Антибактеріальна терапія пневмонії у дітей

посібник для лікарів ^{Статьявзята з журналу "Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія", №1, Том 2, 2000 г. з письмового дозволу агентства}

ЕтіологіяВибор стартового препарату залежить від чувствітельностінаіболее ймовірного збудника, віку дитини, ситуації, предшествующейзаболеванію, а також клінічної картини. Пневмонії у новонароджених. У новорожденнихпреобладает внутрішньоутробний (анте- і інтранатальному) і нозокоміальне (в тому числі пов`язане з ШВЛ) інфікування. Позалікарняних пневмоніінаблюдаются у доношених, в основному після 3-6 тижнів життя, у недоношених після 1,5-3 тижні (див. Наступний розділ).
Внутрішньоутробні пневмонії частіше викликаються стрептококкамігруппи B (Streptococcus agalactiae) І грамнегативними бактеріями - Escherichiacoli, Klebsiella pneumoniae,рідше - Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes. Можливі асоціації з цитомегаловірусом, вірусом простогогерпеса і грибами роду Candida.
Етіологічне значення таких внутрішньоклітинних мікроорганізмів, як Mycoplasma hominis і Ureaplasma urealyticum, твердо є бездоказовим і є предметом ісследованій.У недоношених дітей в рідкісних випадках пневмонія може бути викликанаPneumocystis carinii.
Позалікарняних пневмонії у дітей у віці від 1 до 6 месжізні. У цьому возрастепневмоніі можна розділити на дві групи в залежності від клініческіхпроявленій. Це типові - фокальні (вогнищеві, зливні), развівающіесяна тлі високої лихоманки, і атипові - з переважно діффузниміізмененіямі в легких, що протікають при невисокій або нормальнойтемпературе тіла.
Найбільш частими збудниками є віруси (респіраторно-синцитіальних, парагрипу та ін.), E.colli і інша грамнегативна кішечнаямікрофлора, стафілококи. Ще рідше позалікарняних пневмонії викликаютьсяMoraxella catarrhalis, а Haemophilus influenzae в цьому віці виділяють рідко (близько 10%).
Основним збудником атипових пневмоній єChlamydia trachomatis.інфікування C.trachomatisвідбувається під час пологів. Перший прояв хламідійної інфекції - кон`юнктівітв перший місяць життя дитини, а симптоматика пневмонії проявляетсяпосле 6-8 тижнів життя.
У першому півріччі життя пневмонія може битьпервим проявом муковісцидозу та первинних імунодефіцитів, що виправдовує проведення відповідного обстеження. Значітельнийпроцент пневмоній пов`язаний зі звичною аспірацією їжі (шлунково-піщеводнийрефлюкс, дисфагія). У їх етіології основну роль грають грамотріцательниебактеріі кишкової групи і неспорообразующие анаероби.
Позалікарняних пневмонії у дітей в возрастеот 6 міс до 6 років. Як і у дітей в перші 6 міс життя, основнимівозбудітелямі позалікарняних пневмоній є віруси: респіраторно-синцитіальних, парагрипу (тип 3 і 1), грипу А і В та рідше аденовіруси.
З бактеріальних збудників у дітей старше6 міс переважає Streptococcus pneumoniae, викликаючи близько половини всіх позалікарняних пневмоній.Реже зустрічаються пневмонії, викликані H.influenzae типу b (до 10%). Ці два збудника відповідальні за большінствослучаев легеневої деструкції і плевриту. Стафілокок не має большогозначенія в етіології пневмонії.
Пневмонії, викликані Mycoplasma pneumoniae,спостерігаються в цій віковій групі менш ніж в 10% випадків, ще рідше - пневмонії, викликані Chlamydophila pneumoniae. Респіраторна вірусна інфекція передує бактеріальнойпневмоніі приблизно в половині випадків.
Позалікарняних пневмонії у дітей в возрастеот 7 до 15 років. У дітей цього віку основним бактеріальнимвозбудітелем типових пневмоній є S.pneumoniae (35-40%). Вкрай рідко пневмонію викликає b-гемолітичнийстрептокок группиА (Streptococcus pyogenes) і H.influenzae тіпаb.
У шкільному віці збільшується частота атіпічнихпневмоній (до 20% і більше), викликаних M.pneumoniae і C.pneumoniae (7% і більше).
нозокоміальних пневмонії відрізняються отвнебольнічних пневмоній наступними особливостями.
1. Спектром збудників. В етіології госпітальнихпневмоній грає роль як лікарняна мікрофлора, зазвичай резістентнаяк антибіотиків, так і аутомікрофлори пацієнта. Серед возбудітелейчаще інших зустрічаються E.coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa,рідше - S.aureus. Нередкоінфіцірованіе грамнегативними бактеріями відбувається при виполненіілечебних і діагностичних маніпуляцій (відсмоктування мокротиння, катетеризація, бронхоскопія, торакоцентез). Характер мікрофлори залежить від профілястаціонара і протиепідемічного режиму.
При інфікуванні аутомікрофлори характер возбудітеляі його чутливість в значній мірі визначаються терапією, яка проводилася напередодні.
2. Множинної резистентності возбудітелейк антибіотиків.
3. Вагою і частотою ускладнень.
4. Високої летальністю.
Вентиляційні пневмонії (ВП)
Ранні ВП - це пневмонії, що розвинулася в у паціентав перші 4 діб перебування на ШВЛ. Вони зазвичай обумовлені аутомікрофлорой- S.pneumoniae, H.influenzae.Пізні ВП відзначаються з 5-х діб ШВЛ, коли відбувається сменаетіх збудників на синьогнійну паличку, клебсиеллу, ацинетобактер, ентеробактерій та інші грамнегативні бактерії і значітельнореже зустрічаються золотистий стафілокок, гриби.
Пневмонії у дітей з імунодефіцитними станами, в тому числі понад 14 днів отримували глюкокортикоїдних препаратів дозі 2 мг / (кг. На добу) або 20 мг / добу, викликаються як звичайної, так і опортуністичної мікрофлорою.
У дітей з первинними клітинними іммунодефіцітаміпневмоніі частіше обумовлені пневмоцистами і кандидами, при гуморальнихіммунодефіцітах - пневмококами, стафілококами, ентеробактеріями.
У хворих на СНІД дітей, а також находящіхсяна тривалої глюкокортикостероїдної терапії пневмонії викликаютьсяP.carinii, цитомегаловірусом, атиповими мікобактеріями (Mycobacterium avium і ін.) і грибами. При гострому лейкозі і лімфомах на фоненейтропеніі пневмонію викликають як бактерії, так і віруси (респіраторно-сінцітіальнийвірус, ентеро-і аденовіруси) і гриби. при "терапії супроводу"протигрибковими препаратами, ко-тримоксазол і ацикловіром, кандиди, пневмоцистами і герпес-віруси відповідно грають меньшуюроль.
При трансплантації солідних органів (нирки, серце) пневмонії часто визиваютсяцітомегаловірусом, після трансплантації кісткового мозку на фоненейтропеніі - стафілококами і синьогнійної палички, на тлі іммуносупрессіі- цитомегаловірусом, адено- і герпес-вірусами, часто в сочетанііс P.carinii і грибами, в більш пізній стадії - пневмококком і H.influenzae.

Чутливість збудників до антибіотиків
S.pneumoniae. У Росії більшість штамів пневмокока чувствітельник пеніциліну, що дозволяє використовувати при лікуванні внебольнічнихпневмоній пеніциліни і макроліди. До ко-тримоксазолу більше 1 / 3штаммов пневмокока стійкі.
Пневмококки повністю стійкі до гентаміцінуі інших аміноглікозидів, тому терапія позалікарняних пневмонійантібіотікамі даної групи є неприпустимою. S.pyogenes (b-гемолітичнийстрептокок группиА), S.agalactiae (Стрептокок групи В) завжди чутливі до пеніцилінів і цефалоспорінам.Інгібіторозащіщенние b-лактами не мають переваг, так як стрептококи невирабативают b-лактамази.
H.influenzae. більшість штамів H.influenzae чутливі до амінопеніцилінів (амоксициліну, ампіциліну), азитроміцину, цефалоспоринів II-IV поколінь. Резистентність гемофільнойпалочкі доамінопеніцилін може розвинутися внаслідок продукціїb-лактамаз, але при цьому зберігається висока чувствітельностьк інгібіторозахищених пеніцилінів (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам) і цефалоспоринів II-IV поколінь.
M.catarrhalis. більшість штамів M.catarrhalis продукують b-лактамази. Вони стійкі до ампіциліну та амоксициліну, але чутливі до інгібіторозахищених доамінопеніцилін, цефалоспоринами макролідів.
S.aureus. Зберігається чутливість позалікарняних штамів стафілококковк оксациллину, інгібіторозахищених пеніцилінів, лінкосамідам (кландаміціну і линкомицину), цефазоліну, макролідів і аміноглікозідам.Во багатьох стаціонарах широко поширені метілціллінорезістентниеS.aureus (MRSA).
Таблиця 1. Вибір антібіотіковпрі терапії пневмоній у новонароджених дітей

Відео: Найкращий світовий досвід у створенні клінічних рекомендацій

Відео: д.м.н. Тиренко В. В

Відео: Петунін Н.А. "Інсулінотерапія в комбінації з інгібіторами ДПП"

Неспорообразующіеанаероби. Переважнабільшість анаеробів чутливі до інгібіторозахищених пеніцилінів, метронідазолу, карбапенемам, хлорамфеніколу.
Збудники атипових пневмоній. хламідії (C.trachomatis, C.pneumoniae) І мікоплазми завжди чутливі до макролідів і тетраціклінам.Достоверних даних про придбаної резистентності мікроорганізмовк цих антибіотиків немає.
Чутливість збудників нозокоміальних пневмоній зависитот епідеміологічної обстановки в стаціонарі і характеру антібактеріальнойтерапіі.
Антибактеріальна терапія пневмоній
Пневмонії у новонароджених. Лікування пневмонііу новонародженої дитини практично завжди проводиться в стаціонаре.Антібіотікі вводяться парентерально (табл. 1).
При внутрішньоутробних пневмоніях препаратами вибораявляются ампіцилін, ампіцилін / сульбактам в поєднанні з аміноглікозідамі.Прі лістеріозі препаратом вибору є ампіцилін в сочетанііс гентамицином. Слід підкреслити, що лістерії стійкі кцефалоспорінам. Тому припустимо комбінувати цефалоспорінис ампіциліном.
У лікуванні нозокоміальних пневмоній, особеннопоздніх ВП, краща комбінація інгібіторозахищених пеніцилінових цефалоспоринів III покоління з аміноглікозидами. При подозренііна пневмоцистну інфекцію застосовують ко-тримоксазол, при грібковойетіологіі - флуконазол.
Позалікарняних пневмонії. Емпіріческійвибор антибіотика при лікуванні позалікарняних пневмоній представленв табл. 2. Наведені в графі "антибіотики вибору" препаратиобладают приблизно однаковою ефективністю. Вибір між німіосновивается на матеріальних можливостях.
При неускладнених пневмоніях, особливо вамбулаторних умовах, переважно введення антибіотиків всередину.
Якщо терапія була розпочата з парентерального введеніяпрепаратов, то після досягнення ефекту слід перейти на пероральноевведеніе антибіотика (ступінчаста терапія).
Чи не доведена ефективність одночасного назначеніяпротівогрібкових препаратів (ністатин, леворин), антігістаміннихпрепаратов.
лікування дітей перших 6 міс життя прітіпічних формах проводиться, як правило, в умовах стаціонарас використанням парентерального введення антибіотиків. При тіпічнихпневмоніях призначають амоксицилін клавуланат, ампіцилін / сульбактам, ампіцилін парентерально. Альтернативними антибіотиками являютсяцефалоспоріни II і III поколінь або цефазолін в комбінації саміноглікозідамі. Препаратами вибору при атипових формах являютсясовременние макроліди.
При анаеробної інфекції ефективні інгібіторозащіщенниепеніцілліни, лінкоміцин, кліндаміцин, метронідазол, карбапенеми (меропенем дозволений до застосування у дітей у віці від 3 міс), при пневмоцистної інфекції - ко-тримоксазол.
У дітей у віці від 6 місяців до 6 роківлікування неважких, неускладнених пневмоній проводиться амбулаторнос призначенням пероральних препаратів. Антибіотиками першого вибораявляются амоксицилін і макроліди, альтернативними - амоксицилін / клавуланат, цефуроксим аксетил.
У дітей зі схильністю до алергічних реакціямпредпочтітельно призначати сучасні макроліди.
У дітей у віці від 6 до 15 років нетяжелиепневмоніі лікуються в основному на дому з використанням пероральнихпрепаратов. При типовій формі показані амоксицилін, современниемакроліди і ін. При атипової пневмонії лікування целесообразноначінать з макролідів.
важкі форми пневмоній у дітей всехвозрастов, як правило, є показанням до госпіталізаціі.В стаціонарі бажано проводити ступінчасту терапію. Предпочтітельниінгібіторозащіщенние пеніциліни, цефалоспорини II-III поколеній.Прі необхідності, для розширення спектру активності можна поєднуватиb-лактамніантибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми) з макролідами, а при грамнегативною етіології - з аміноглікозидами.
Нозокоміальних пневмонії. У педіатріческомстаціонаре простежується досить чітка залежність виду возбудітеляі його чутливості від попередньої терапії. Заміна на альтернатівнийпрепарат проводиться на підставі бактеріологічних даних іліемпіріческі при відсутності ефекту від препарату першого вибрати протягом 36-48 год. При важких формах обов`язково внутрівенноевведеніе препаратів.
В обраних випадках при інфекціях, визваннихграмотріцательной мікрофлорою, і при відсутності альтернативи могутбить використані препарати з групи фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин). При анаеробному характер інфекції застосовуються інгібіторозащіщенниепеніцілліни, метронідазол, лінкосаміди, карбапенеми. При грібковойетіологіі призначають протигрибкові препарати.
Вентиляційні пневмонії. При ранніхВП (без попередньої антибіотикотерапії) призначають інгібіторозащіщенниепеніцілліни (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, тикарциллин / клавуланат) або цефуроксим. Цефалоспорини III покоління і аміноглікозиди являютсяальтернатівнимі препаратами. При виборі антибіотика учітиваетсяпредшествующая терапія.
Якщо проведення ШВЛ начатос 3-4-х діб перебування в стаціонарі, вибір антибіотика определяетсяалгорітмом його призначення при нозокоміальних пневмоніях (див. вище).
При пізніх ВП призначають інгібіторозащіщенниеантісінегнойние пеніциліни (тикарциллин / клавуланат, піперацилін / тазобактам) або цефалоспорини III-IV поколінь з антисинегнойной активністю (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) з аміноглікозидами (нетилмицин, амікацин). Альтернативними препаратами є карбапенеми (іміпенем, меропенем).
Пневмонії дітей з імунодефіцитом. Даннаягруппа пацієнтів вимагає забезпечення гнотобіологіческіх условійна піку імунодепресії, а також проведення профілактичної антібактеріальнойтерапіі. Крім того, доцільний постійний моніторинг мікрофлори, який дозволяє проводити етіотропне лікування.
Для емпіричної терапії у осіб з бактеріаль