Перша допомога при хворобі легіонерів

Виникло припущення, що саме цим мікроорганізмом була викликана і спалах пневмонії у Вашингтоні в 196S р, і так звана понтийская лихоманка в штаті Мічиган в 1968 р Найбільш рання ідентифікація Legionella відноситься до 1947 р коли ця бактерія була виділена з крові морської свинки , якої в свою чергу була введена кров від хворого з респіраторним захворюванням.

Передача захворювання і інкубаційний період

Legionella pneumophilia за своєю природою всюдисуща. Вона виявляється як в природних, так і в штучних водних системах, а також виділяється з сухого ґрунту і бруду. За даними одного дослідження, Legionella була виділена в 32% приватних господарств в передмістях Чикаго. Центр по контролю захворюваності в Атланті щорічно реєструє більше 700 випадків легіонельозу, однак це, ймовірно, лише невелика частина загальної кількості захворілих. За наявними даними, Legionella відповідальна за виникнення бактеріальної пневмонії в 4-22,5% випадків. Епідеміологічні спалаху хвороби легіонерів спостерігаються значно частіше, ніж її спорадичні випадки. Найбільш часто вони виникають влітку і восени. Дійсна частота і поширеність інфекції залишаються невідомими.

Інкубаційний період зазвичай триває від 2 до 10 днів, хоча при вищезгаданої спалах лихоманки в штаті Мічиган він був значно коротший (в межах двох діб). Передбачуваний механізм інфікування - перенесення L. pneumophila при інгаляції забруднених аерозолів, але точний спосіб передачі інфекції поки що дискутується. Прямий передачі інфекції від людини до людини, очевидно, не відбувається. Чаші хворіють чоловіки середнього віку-співвідношення статей - 2,6: 1. Віковий діапазон хворіють досить широкий - від 5 міс до 90 років.

До факторів ризику відносяться куріння, цукровий діабет, хірургічне втручання або травма, хронічне захворювання легенів, зловживання алкоголем, перебування протягом ночі в дорозі в інкубаційний період, проживання або робота поблизу новобудов або котлованів. Найбільшому ризику захворювання піддаються іммунонекомпетентние індивідууми, наприклад, особи з пересадженою ниркою, а також особи з попередніми серцево-легеневі або нирковими захворюваннями і злоякісними новоутвореннями.

Хвороба легіонерів може швидко прогресувати від помірно виражених неспецифічних симптомів до важкого респіраторного захворювання з класичними ознаками бактеріальної пневмонії. Позалегеневі прояви при цьому захворюванні спостерігаються часто. Після невеликого початкового підвищення температура тіла з кожним днем швидко зростає, досягаючи 39,5-40,0 ° С.

У хворого відзначаються втрата апетиту, загальна слабке домагання, кашель (95%), озноб (77%) і водянистий (47%). Загальна слабкість нерідко буває єдиною ін неушкодженої скаргою. Можуть мати місце головний біль (75%), профузний піт, нудота (40%), блювота, біль у м`язах (75%) і біль у суглобах. Приблизно у 30% хворих спостерігаються задишка, загрудінні плевритичний болю і кровохаркання. Кашель зазвичай непродуктивний, але він мало турбує хворого. Час від часу може відділятися невелика кількість рідкої або кров`яною мокротиння. У перші дні після значного підвищення температури тіла у 1/3 хворих можуть спостерігатися дезорієнтація і сплутаність свідомості. Кома виникає у 15-20% хворих.

При огляді хворого виявляються ознаки гострого захворювання і інтоксікаціі- відзначаються прискорене дихання і вологі від поту шкірні покриви. При аускультації легких визначаються слабкі струс хрипи в багатьох ділянках. У міру прогресування інфекції виявляються класичні для пневмонії ущільнення легкого і ознаки сепсису.

Кількість лейкоцитів в периферичної крові коливається від 10 000 до 20 000 в 1 мм³-- відзначається зсув формули вліво. Часто спостерігаються збільшення ШОЕ і помірне підвищення активності печінкових ферментів (SCOT, ЛДГ, лужна фосфатаза, білірубін). Майже у 10% хворих відзначається мікрогематурія. Однак її значення залишається неясним. При фарбуванні мазків мокротиння за Грамом виявляється невелика кількість поліморфно-ядерних лейкоцитів і відсутність домінуючої бактеріальної флори. Досить часто виявляється гіпонатріємія (менше 130 мЕкв / л) або гіпофосфатемія. Про аномальних змінах в спинномозковій рідині не повідомлялося.

Рентгенологічні зміни в легенях дуже різноманітні. На початку захворювання на знімку може визначатися лише невеликий альвеолярний інфільтрат. Однак він швидко прогресує до множинних вогнищ несегментарних легеневих інфільтратів. Спочатку ці інфільтрати розташовуються в од-ном легкому (70%), однак у 2/3 хворих вони стають двосторонніми. З перебігом захворювання (приблизно на 10-й день) часто спостерігається ущільнення легеневої тканини. У 9-16% хворих мають місце плевральні випоти.

Діагноз хвороби легіонерів передбачається на підставі клінічної картини захворювання. Поєднання лихоманки, респіраторних симптомів, вираженого токсикозу і позалегеневих симптомів при наявності інфільтратів на рентгенограмі передбачає даний діагноз. Переважання в мазку мокротиння, пофарбованої по Граму, якого-небудь одного патогена має викликати підозру на іншу інфекцію. У хворих, які не відповідають на застосування таких антибіотиків, як пеніцилін або ампіцилін, вище ймовірність присутності Legionella.

Диференціальна діагностика повинна включати микоплазменную пневмонію, пневмококової пневмонію, пситтакоз, Q-лихоманку, грип, вірусну пневмонію і туляремію. Пряме иммунофлюоресцентное фарбування антитіл в тканинах, мокротинні або плевральної рідини допомагає підтвердити діагноз. Для повної впевненості в результатах дослідження іноді доводиться неодноразово направляти в лабораторію відповідні зразки. Для серологічного підтвердження діагнозу необхідно мати підвищення титрів антитіл за період від гострої фази захворювання до фази реконвалесценції принаймні до рівня 1: 128. Титри, що перевищують 1: 256 в фазу реконвалесценції, свідчать про недавнє інфікуванні L.pneumophilia. Визначення титрів антитіл з метою підтвердження діагнозу зазвичай займає 3-6 тижні.

З самого початку захворювання необхідна активна терапія антибіотиками. Препаратом вибору є еритроміцин, який призначається парентерально в дозі 750-1000 мг кожні 6 год. У хворих, у яких подібна терапія виявляється неефективною, зазвичай виявляється неадекватна концентрація еритроміцину в крові, що говорить про необхідність його внутрішньовенного введення, принаймні спочатку. Пероральна терапія еритроміцином повинна бути продовжена протягом 3 тижнів, оскільки коротші курси лікування призводять до рецидивів захворювання. Відстрочка початку лікування негативно впливає на прогноз- отже, в тих випадках, коли остаточний діагноз невідомий і підозрюється хвороба легіонерів, лікування еритроміцином має розпочинатися якомога раніше. Тетрациклін не настільки ефективний, як еритроміцин. Альтернативним лікарським препаратом може бути ріфампін.

За ступенем тяжкості і тривалості хвороба легіонерів варіює від помірного пневмоніту до вираженої респіраторної недостатності. Симптоматика захворювання часто зберігається протягом декількох тижнів після встановлення діагнозу. Різкі підйоми температури можуть тривати навіть після початку специфічної терапії.

Дихальна недостатність часто має місце-11-46% госпіталізованих хворих потрібно вентиляторна підтримка. У 10% хворих виникає шок, що, як правило, вказує на дуже несприятливий прогноз. Пневмонія може вирішитися і спонтанно, проте смертність нелікованих хворих досить велика. Смертність при хворобі легіонерів досягає 40% у осіб, які не отримують адекватного лікування, і знижується до 5% при використанні еритроміцину і активної допоміжної вентиляції.

Позалегеневі прояви хвороби легіонерів зникають набагато швидше, ніж лихоманка або пневмонія. Рентгенологічна нормалізація відбувається значно повільніше в порівнянні з клінічним поліпшенням стану хворого-інфільтрати в легенях залишаються на рентгенограмах майже протягом 6-12 міс після клінічного одужання.

L.pneumophila може викликати позалегеневі прояви інфекції без ознак одночасної пневмонії. Так, влітку 1968 р робочі в місті Понтіак (штат Мічиган) перенесли спалах лихоманки, викликану, як було доведено, легіонелли. Захворювання було гострим, короткочасним, з ознобами, лихоманкою, головним болем і міалгія. При цьому не було зареєстровано випадків пневмонії або смерті. Інкубаційний період захворювання був коротким (24-48 год). Відзначено дуже висока заразність захворювання: у 95% відвідувачів та обслуговуючого персоналу були певні симптоми інфекції. Частота описаної лихоманки невідома, але захворювання дуже нагадує вірусну респіраторну інфекцію, збудником якої цілком міг би бути вірус грипу, а не бактерія Legionella.

Крім того, L.pneumophila була зареєстрована як причина міокардиту у дітей без ознак пневмонії. Повідомлялося про аналогічні випадки перикардиту і ендокардиту у дорослих.

М. Цвангер

Поділитися в соц мережах: