Невідкладна допомога при бактеріальної пневмонії

Ризик пневмонії частіше в осіб з хронічними захворюваннями, такими як застійна серцева недостатність, цукровий діабет, рак, бронхоектази, серповидно-клітинна анемія і гипогаммаглобулинемия, а також у хворих з віддаленої селезінкою і у курців. По суті, будь-яка бактеріальна пневмонія є результатом аспірації орофарингеального вмісту. Тому до захворювання схильні також хворі на епілепсію, помутніння свідомості, пригнобленим кашльові рефлексом і підвищеної орофарингеальной секрецією. Різні призводять до цього захворювання фактори наведені в табл. 1.

Стерильність нижніх дихальних шляхів і альвеол обумовлюється активністю дуже надійної системи захисту, що включає кашльовий рефлекс, мукоциліарний кліренс, фагоцитоз і знищення бактерій in situ. Вії, розташовані в трахеобронхиальном дереві, відповідальні за видалення найбільш інфікованих частинок розміром понад 5,0 мкм. Більш дрібні частинки видаляються альвеолярними макрофагами і инактивируются місцевими факторами (сурфактант, комплемент, IgG, IgA), що обмежує бактеріальний зростання.

У зв`язку з різною чутливістю різних видів бактерій до зазначених факторів захисту більшість пневмоній є результатом инвазирования якого-небудь одного виду мікроорганізмів. Це вельми примітно в світлі різноманіття мікроорганізмів в орофарингеальним секрети.

Діагностично доцільні дослідження в ОНП включають визначення кількості лейкоцитів, рентгенографію грудної клітини, аналіз газів артеріальної крові, дослідження мокротиння, посів крові та аналіз плевральної рідини.

Визначення кількості лейкоцитів в периферичної крові, безсумнівно, документує наявність запального процесу внаслідок пневмонії. У здорових (в іншому) молодих пацієнтів зазвичай відзначається підвищений число лейкоцитів. Однак значне збільшення числа лейкоцитів не є строго діагностичним, а визначення їх нормального кількості зовсім не виключає пневмонії і не дозволяє припустити її вірусну етіологію. Крім того, у літніх або дуже ослаблених хворих нормальне або низьке число лейкоцитів може бути обумовлено генералізованим сепсисом. У подібних випадках єдиним вказівкою на бактеріальну інфекцію може бути зсув лейкоцитарної формули вліво.

Для уточнення природи легеневих аномалій доцільно отримання знімків в положенні хворого на боці, а також в апікально-лордотіческой проекції. Інфільтрат у хворих з вираженою лейкопенією або дегідратацією може спочатку не виявлятися. Діагноз пневмонії у таких хворих осно-вивается на виявленні досить підозрілих клінічних ознак на серійних знімках грудної клітини.

Рентгенологічно пневмоніт може симулювати інфарктом легкого, ателектазом, неоплазм, легеневим набряком, рубцюванням паренхіми і потовщенням плеври. Точній діагностиці в таких випадках можуть допомогти клінічне обстеження, анамнестичні дані і порівняння отриманих рентгенограм з колишніми знімками.

Вентиляційно-перфузійні аномалії є найбільш частим функціональним розладом при гострій пневмонії. Це результат порушення перфузії погано вентильованих ділянок легені. Визначення вмісту кисню в артеріальній крові у хворих з респіраторною недостатністю дозволяє документувати наявність гіпоксії, а також упевнитися в адекватної оксигенації у хворих, які отримують кислородотерапию. Аналіз газів артеріальної крові особливо необхідний у хворих з хронічним захворюванням легенів, так як гостра гіпоксія в подібних випадках накладається на вже існуючі вентиляційно-перфузійні розлади.

Результати дослідження мокротиння і її посіву залишаються найбільш важливими орієнтирами при призначенні адекватної антибіотикотерапії. Нерідко через дегідратації, загальної слабкості або слабкого кашлю хворі бувають не в змозі відокремити достатню кількість мокротиння для дослідження. У таких випадках іноді допомагає постуральний дренаж або розпорошення підігрітого фізіологічного розчину, які сприяють відділенню мокротиння.

Транстрахеального аспірація (хоча вона не є звичайною в ОНП) нерідко дозволяє отримати необхідну кількість мокротиння у таких пацієнтів. До ускладнень даної процедури відносяться підшкірна або медіастинальної емфізема, серцеві аритмії, перфорація стравоходу, кровотеча і інфекція. Тому вона повинна проводитися кваліфікованим фахівцем, детально знайомим з даним методом і його ускладненнями. Транстрахеального аспірація протипоказана хворим з перепорушенням, некоррігірованной гіпоксією або з коагулопатией.

Перш за все проводиться макроскопічне дослідження мокротиння. При цьому виявляється кровянистая або іржава мокротиння, характерна для пневмококової пневмонії (ознака, правда, неспецифічний, так як іржава мокротиння виявляється і при інших бактеріальних пневмоніях), густа мокрота типу смородинового желе (продукується як пневмококком III типу, так і K.pneumoniae), зелена мокрота (продукується P.aeruginosa, H.influenzae і S.pneumoniae) або з неприємним запахом мокрота, обумовлена анаеробної інфекцією. Потім мокрота забарвлюється за Грамом і розглядається при малому збільшенні з метою визначення її придатності для подальшого дослідження і посіву. Якщо при малому збільшенні мікроскопа в полі зору визначається понад 10 спущених епітеліальних клітин, то зразок мокротиння вважається забрудненим і не мають значної діагностичної цінності.

У придатному для дослідження зразку в поле зору при невеликому збільшенні має бути менше 10 клітин спущеного епітелію і більше 25 поліморфно-ядерних лейкоцитів. Крім того, при цьому визначається домінуюча бактеріальна флора, в той час як присутність різних морфологічних форм передбачає орофарингеальним забруднення. Подібне забруднення часто ускладнює інтерпретацію даних. У здорових людей мікрофлора кишечника рідко зустрічається в горлі. Однак недавно перенесена вірусна інфекція, хронічне обструктивне захворювання легенів, хронічний бронхіт, недавня госпіталізація хворого, а також інвалідизуючих захворювання сприяють колонізації орофарінкса грамнегативними бактеріями.

Культуральні дослідження крові часто бувають діагностично інформативними у пацієнтів з передбачуваною бактеріємією, иммуносупрессией або ознобами, а також у важко хворих. При наявності показань виробляються посіви з двох-трьох різних місць.

Для виключення емпієми доцільно дослідження плевральної рідини при Торакоцентез, хоча ця процедура, як правило, не проводиться у відділенні невідкладної допомоги. У хворих, які потребують біопсії плеври, проводиться лише діагностична пункція з витяганням 10-20 мл рідини-вона здійснюється лікарем відділення невідкладної допомоги. Хворі з розладами дихання можуть вимагати більш істотного дренажу плевральної порожнини.

Дж. С. Бенджамен

Поділитися в соц мережах: