Пневмонія затяжного перебігу. Фізикальне обстеження

фізикальне обстеження

Наявність або відсутність фізикальних симптомів допомагає в діагностиці пневмонії, але в більшості випадків не дозволяє визначити її етіологію.

Наприклад, при суцільному обстеженні 200 випадків пневмоній, підтвердженої рентгенологічно, хрипи в ураженій області відзначалися у 26%, а істотні фізикальні симптоми - тільки у 41% хворих.

Деякі фізикальні симптоми, здатні надати допомогу в діагностиці, перераховані в табл. 136.

фізикальний симптом	Значення і можлива етіологія
вітальні показники відносна брадикардія	Хвороба легіонерів, пситтакоз, черевний тиф
Шкірні покриви Сверблячі везикулярне висипання Червоно-коричневі плями, що з`являються на обличчі і поширюються на тулуб і кінцівки	Вітряна віспа кір
Еритематозна або плямисто-папульозний висип, що переходить в петехіальні, везикулярну або пурпурову висип	Атипова кір у хворих, які отримали інактивовану корову вакцину, а потім інфікованих в результаті введення корової вакцини з живими мікроорганізмами або контакту з диким вірусом
Рожеві плями, що з`являються на зап`ястях і щиколотках, що поширюються по всьому тілу Від плямисто-рожевої до червоно-блакитний еритеми Темно-червоні плями діаметром 2-4 мм на передній поверхні живота і грудей вузлувата еритема	плямиста лихоманка скелястих гір менінгокок Пситтакоз (плями Horder), черевний тиф (плями рожевого кольору) Мікоплазмоз, туберкульоз, кокцідіоідамікоз, гістоплазмоз, бластамікоз
Поліморфна еритема, включаючи синдром Стівенса-Джонсона	Мікоплазмоз, кокцідіоідомекоз
гангренозная ектіма	Pseudomonas
Папульозні, виразкові, бородавчасті ураження, підшкірний абсцес	Бластомікоз, криптококоз, іокардіоз, споротрихоз
Освіта струпа після укусу кліща	Туляремія, чума
Голова і шия Бульозне запалення барабанної перетинки хоріоідальние горбки Ворсисті білі ексудати в сітківці ока	Мікоплазмоз (при бактеріальної та вірусної інфекції характерний) туберкульоз дисемінований кандидоз
Виразки в носі, пансинусит, запалення периорбитальной підшкірної клітковини (у хворих зі зниженим імунітетом)	Аспергільоз (інвазивний), мукормікоз
Herpes labiales або інші види пухирчастого позбавляючи	Пневмококковая пневмонія (спостерігається в 10% випадків), пневмонія, зумовлена вірусом Herpes simplex у осіб з порушеним імунітетом
Виразки в порожнині рота і глотки плями Коплика Періодонтит, гінгівіт ексудативний фарингіт	Гістоплазмоз (дисемінований) кір Анаероби, актиномікоз в-Гемолітичний стрептокок (50% пневмоній), аденовірус, вірус Епштейна-Барр
Грудна клітина Набряклість і болючість міжреберних м`язів	Плевродінія (запалення м`язів грудкою клітини, викликане вірусом Коксакі В, нагадує пневмонію)
Свищі грудної стінки	Актиномікоз, рідко при нокардіозі, бластомікозі і туберкульозі
Ущільнення легеневої тканини	Бактеріальна пневмонія частіше, ніж неускладнена вірусна, мікоплазменна і хламідіальная
Черевна порожнина Гепатомегалия і (або) спленомегалія (для більшості пневмоній характерні)	Амебіаз, пситтакоз, бруцельоз, дисемінований гістоплазмоз, міліарний туберкульоз, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр
кінцівки тромбофлебіт Інфекція, внесена через систему для внутрішньовенних інфузій, венний катетер, артеріовенозних шунт	Пситтакоз, бруцельоз Staphylococcus aureus, S. epidermidis
статеві органи Набряклість передміхурової залози, придатків яєчка, сімейних бульбашок	Бластомікоз (15% випадків), туберкульоз
неврологічні симптоми Вогнищеві неврологічні симптоми	Нокардії, анаероби, стафілокок

діагностичні дослідження

Зазвичай в розпорядженні лікаря на момент огляду хворого або коли стає відомо, що пневмонія погано піддається лікуванню, є результати ряду досліджень (мікроскопія секрету дихальних шляхів з забарвленням по Граму, обробкою на кислотоустойчивость або гідрохлоридом калію, рентгенограма органів грудної клітки, загальний аналіз крові та сечі , біохімічний аналіз крові і іноді - аналіз плевральної рідини).

Результати бактеріологічного дослідження, шкірних проб, серологічних тестів і біопсії можна отримати лише через кілька днів або тижнів.

лабораторні методи

Дослідження секрету дихальних шляхів. У всіх випадках погано дозволяється пневмонії по можливості необхідно проводити дослідження секрету нижніх відділів дихальних шляхів. Специфічність і чутливість методу дослідження мокротиння з фарбуванням по Граму залишаються спірними.

У проведеному нещодавно дослідженні було виявлено, що наявність більш ніж 10 грам позитивних ланцетовідних диплококков в поле зору і при використанні масляної іммерсіі як підтверджують бактеріологічне дослідження і досліди з зараженням мишей, є специфічним для стрептококової пневмонії в 90% випадків, однак не дозволяє діагностувати 36% від загального числа випадків пневмококової пневмонії.

Подібні дослідження, проведені у випадках пневмонії, викликаної грамнегативними мікроорганізмами, показали, що дослідження мазків з забарвленням по Граму є чутливим і специфічним в 75% випадків, а при зростанні великої кількості мікроорганізмів - в 80-90% випадків.

В даний час вважається, що виявлення великої кількості типових ланцетовідних грампозитивних інкапсульованих диплококков, гроздевідних скупчень коків, грамнегативних кокових бацил і грамнегативних паличок є попередніми, але не остаточно встановленим ознакою пневмоній, викликаних відповідно Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Hemophilus influenzae і численними грамнегативними патогенними мікроорганізмами.

Зазвичай при пневмонії немикробной природи в мазках мокротиння, пофарбованих по Граму, виявляються мононуклеарние і сегментовані клітини, відсутність мікроорганізмів або змішана грамнегативна і грам флора. У рідкісних випадках при фарбуванні за Грамом виявляються Nocardia, Astinomyces, Aspergillus.

При обробці мазків кислотою можна виявити такі кислотостійкі мікроорганізми, як Mycobacterium, Nocardia, Legionella micdadei. При обробці мазка аурамін О і родаміном У флюоресценція Nocardia не спостерігається. Пряма імунофлюоресценція дозволяє виявити Legione la.

Результати бактеріологічного дослідження мокротиння, отриманої при відхаркуванні, слід розглядати як попереднє підтвердження наявності або відсутності інфекції, але при поганій реакції на терапію, яка може бути пов`язана з домішкою мікроорганізмів, колонізує глотку, ними слід нехтувати.

Колонії Streptococcus pneumoniae нли Hemophilus influenzae під час зимових місяців можуть спостерігатися у половини відносно здорових суб`єктів, а в результаті спорідненості грамнегативнихбактерій до слизової глотки частота їх колонізації зростає паралельно тяжкості основного захворювання, тому частота колонізації грамнегативними бактеріями в деяких відділеннях інтенсивної терапії досягає 75%.

Отримання вираженого зростання або чистої культури організмів свідчить про специфічну етіології, однак справжня цінність подібних результатів не встановлена. Слід пам`ятати, що лише у 50% хворих, у яких отримано позитивне зростання пневмококів або Hemophilus influenzae в культурі крові, відзначається позитивний ріст цих мікроорганізмів в мокроті.

Необхідно також провести дослідження в анаеробних умовах на Actinomyces, прицільне дослідження на Nogardia (враховуючи її схожість з Mycobacterium), посів на Legionella з використанням вугільно-дріжджового агару або агару Mueller - Hinton, дослідження культури на гриби, особливо Hystoplasma (зростання спостерігається через 8- 14 днів), а також дотримуватися запобіжних заходів при роботі з такими мікроорганізмами, як Сосcidioides, Brucella, Francisella tularensis і Yersinia pestis (становлять небезпеку для персоналу лабораторії).

Якщо при відхаркуванні одержати мокротиння не вдається або інтерпретація результатів дослідження утруднена через колонізації глотки, розглядають можливість виконання трансларінгеальной аспірації, фибробронхоскопии з використанням захисної щіточки або аспірації за допомогою введеної прямим черезшкірним методом голки секрету дихальних шляхів з метою дослідження мікрофлори.

Незважаючи на доведену діагностичну цінність трансларінгеальной аспірації, більшість хворих, які перебувають у свідомості, бояться цієї процедури. Вона може привести до ускладнень і дати хибно позитивні результати у 20% хворих, особливо при наявності бронхіту.

Не будучи рутинним методом, у окремих хворих, особливо при відсутності свідомості, вона може надати допомогу в діагностиці. Цінність фибробронхоскопии при діагностиці туберкульозу у випадках, коли шляхом відхаркування одержати мокротиння не представляється можливим, є доведеною.

Однак отримання проб для бактеріологічного дослідження за допомогою бронхоскоп не виключає можливість торкання порожнини рота і глотки, а цінність використання захисної щіточки є спірною. Якщо в даній установі достовірність методики з використанням захисної щіточки доведена, її можна застосувати при погано дозволяється пневмонії, коли виникає необхідність в дослідженні мокротиння.

Трансторакальна аспірація за допомогою голки при діагностиці гострої і хронічної пневмонії поки що систематично не використовується, однак якщо небезпека пневмотораксу та кровотечі мінімальна густо є кваліфікований асистент, оцінка матеріалу, отриманого при пункції голкою безпосереднього місця розташування інфільтрату в легкому, в ряді випадків дозволяє уникнути виконання відкритої біопсії легені.

Інші методи дослідження

На жаль, загальний аналіз крові і сечі, ниркові і печінкові функціональні проби дозволяють отримати цінну діагностичну інформацію в окремих випадках. В цілому кількість лейкоцитів, що перевищує 15х10 9 / л, в більшій мірі характерно для бактеріальної, ніж для вірусної або мікоплазменної, інфекції.

При ненормальних результатах аналізу сечі і функціональних легеневих проб, а також виявленні гипофосфатемии і особливо гипонатриемии в першу чергу необхідно розглядати можливість хвороби легіонерів. Холодові аглютиніни, які присутні 1 / 2-2 / 3 хворих з мікоплазменної пневмонією, можна виявити безпосередньо біля ліжка хворого, спостерігаючи агглютинацию еритроцитів на склі пробірки після приміщення її в лід і зникнення аглютинації при зігріванні пробірки в руці.

Для прикроватного тесту позитивними вважаються титри, що перевищують 1:64. Кількісний іммуноелектрофорез дозволяє швидко визначити пневмококової антиген в сироватці крові і сечі приблизно у 50%, а в мокроті - у 90% хворих з частковою пневмонією, викликаною Streptococcus pneumoniae. За допомогою цієї методики можна виявити також Hemophilus influenzae і Streptococcus.

Будучи доступним і достовірним методом, кількісний іммуноелектрофорез з метою визначення бактеріальних антигенів може надати допомогу в діагностиці бактеріальних пневмоній, особливо у хворих, які отримували антибіотики.

До іншим серологічним тестам, які в кінцевому рахунку можуть надати допомогу в діагностиці, відносяться дослідження на Legionella, Mycoplasma, вірус грипу, цитомегаловірус, вірус Епштейна - Барр, вірус пситтакоза, збудника Ку-лихоманки, Criptococcus, Coccidioides, Histoplasma, збудника туляремії і Brucella .