нові форми сапрофітних інфекцій, що викликаються Pneumocystis carinii, атиповими мікобактеріями, вірусами (цитомегаловірус, вірус простого герпесу), грибами (Cryptococcus, Aspergillus і Candida) і Toxoplasma gondii, були виявлені у гомосексуалістів, наркоманів і жителів Гаїті, можливою причиною яких були лимфопения і зміни співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів.

Ці інфекції разом з саркомою Капозі, доброякісної лимфаденопатией, лімфомою і аутоімунної тромбоцитопенічна пурпура у цієї групи населення називають синдромом набутого імунодефіциту (СНІД). Спектр, а отже, і диференціальна діагностика пневмоній за останні 20 років значно розширилися, і схоже, що цей процес буде продовжуватися.

Після встановлення діагнозу і початку антибактеріальної терапії пневмонії можливі наступні варіанти клінічного перебігу:
1) етіологія захворювання точно визначена в результаті бактеріологічного дослідження, біопсії або серологічного дослідження, причому під впливом специфічного лікування настає поліпшення стану хворого;
2) етіологія не визначена, але в результаті антибактеріальної терапії стан хворого поліпшується;
3) виявляється інша причина, наприклад інфаркт легкого, системний червоний вовчак або захворювання легенів, пов`язані з прийомом лікарських препаратів;
4) не дивлячись на лікування, пневмонія зберігається, поширюється або переходить в рецидивуючу форму, причину її визначити не вдається.

Оскільки в цій статті основна увага зосереджена на останній категорії пневмоній, погано піддаються лікуванню, з метою надання допомоги клініцистами в ній представлені як поширені, так і рідко зустрічаються легеневі інфекції, а також висвітлені деякі аспекти немікробних захворювань легенів.

Поширеність і причини

Пневмонія, що займає п`яте місце серед провідних причин смертності, в Сполучених Штатах спостерігається приблизно у 10% стаціонарних хворих. Встановлено, що 15% смертей в госпіталях обумовлено госпітальної інфекцією нижніх відділів дихального тракту і що у 2/3 з цих хворих пневмонія розвивається на тлі основного захворювання, при якому летальний результат можливий протягом 6 міс.

Виявлено, що у 51% дорослих емігрантів з Азії відзначається реакція на шкірну туберкулінову пробу, середнього ступеня вираженості (діаметр папули більше 10 мм), у 5% при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини - зміни, пов`язані з активним або неактивним туберкульозом, і у 1 %, не дивлячись на досягнення в організації профілактичних рентгенологічних досліджень, визначається активний туберкульоз (в 100 разів частіше, ніж у американців).

Висока частота випадків туберкульозу (нерідко резистентного до терапії) і паразитарних легеневих інфекцій виявляється також у емігрантів з країн Карибського басейну. Істотне підвищення захворюваності на інфекції, що викликаються сапрофіти, відзначається у хворих з пухлинами, СНІД, а також у осіб, які перенесли трансплантацію, однак частота виникнення інших форм пневмонії залишається відносно стабільною протягом останніх 10-15 років.

Клінічні прояви пневмонії різноманітні, однак зазвичай виявити їх неважко. Значні труднощі представляє визначення мікробної або немикробной етіології запалення легенів під час його появи або тоді, коли стає очевидним, що пневмонія погано піддається лікуванню.

Причини цього полягають у тому, що дані анамнезу, фізикального обстеження, первинного лабораторного обстеження, дослідження мазка мокротиння, пофарбованого по Граму, і рентгенографія органів грудної клітини не є достатньо специфічними і чутливими для того, щоб на їх підставі можна було судити про етіологію захворювання. Ураження легень можуть викликати більшість мікроорганізмів, патогенних для людини.

Отже, значного звуження числа діагностичних варіантів, пов`язаних з величезною кількістю причин інфекційної пневмонії, може сприяти їх розмежування на основі епідеміологічних і клінічних ознак захворювання. Перш за все можна виділити хворих з нормальним (табл. 133) і порушеним імунітетом (табл. 134).

Тип пневмонії	Хворі, які не мають попередніх пневмонія захворювань	Хворі з попередніми пневмонії захворюваннями
бактеріальна поширена	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae
менш поширена	Hemophylus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes	грамнегативні аероби Бацили, особливо при вживанні лікарських засобів В. cereus В. sphaericus В. subtilis
незвичайна	Klebsiella pneumonia Neisseria meningitidis Franciseila tularensis Yersinia Y. pestis Y. enterocolitica Salmonella S. typhosa S. choleraesius S. typhimurium і ін. Bacillus anthracis	Ті ж, що і у хворих, які не мали попередніх, пневмонії захворювань, крім Klebsiella pneumoniae
Небактеріальним пневмонія, стимулююча бактеріальну	Entamoeba histolytica Blastomyces dermatitidis	Відсутнє
атипова Поширена	Mycoplasma pneumoniae	Ті ж, що і у хворих, які не мали попередніх пневмонії захворювань
менш поширена	Legionella pneumophila і інші штами легнонелли віруси грипу аденовірус вітряної віспи Рубеола
незвичайна	рикетсії R. rickettsii R. prowazekii R. tsutsugamushi Coxiella burnetii Віруси Коксакі А і В ECHO Епштейна-Барр Гриби Histoplasma (гостра) Coccidioidеs (upеімущественно легенева) Blastomyces (гостра)	-
аспіраційна	Анаеробні бактерії, найчастіше: Bacteroides melaninogenicus Fusobaeterium nuclearum анаеробні стрептококи	грамнегативні аероби анаероби Staphylococcus aureus
хронічна	Mycobacterium tuberculosis гриби Coccidioides Blastomyces Cryptococcus Sporothrix schenckii бактерії Actinomyces Nocardia Brucella Pseudomonas pseudomallei паразити	Хронічні обструктивні захворювання, викликані Mycobacterium: М. kansasii М. intracellulare і ін. Histoplasma capsulatum (освіта хронічних порожнин)
Госпітальна	відсутні	грамнегативні аероби Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Staphylococcus epidermidis (особливо при використанні систем для внутрішньовенних інфузій) Legionella pneumophila і інші штами легионелли Listeria monocytogenes

бактеріальна пневмонія	грамнегативні аероби Streptococcus pneumoniae Nocardia asteroides Listeria monocytogenes
атипова пневмонія	Pneumocystis carinii штами легионелли Цігомeгaловірус Вірус вітряної віспи Herpes simplex Toxoplasma gondii Cryptococcus neoformans Stronervloides stercoralis
Грибкова пневмонія (з клінічними ознаками інфаркту легкого)	Aspergillus Mucor
хронічна пневмонія	Mycobacterium tuberculosis Атипові мікобактерії (численні штами) гриби Cryptococcus Coccidioides Histoplasma

Групу зі зміненим імунітетом складають особи з порушенням клітинного імунітету, наприклад хворі з лімфоретікулярной злоякісними пухлинами, які отримують кортикостероїдні і цитотоксичні препарати, і гомосексуалісти.

До цієї категорії можуть ставитися наркомани, хворі на гемофілію та жителі Гаїті. Хворих з нормальною імунною системою поділяють на тих, які були здорові до виникнення пневмонії, і тих, у яких пневмонія виникла на фоні якого-небудь захворювання.

У останніх можливі будь-які причини легеневих інфекцій. Однак інфекційні ураження глотки, викликані грамнегативними бактеріями, більш вірогідні у ослаблених осіб, хворих на алкоголізм, цукровий діабет, а також у осіб, довго перебувають в стаціонарі.

Подальший поділ хворих в залежності від характеру пневмонії (бактеріальна, атипова, аспіраційна, госпітальна, хронічна і рецидивуюча) також доцільно, оскільки ці групи зазвичай відрізняються за клінічним перебігом, викликаються різними патогенними мікроорганізмами, і спектр антимікробних препаратів для кожної з груп щодо обмежений.