Невідкладна допомога при пневмонії у дітей: специфічні причини захворювання

Пневмонія, викликана стрептококами групи В, спостерігається головним чином у новонароджених, інфіковані при пологах. У деяких немовлят, заражених в порожнині матки, захворювання виявляється вже під час пологів або проявляється в перші тижні життя. Частота септицемії, викликаної стрептококами групи В, в останні роки варіює від 0,5 до 4 на 1000 жіворожденних- частота пневмонії трохи нижче.

Діти грудного віку з бактеріальною пневмонією, викликаною стрептококом або іншими бактеріями, часто мають бактериемию, тому патологія у них може виявлятися не тільки ознаками ураження дихальних шляхів. У таких дітей можуть відзначатися епізоди апное, зменшення рухової активності, труднощі з годуванням або гіпотермія- іноді має місце тахіпное, стридор, тахікардія, брадикардія або ціаноз.

Рентгенологічне дослідження легенів виявляє їх дифузне ураження, симулює хворобу гіалінових мембран. Всі стрептококи групи В чутливі до пеніциліну G, рекомендованому при лікуванні підтверджених (посів) інфекцій. Деякі штами стрептокока вдається ліквідувати тільки при застосуванні високих концентрацій пеніциліну G. У лабораторних умовах додавання аміноглікозидів до пеніциліну забезпечує синергічний ефект щодо таких "толерантних" штамів. Оскільки бактеріальна пневмонія в перші місяці життя дитини може бути викликана і іншими бактеріями, такими як кишкова паличка або лістерія, для початкової терапії у новонароджених (до отримання результатів посіву) використовується комбінація ампіциліну і гентаміцину.

У рідкісних випадках, коли інфікування стафілококом найбільш ймовірно (емпієма, пневмоторакс, пневматоцеле), замість ампіциліну може бути застосований пеніцілліназорезістентний пеніцилін.

Пневмонія, що викликається трахомной хламидией, спостерігається найчастіше у дітей в віці 4-11 тижнів внаслідок їх інфікування при пологах. Майже у 50% інфікованих дітей є анамнез кон`юнктивіту в перші кілька тижнів життя. Температура тіла у таких дітей залишається нормальною, але часто виникає наростаючий кашель з подальшим тахіпное, що посилюється протягом декількох днів. Більш ніж у частини дітей відзначається продромальний період приблизно за 1 тиждень до проявів захворювання.

На відміну від дітей з бактеріальною пневмонією, немовлята з хламідійним пневмонітом рідко мають симптоми системного захворювання-температура тіла у них може залишатися нормальною. Прояви захворювання у них пов`язані зі ступенем залучення дихальних шляхів і розвитком гіпоксії. Діти представляються досить рухливими, з нормальною поведінковою реакцією, хоча і відзначається істотне збільшення частоти дихання (при огляді - до 100 подихів в хвилину). При аускультації дифузно визначаються слабкі крепитирующие хрипи в кінці вдиху. Нежить, як правило, відсутня, як і ознаки катарального стану верхніх дихальних шляхів, які спостерігаються при вірусної пневмонії.

У дітей з хламідійною пневмонією відзначаються помірна еозинофілія і підвищені рівні імуноглобулінів в порівнянні з віковою нормою. Діагноз підтверджується шляхом вирощування хламідії на клітинній культурі або методом прямого фарбування мазків, отриманих в носоглотці. Лікування еритроміцином зазвичай призводить до клінічного поліпшення. Інші причини афебрільних пневмонії у грудних дітей включають інфікування цитомегаловірусом, пневмоцист і респіраторними вірусами.

Респіраторно-синцитіальних вірус (РСВ) унікальний щодо провокування щорічних і досить значних спалахів серйозного захворювання. Захворювання спостерігається як окремі і раптові епідемічні спалахи. У регіонах з сезонними коливаннями температури захворювання виникає з 9-13-місячними інтервалами, зазвичай взимку. До 50% немовлят інфікуються в перший рік життя-приблизно одна дитина з 100 інфікованих госпіталізується. Найчастіше захворювання спостерігається у дітей у віці від 1 до 6 міс. РСВ є найважливішим агентом при бронхіоліті: він повинен більш ніж в 50% випадків захворювання. Він є також основним патогеном при вірусної пневмонії у дітей.

Немовлята часто набувають РСВ-інфекцію при контакті з носіями більш старшого віку, які можуть мати звичайні симптоми застуди. Після інкубаційного періоду в 4-6 днів у дитини з`являється нежить. У немовлят перших місяців життя, які мають облигатное носове дихання, обструкція носових шляхів іноді призводить до порушення годування, дихальної недостатності або до відвертого апное. У наступні 2-3 дні вірус поширюється, захоплюючи нижні дихальні шляхи. З`являється кашель з подальшим виникненням чутних бронхіальних хрипів, дихальної недостатності або тахіпное. Спостерігається незначне підвищення температури тіла, особливо при пневмонії.

Бронхиолит зазвичай в тій чи іншій мірі супроводжує пневмонію, хоча він може спостерігатися і ізольовано. При огляді хворих дітей виявляється дихальна недостатність різного ступеня, тахіпное або участь в диханні допоміжної мускулатури. Дитина зазвичай залишається досить активним, якщо тільки не виникає втоми від підвищеної роботи дихання.

Крім того, відзначають збільшення фази видиху і гіперекспансія грудної клітини. Легко пальпується печінку, зміщена вниз уплощенной діафрагмою. При аускультації визначаються елементи галасливого трахеобронхіального дихання, експіраторний стридор різного ступеня і хрипи на вдиху. При рентгенографії спостерігається гіперекспансія при уплощенной діафрагми і наявності плямистих інфільтратів в легенях з обох сторін.

Захворюваність, обумовлена РСВ-інфекцією, пов`язана з наявністю попередніх захворювань і найбільш висока в ранній період дитинства. Немовлята з попередньої патологією серця, особливо при легеневій гіпертензії, мають найбільший ризик фатального перебігу захворювання. Крім того, ймовірність тяжкого перебігу захворювання висока у немовлят з бронхопульмональной дисплазією або імунодефіцитом.

Апное є частим ускладненням (до 20% випадків) РСВ у госпіталізованих немовлят з цією інфекцією. Ризик розвитку апное особливо високий у перші 2 міс життя і у недоношених. РСВ-інфекцією пов`язують і виникнення середнього отиту.

При епідемічних спалахах РСВ-інфекція легко розпізнається по її основними ознаками і симптомами. У ранньому дитячому віці бронхіоліт і вірусна пневмонія можуть бути викликані також вірусами парагрипу. У таких дітей з мінімальною поразкою верхніх дихальних шляхів, трахеї і бронхів часто підозрюється бактеріальна пневмонія. Може бути запідозрено вроджене захворювання серця, яке слід виключити.

Лікування у важких випадках включає підтримку нормальної гідратації, моніторинг параметрів дихання і застосування кисню або (при необхідності) штучної вентиляції. Госпіталізованим дітям може призначатися рибавірин (противірусну з`єднання, ефективне при РСВ) у вигляді найдрібнішого аерозолю. Рибавірин дозволяє скоротити терміни госпіталізації або зменшити тяжкість захворювання у деяких дітей. Показання до використання цього дорогого препарату останнім часом розширюються.

У деяких дітей з бронхіолітом сприятливий ефект спостерігається при інгаляції симпатоміметиків або парентеральномувведенні теофіліну. Схеми ефективного парентерального застосування імуноглобулінів знаходяться в стадії вивчення.

Другий за частотою (після пневмокока) бактеріальної причиною пневмонії у дітей є ДПІ. Ця інфекція спостерігається в ранньому дитячому віці: приблизно половина випадків захворювання припадає на перший рік життя і одна чверть - на другий. Після слабо виражених продромальних симптомів з боку верхніх дихальних шляхів захворювання заявляє про себе раптово високою температурою, інтоксикацією, кашлем і прострацією.

Майже у 50% хворих одночасно відзначається запалення середнього вуха. При аускультації визначається ослаблення дихальних шумів над ураженим ділянкою легені. У 75% випадків виявляється ущільнення легкого- у 25% хворих процес має двосторонній характер. Часто спостерігається супутній плеврит. Кількість лейкоцитів в периферичної крові значно варіює. Лейкоцитоз (більше 18 000 / мм ) відзначається у 50% дітей. У деяких дітей кількість лейкоцитів може бути зниженим, особливо у немовлят з септицемією.

Специфічний діагноз пневмонії, зумовленої Haemophilus, найчастіше ставиться при виділенні чистої культури даного патогена (посів крові). Можуть виявлятися й інші осередки інфекції, включаючи менінгіт, епіглоттід, септичний артрит або ураження м`яких тканин. ДПІ-інфекція може бути запідозрений при визначенні ДПІ-антигену в сечі або глоткових культурах, що дають рясний ріст гемофільної палички типу В.

У дітей з бактеріємією спочатку проводиться парентеральне лікування в умовах стаціонару. Майже 20% ДПІ типу В резистентні до ампіциліну. Тому до отримання результатів тестування чутливості мікрофлори до антибіотиків діти з бактеріеміческого захворюванням повинні лікуватися антибіотиками, ефективними як проти ампіціллінчувствітельних, так і проти ампіциллінрезістентниє штамів ДПІ. До таких антибіотиків відносяться цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон і хлорамфенікол.

Моксалактам також використовується при підтвердженої ДПІ-інфекції. Призначаються чималі дози, що забезпечують бактерицидну концентрацію препарату в спинномозковій рідині. Для членів сім`ї, що контактують з хворою дитиною, передбачається профілактика рифампіном (з огляду на інвазивності ДПІ-інфекції).

Найбільш частою причиною бактеріальної пневмонії в дитячому віці (за винятком першого місяця життя) є пневмокок. Для захворювання характерний раптовий початок з високою температурою і кашлем, потім приєднується тахіпное. Майже в 10% випадків відзначаються плевритичний загрудинний біль і плевральнийвипіт. Поразка, як правило, буває одностороннім- спостерігається Лобарная або сегментарно ущільнення легкого. Пневмококковая пневмонія іноді діагностується при обстеженні дитини з асимптоматичною лихоманкою. Лейкоцитоз периферичної крові при захворюванні дуже високий.

Препаратом вибору при доведеній пневмококової пневмонії є пеніцилін. При цьому слід очікувати швидкого і раптового зниження температури. Триваюча лихоманка повинна навести на думку про приєднання плевриту або про необхідність перегляду діагнозу.

Мікоплазма як причина пневмонії у дітей шкільного віку та підлітків стоїть на другому місці після пневмокока. У дітей до 2-річного віку микоплазменная пневмонія спостерігається нечасто.

На відміну від пневмококової пневмонії захворювання починається непомітно. Протягом декількох днів до звернення до лікаря багато хворих мають продромальний симптоми - підвищення температури, кашель, загальне нездужання, головний біль та інші неспецифічні симптоми. Катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів відзначаються нечасто. Захворювання нерідко виявляється і в інших членів сім`ї, що допомагає в диференціації мікоплазменної та пневмококової інфекції. Характерно також ураження багатьох органів і систем. У 9-17% хворих спостерігаються висипання на шкірі. Крім того, при мікоплазменної інфекції відзначаються артрит, гематологічні аномалії, шлунково-кишкова симптоматика і неврологічні розлади.

При аускультації визначаються хрипи на вдиху. Часто відзначається експіраторний стридор. Залучення легких носить різноманітний характер, включаючи Лобарная або сегментарно ущільнення, дифузне інтерстиціальне ураження або вогнища бронхопневмонії. Плевральні випоти спостерігаються рідко. Кількість лейкоцитів в периферичної крові зазвичай буває нормальним або дещо підвищеним. Характерно істотне збільшення ШОЕ. Нормальне число лейкоцитів при підвищеній ШОЕ відрізняє микоплазменную інфекцію від іншої бактеріальної пневмонії (при якій спостерігається лейкоцитоз) і від вірусної пневмонії (при якій ШОЕ зазвичай залишається в межах норми). Сироваткові холодові аглютиніни знаходять майже у 90% підлітків з пневмонією, але у дітей (шкільного віку) вони виявляються нечасто.

Микоплазменную інфекцію можна лікувати еритроміцином або тетрацикліном. Тетрацикліни не рекомендуються дітям шкільного віку (як і дошкільнятам) з огляду на їх шкідливого впливу на зуби.

Д. Д. Гаррісон

Поділитися в соц мережах: