Антибактеріальне лікування гострих заболеванійверхніх дихальних шляхів у дітей

Основна маса (92-94%) гострих захворювань верхніх дихальних шляхів у детейобусловлівается респіраторними вірусами (ГРВІ) та в антибактеріальній лікуванні ненуждается. На жаль, частота призначення протимікробних препаратів у дітей зірвемо досягає в поліклініках 65-85%, а в деяких стаціонарах 98%. Звичайно, внекоторих випадках антибіотики призначати доводиться і при невпевненості вбактеріальном походження хвороби через складність діагностики, але лікувати імівсех поспіль - тактика негідна.

Таку частоту іноді намагаються пояснити спробою запобігти бактеріальниеосложненія вірусної інфекції-ця тактика, як правило, не дає результатів подвум причин. По-перше, бактеріальні ускладнення розвиваються зазвичай швидко, вже в перший день захворювання, на тлі викликаються вірусами нарушеніймукоціліарного кліренсу (система очищення дихальних шляхів) і кратковременнойіммуносупрессіі, так що їх відсутність на початку хвороби дозволяє прогнозіроватьгладкое подальше її перебіг. По-друге, що придушуються антібіотікомчувствітельние до нього представники звичайної флори дихальних шляхів (пневмококи, стрептококи, гемофільна паличка - Haemophilus influenzae) бистрозамещаются стійкою флорою (стафілококи, Moraxella catarrhalis), на яку вслучае розвитку ускладнення він діяти не буде.

Які ж захворювання слід лікувати антибіотиками? Очевидно, що повишеніетемператури, нежить, кашель, головний або м`язова біль самі по собі неє приводом для призначення антибіотиків, так як супроводжують ГРВІ.

Ангіна, гострий тонзиліт, тонзіл-лофарінгіт проявляються покрасненіемзева і мигдалин, гнійними пробками або нальотами, болем в горлі при глотаніі.Чаще всього, особливо у дітей раннього віку, їх викликають адено- іліентеровіруси- але у віці старше 4-5 років підвищується частка ангін, визваннихгемолітіческім стрептококом групи А, що може привести до розвитку ревматізма.Для виявлення стрептокока, а також для виключення дифтерії роблять посіви іззева, без посіву діагноз можна поставити лише імовірно, втім етогодостаточно для призначення антибіотика з метою профілактики ревматизму.

Ангіна може супроводжуватися нагноєнням тканин глотки (глотковий абсцес) ілівовлеченіем в процес лімфатичного вузла, зазвичай у кута нижньої щелепи або нашее. Збільшення вузлів часто супроводжує ангіні, про лимфадените говорять при егонагноеніі. Ці ускладнення проявляються болем, високою температурою, інтоксикацією.

середній отит - найчастіше захворювання маленьких дітей - проявляетсяболямі в вусі, високою температурою, симптомами інтоксікаціі- при перфораціібарабанной перетинки видно виділення з вуха. Отит викликають пневмококи, режестрептококкі і гемофільна паличка, а у дітей, які отримували недавно антибіотики, -стафілококи, Moraxella catharalis.

У багатьох країнах світу в останнє десятиліття спостерігається зростання устойчівостіфлори дихальних шляхів, в значній мірі в зв`язку з невиправдано шірокімпрімененіем антибіотиків.

Синусит. Зміни в придаткових пазухах носа супроводжують большінствоОРВІ і не потребують антибактеріальній лікуванні. При приєднанні бактеріальнойінфекціі (гемофільна паличка, пневмокок) ці зміни зберігаються більш 3недель і обумовлюють завзятий нежить, закладеність носа, біль у ділянці пазух.Стафілококковий синусит протікає гостро, з почервонінням і набряком м`яких тканейліца і очниці.

Гострий бронхіт - захворювання в основному вірусне, воно проявляетсякашлем, сухими і різнокаліберними вологими хрипами, зазвичай невисокойтемпературой. Лише в 5-15% випадків у дітей дошкільного та шкільного віку, особливо в осінній період, лікування бронхіту антибіотиками виправдано - етобронхіти, викликані мікоплазмою (Mycoplasma pneumoniae). Для них характерниобіліе дрібнопухирцевих хрипів і їх асиметрія, а також наявність кон`юнктівіта.Прі поєднанні бронхіту з ангіною (що спостерігається нечасто) можна думати охламідійной його етіології (Clamidia pneumoniae). Решта бронхіти в прімененііантібактеріальних засобів не потребують, в тому числі і в пізні терміни, пріусіленіі відходження мокроти (нерідко зеленуватою).

У частини хворих при відсутності зазначених вище досить легко виявляемихбактеріальних захворювань все-таки не можна зняти підозру на налічіебактеріального ускладнення, перш за все пневмонії. Діагностика пневмоніінесложна при наявність характерних фізикальних змін (вкорочення перкуторногозвука, бронхіальне або ослаблене дихання, хрипи надограніченним ділянкою грудної клітки), але ці ознаки спостерігаються далеко не завжди. Тому призначення антибактеріальних засобів виправдано і при налічііодного або декількох наступних ознак:

• температура вище 38 ° С більше 3 днів;
• задишка під час відсутності бронхіальної обструкції: у дітей до 2 місяців приналичии більше 60 вдихів за хвилину, у дітей 3-12 міс - більше 50 і у дітей 1-3лет - більше 40;
• втягнення поступливих місць грудної клітки або крекчуче дихання в отсутствіебронхіальной обструкції;
• виражений токсикоз;
• лейкоцитоз gt; 12 000 в 1 мкл, gt; 5% паличкоядерних, ШОЕ gt; 20мм / год.

У багатьох країнах світу в останнє десятиліття спостерігається ростустойчівості флори дихальних шляхів, в значній мірі в зв`язку снеоправданно широким застосуванням антибіотиків, в тому числі макролідів (еритроміцин та ін.). У Росії пневмококи і гемолітичні стрептококи групи Аостаются чутливими до пеніцилінів, макролідів, лінкоміцину, цефалоспорінам1-3-го покоління, але стійкі до ко-тримоксазолу (Бісептол, Бактрим), аміноглікозидів (генгаміцін), тетрацикліну. Haemophilus influenzae зберігає ічувствітельность до ампіциліну та амоксициліну, доксицикліну, цефалоспорінам2-го і 3-го покоління. Відносно цього збудника ми спостерігаємо потерючувствітельності до пеніциліну і цефалоспоринів 1-го покоління (цефалексин, цефазолін, цефадроксил), ерітроміціну- з числа макролідів на нього устойчіводействует лише азитроміцин.

У дітей з повторними синусити і отити, у лікувалися раніше антібіотікаміможно очікувати стійкості флори (особливо гемофільної палички, моракселлой, стафілококів) до антибіотиків. Moraxella catharalis зазвичай стійка кпеніціллінам, але чутлива до макролідів, цефалоспоринів 2-3-го покоління, аміноглікозидів. Стафілококи крім пеніциліну і ампіциліну часто резістентник цефалоспоринів.

Ці дані дозволяють зробити рекомендації щодо раціонального виборуантібактеріального препарату. До недавнього часу вітчизняні педіатриотдавалі перевагу ін`єкційним антибіотиків, що було пов`язано як з сілойтрадіцій, так і з браком ефективних оральних препаратів. Серед последніхполучілі поширення оральний феноксіметіл-бензатин-пеніцилін (оспен), нові макроліди (рокситроміцин, мидекамицин і ін., Що мають лучшіеорганолептіческіе властивості, ніж еритроміцин), цефалоспорини 1-го покоління (цефалексин, цефадроксил), що діють на пневмо- і стрептококи, але вони слабоілі зовсім не діють на гемофільної палички. Ампіцилін, діючий на обаетіх збудника, при прийомі всередину погано всасивается- проте його аналог -амоксіціллін має такий же широкий спектр антимікробної дії і прекрасне всмоктується при прийомі всередину (навіть при прийомі разом з їжею). Еслібіодоступность ампіциліну становить 40%, то амоксицилін в капсулах вкішечніке всмоктується на 70%, у вигляді суспензії - на 80-90%, а в формерастворімих таблеток Флемоксин Солютаб - на 93%. Висока біодоступностьФлемоксіна Солютаб наближена до парентеральним формам, що, з одного боку, забезпечує терапевтичну концентрацію препарату у вогнищі інфекції, з іншого -Дозволяє значно знизити частоту і ступінь вираженості такого побочногоеффекта, як кишковий дисбактеріоз. Не дивно, що амоксицилін у всьому мірестал найбільш широко застосовуваним антибіотиком при захворюваннях дихальних шляхів дітей. Розширюється його використання і в Росії. У комбінації з клавуланатом (коамоксіклав, АУГМЕНТИН) амоксицилін діє і на збудники (гемофільнаяпалочка, стафілокок, моракселли і ін.), Що виділяють фермент лактамазу, що руйнує більшість природних і напівсинтетичних пеніцилінів.

Антибіотики при бактеріальних інфекціях верхніх дихальних шляхів

Відео: Компресорний інгалятор, Omron CompAir C28 в Кишиневі - FastShop.in

форма	збудник	стартовий препарат	Заміна при неефективності
Отит середній гострий	Пневмококк, стрептокок, гемофілюс	Всередину: амоксіціллін- оспен, макролід	Всередину: амоксицилін / клавуланат, цефуроксим (всередину, в / м)
Синусит гострий негнійний	Пневмококк, гемофілюс	Всередину: амоксицилін, амоксицилін / клавуланат	Всередину: цефуроксим, цефаклор (всередину, в / м), азитроміцин
синусит гнійний	золотистий стафілокок	В / в, в / м: оксацилін або цефазолін + гентаміцин	Лінкоміцин в / м або ванкоміцин в / в
Отит, синусит рецидивуючий, лікувався антибіотиками	Стійкі стафілокок, гемофілюс, рідше Moraxella catharalis	Всередину: амоксицилін / клавуланат, всередину або в / м цефуроксим, цефаклор	В / м: оксацилін, цефалоспорин 2-3-го покоління, в тому числі вкомбінаціі з гентаміцином або ін. Аміноглікозидом
тонзиліт гострий	бета-гемолітичний стрептокок групи А	Всередину: оспен, гамма-пеніцилін, амоксицилін, макролід, цефалексин, цефадроксил, доксициклін (у дітей старше 8 років) 10 днів
бронхіт	віруси	Антибактеріальне лікування не проводиться
бронхіт	Мікоплазма, хламідії	Всередину: еритроміцин, інші макроліди, доксициклін (у детейстарше 8 років)
Підозра на пневмонію	Пневмококк, мікоплазма	Всередину: амоксицилін, оспен, макролід

Особлива форма амоксициліну - Флемоксин Солютаб. Це таблетка, яку можноглотать цілком, розжовувати або розчиняти у воді. Приємний смак і удобнийрежім прийому (два рази на день) дозволяють з успіхом застосовувати препарат у дітей.

Відео: Компресорний інгалятор Vega Китенок Samy - Ваше Здоров`я

Рекомендації з лікування бактеріальних ГРЗ протимікробними средстваміпредставлени в таблиці. У лікуванні стрептококових ангін використовують любиеоральние пеніциліни, макроліди, цефалоспорини 1-го покоління в звичайних дозах, удетей старше 8 років - також доксициклін в розчинній формі (Юнідокс Солютаб -2-4 мг / кг / добу). Повторний посів бажаний через 10 днів і через 4-6 тижнів, коли нерідко спостерігаються бактеріологічні рецидиви.

Для лікування середнього отиту і синуситу найбільш підходить амоксицилін (Флемоксин Солютаб - 40 мг / кг / добу), активний відносно як пневмокока, так ігемофільной палички. При отиті, де провідними збудниками є пневмо- істрептококкі, цілком придатний Оспен (50 мг / кг / добу), при алергії до пеніціллінамназначают макроліди (еритроміцин 30-50 мг / кг / добу та ін.). При синуситі вместоамоксіцілліна надійні амоксицилін / клавуланат (Аугментин - 50 мг / кг / добу) іліазітроміцін (Сумамед - 5 мг / кг / добу). Тривалість лікування отиту - не менше 10днів, при застосуванні азитроміцину - 3 дні.

При неефективності цих засобів, як і у дітей, які отримували до заболеваніяантібіотікі, слід застосовувати препарати другого вибору - амоксицилін / клавуланат, всередину цефуроксим-аксетил (Зіннат) 25-50 мг / кг / сут, цефаклор (20 мг / кг / добу). У важких випадках цефалоспорини вводятьпарентерально одні або вкомбінаціі з гентаміцином (5 мг / кг / добу). При рецидивуючих формах следуетруководствоваться результатами посіву виділень з вуха.

Гнійний синусит вимагає інтенсивної протівостафілококковий терапії і, часто, хірургічного втручання. Вводять оксацилін (150 мг / кг / добу) або цефамізін (Кефзол - 100 мг / кг / добу), краще в комбінації з гентаміцином (5 мг / кг / добу).

Гострий бронхіт у дошкільнят і школярів із зазначеними вище прізнакамімікоплазменной інфекції (особливо в період її епідемічного підйому) допустімолечіть макролідами (еритроміцин - 30-50 мг / кг / сут, рокситроміцин - Рулид -50-100 мг / кг / сут, мидекамицин - Макропен - 30-50 мг / кг / добу). У дітей старше 8 років можливе застосування і доксицикліну (Юнідокс Солютаб) у зазначеній вище дозе.Те ж препарати ефективні і при хламідійних бронхітах.

При зазначених ознаках можливої пневмонії є два підходи. Якщо состояніеребенка важке, виражений токсикоз, доцільна госпіталізація, краще спредварітельним введенням пеніциліну антибіотика (предпочтітельновнутрімишечно). При легкому стані бажано підтвердити підозру, зробивши, наприклад, рентгенографію. Якщо це в даний момент неможливо, следуетназначіть оральні препарати (амоксицилін, оспен, макролід) і постаратися какможно швидше підтвердити або зняти підозру на пневмонію- в останньому случаеантібіотік слід відразу скасувати.

Прогрес наших знань про бактеріальних інфекціях дихальних шляхів ірасшіреніе спектра антибактеріальних засобів істотно поліпшили їх прогноз.Сейчас стоїть завдання звузити показання до антибактеріальній лікуванню випадками, гдеоно дійсно ефективно. Важливо зробити лікування цілеспрямованим і менеетравмірующім, більш безпечним і дешевим. Але і педіатри, і батьки должниконтроліровать себе, прагнути скорочувати зайве іспользованіеантібактеріальних засобів, зменшуючи травматизацію і інші небажані еффектиіх застосування.