Оторінолярінголога-гострий середній отит у дітей: клінічне значення і антибактеріальна терапія

Етіологію ВЗГ визначають при мікробіологіческомісследованіі вмісту барабанної порожнини, отриманого при тімпанопункцііілі парацентез. При ретельному дотриманні умов забору можнаотримати якісний матеріал у пацієнтів при наявності перфораціібарабанной перетинки. Мікробіологічне дослідження мазків зносу або глотки має низьку діагностичну значимість. Для підвищенняефективності культурального дослідження рекомендується іспользоватьтранспортние середовища. Важливо, щоб бактеріологічна лабораторіяімела можливості і досвід роботи по виділенню найбільш частих возбудітелейОСО і, особливо, визначення чутливості пневмокока і гемофільнойпалочкі.

Основними збудниками ВЗГ є пневмокок (Streptococcuspneumoniae) і гемофільна паличка (Haemophilus influenzae) .Пневмококк Виділяють з порожнини середнього вуха в 25-50% випадків, найбільш частими серотіпамі S.pneumoniae є 19, 23,6, 14, 3 і 18. Застосування вакцини, що містить капсульні полісахарідинаіболее поширених серотипів S.pneumoniae, способнопредотвратіть більш ніж 80% ВЗГ пневмококової етіології.

Другим за частотою збудником ВЗГ у дітей є гемофільнаяпалочка - 20-30%. Розрізняють дві групи штамів: тіпіруемиеі нетіпіруемие H.influenzae. У дітей ВЗГ частіше визиваетсянетіпіруемимі штамами.

Набагато рідше при ВЗГ виділяють моракселлу (Moraxellacatarrhalis) - 3-20%, b-гемолітичний стрептокок группиА (Streptococcus pyogenes) - 2-3%, золотистий стафілокок(Staphylococcus aureus) - 1-3%, синьогнійну паличку(Pseudomonas aeruginosa) - 1-3%. Частота виявленіясмешанних культур різна, частіше зустрічається асоціація S.pneumoniaeі H.influenzae. У дітей молодше 6 місяців з рідини среднегоуха може виділятися Chlamydia trachomatis. У последнеевремя з`явилися повідомлення про роль Chlamydophila pneumoniaeв етіології ВЗГ. Коагулазонегатівние стафілококи, діфтероідиі a-гемолітичні стрептококи іноді виділяються з жідкостісреднего вуха, проте їх етіологічна роль не доведена [1].

За отриманими нами даними основними бактеріальними возбудітеляміОСО є пневмокок і гемофільна паличка, тому при вибореантібактеріальной терапії необхідно орієнтуватися на даннихвозбудітелей [3].

Певну роль в етіології ВЗГ відіграють віруси, на частку которихпріходітся 6%. Найбільш часто зустрічаються респіраторно-сінцітіальнийвірус, риновіруси, вірус грипу і аденовірус. Вірус парагріппаі ентеровіруси виділяються значно рідше. Одночасне прісутствіевірусов і бактерій в середньому вусі у дітей з ВЗГ корелює з клініческойеффектівностью антибактеріальної терапії: пацієнти, у которихімеется обидва мікроорганізму, дають позитивну відповідь на антібіотікотерапіюзначітельно пізніше, ніж пацієнти з бактеріальною етіологією ОСО.

На сьогоднішній день формування антибіотикорезистентності розглядаєтьсяяк одна з основних причин недостатньої ефективності хіміотерапіі.В останні роки в ряді країн світу основні збудники ВЗГ еволюціоніроваліі досягли високої частоти резистентності до антибіотиків, традіціонноіспользовавшімся для лікування ВЗГ у дітей [4]. Значні ізмененіяв профілі мікробної резистентності відзначаються у S.pneumoniae.Стійкість пневмококів до b-лактамних антибіотиків пов`язана ззміною пеніцілліносвязивающіх білків, які є ферментами, що забезпечують будівництво клітинної стінки бактерій. Пеніціллінорезістентниепневмококкі представляють одну з основних проблем для терапії, так як вони часто одночасно стійкі до макролідів, ко-тримоксазолу, тетрацикліну і в окремих випадках до цефалоспоринів III покоління (цефотаксим, цефтриаксон) [1].

частота штамів H.influenzae, стійких доамінопеніцилін (ампіциліну, амоксициліну) в ряді країн перевищує 30%. Основниммеханізмом, обспечівает резистентність H.influenzae кданним антибіотиків, є продукція b-лактамаз, ферментів, що руйнують b-лактамні кільце пеніцилінів [4]. В даному случаеамоксіціллін / клавуланат (амоксиклав, АУГМЕНТИН) зберігає своюеффектівность.

За даними наших досліджень у пневмокока та гемофільної палички, виділених у дітей з ВЗГ, зберігається висока чувствітельностьк амоксициліну, проте 35% всіх пневмококів і 18% гемофільнихпалочек резистентні до ко-тримоксазолу (табл. 3).

Механізм розвитку ВЗГ

Розвитку ВЗГ досить часто предшествуетвірусная інфекція верхніх дихальних шляхів. Набряк слизової оболочкіносоглоткі і євстахієвої труби при ГРВІ призводить до обструкцііевстахіевой труби з наростанням негативного тиску в барабаннойполості. Це призводить до подальшої "аспірації" в середнє уховірусов і бактерій з носоглотки, в якій у здорового ребенкаобітают невірулентние штами S.pneumoniae, H.influenzaeі M.сatarrhalis. При пошкодженні слизової оболонки вірусомлюбая з бактерій може стати патогенною, і, таким чином, назофарінгеальнаяколонізація сприяє розвитку ВЗГ (рис. 1).

діагностика ВЗГ

діагноз ВЗГ ставиться на підставіскарг дитини, анамнезу, клінічних симптомів,даних пневматичної отоскопії, тімпанопункцііі, рідше, тімпанометрії. ВЗГ характеризується як общімісімптомамі (Біль у вусі, лихоманка, дратівливість, сніженіеаппетіта), так і місцевими запальними змінами барабаннойперепонкі (Гіперемія, вибухне і обмеження її рухливості),наявністю ексудату в середньому вусі і зниженням слуховойфункціі.

Клінічна картина ВЗГ різноманітна і залежить від віку дитини [5]. У новонароджених дітей основними симптомами ВЗГ являютсяналічіе інтоксикації, зменшення маси тіла, неспокійна поведінка, диспепсичні і диспепсичні явища. У грудних дітейПротягом ВЗГ характеризується гострим початком, швидким нарастаніемтемператури тіла до 39-40^проС, різким занепокоєнням, порушенням сну, апетиту, приєднанням диспептичних явленійі, іноді, симптоматикою роздратування мозкових оболонок, нейротоксікозом.У дітей ясельного та дошкільного віку основними сімптомаміОСО є біль у вусі, лихоманка, зниження слуху, головний біль, дратівливість, зниження апетиту, рідко діарея.

У ряді випадків, особливо в початковому періоді, ВЗГ розвивається на тлі інфекцій верхніх дихальних шляхів без виражених классіческіхсімптомов. Наприклад, біль у вусі спостерігається тільки в 2/3 случаевОСО. З іншого боку оталгія нерідко супроводжує заболеваніяверхніх дихальних шляхів, що пов`язано з іррадіацією болю, вознікающейпрі ковтанні. Тому важливу роль у діагностиці ВЗГ відіграють пневматіческаяотоскопія і тімпанопункція.

Пневматична отоскопія дозволяє оглянути барабаннуюперепонку, визначити її колір, розпізнавальні контури, толщінуі рухливість. Разом з тим, у новонароджених і грудних дітей достаточночасто відзначається гіпердіагностика ВЗГ. Найбільш распространенниеошібкі в діагностиці пов`язані з гіперемією барабанної перетинки, що виникає при плачі дитини, спробі видалення вушної сірки та епідермальнихчешуек з слухового проходу. Тому обов`язковим діагностіческімпріемом є визначення рухливості барабанної перетинки.Важливо, щоб пневматичної отоскопії володіли педіатри, таккак саме вони на амбулаторному прийомі першими стикаються з ВЗГ.

тимпанопункцию виконують при наявності наступних показань: виражені симптоми інтоксикації, больовий синдром, важкий теченіезаболеванія- відсутність ефекту від проведеної антібактеріальнойтерапіі- виникнення ВЗГ у дитини, яка отримувала адекватну антібактеріальнуютерапію- розвиток гнійних осложненій- коли важливо ідентіфіціроватьпредполагаемого збудника (новонароджені, діти грудного зростає діти з імунодефіцитними станами) [1]. За допомогою тімпанопункцііможно визначити наявність ексудату в барабанній порожнині і егохарактер. Тімпанопункція має не тільки діагностичне, ної лікувальне значення, так як сприяє дренированию полостейсреднего вуха, швидко усуває лихоманку і больовий синдром, препятствуеторганізаціі ексудату з розвитком спайок в середньому вусі і тімпанофіброза.Необходімо відзначити, що тільки за допомогою тімпанопункціі можнаотримати неконтамінірованний матеріал із середнього вуха для бактеріологіческогоісследованія, що дозволяє встановити справжню етіологію ТСОУ дітей.

Антибактеріальна терапія ВЗГ

Своєчасна і адекватна антібактеріальнаятерапія є вирішальним фактором ефективності лікування ВЗГ удетей. антибіотикотерапія ВЗГ повинна бути направленана швидку ліквідацію клінічних симптомів, зменшення продолжітельностіекссудаціі в середньому вусі, попередження гнійних ускладнень.

Разом з тим до цього часу існують розбіжності з приводу необходімостіантібактеріального лікування ВЗГ. Результати мікробіологіческіхісследованій показують, що не у всіх випадках дітям з ВЗГ необходімаантібактеріальная терапія. Приблизно у 33% дітей з ВЗГ виявлявся збудник інфекції, у 20% дітей з пневмококовими 50% з гемофільних ВЗГ без застосування антибіотиків наблюдаетсяположітельная клінічна динаміка і ерадикація збудника ізсреднего вуха (табл. 4). При легкому перебігу ВЗГ 80-70% дітей виздоравліваютбез антибактеріальної терапії. Інші рандомізовані ісследованіяю дітей з неускладненими формами ВЗГ, які отримували плацебо або антибіотики, показали, що погіршення і велика тривалість сохраненіявипота в середньому вусі виникали частіше у дітей, які отримували плацебо.У дітей з важкою формою ВЗГ, яким виконували парацентез безназначенія антибіотиків, статистично частіше виникали осложненіяпо порівняно з дітьми, які отримували антибактеріальні препаратис або без парацентеза [6]. Результати метааналізу 33 рандомізірованнихісследованій у 5400 дітей показали, що застосування антібіотіковповишает частоту дозволу ВЗГ на 13,7%. Таким чином, антібіотікіоказивают помірне, але достовірно позитивний вплив на теченіеОСО. Тому більшість клініцистів приходять до висновку, чтопрі лікуванні ВЗГ слід застосовувати антибіотикотерапію.

Іншою причиною призначення антибактеріальних препаратів пріОСО є збільшення отогенних і внутрішньочерепних осложненійу дітей, які не отримували антибіотики. Так, після будь-якої гострої інфекції, особливо, якщо її вогнище зберігається, можливий перехід в хроніческуюформу з розвитком деструктивних процесів в тканинах. У преантібіотіческуюеру внутрішньочерепні ускладнення розвивалися приблизно в 2% случаевОСО, в даний час такі ускладнення зустрічаються значітельнореже - 0,04-0,15%. У Швеції після початку застосування антібіотіковчастота мастоїдитів знизилася з 17% майже до 0%. У той же часЛ дитячих лікарнях Німеччини в зв`язку зі скасуванням антибіотиків пріОСО поширеність мастоидита значно зросла.

Показання для призначення антибіотиків

Призначення антибактеріальної терапії при ВЗГ зависитот віку дитини. Дітям до 2 років необхідно призначати антібактеріальнуютерапію у всіх випадках ВЗГ. Дітям старше 2 років при отсутствіівираженних симптомів інтоксикації, больового синдрому, температуритела вище 38⁰С, протягом доби можна призначати толькосімптоматіческую терапію. Однак при відсутності положітельнойдінамікі в симптомах захворювання або погіршення стану в теченіе24 годин необхідно повторне обстеження з призначенням антибіотиків[7]. При призначенні антибіотиків необхідно враховувати ЛОР-анамнез, супутні і фонові захворювання, соціально-культурний уровеньродітелей, доступність кваліфікованої медичної допомоги. Отсроченнаятактіка призначення антибіотиків при ВЗГ можлива при наявності можливостідля ретельного клінічного та лабораторного контролю за состояніемребенка.

Вибір антибіотика при ВЗГ

Антибактеріальна терапія ВЗГ у своїй основі являетсяемпіріческой і визначається наступними положеннями:

• спектр антимікробної активності повинен включати найбільш вероятнихвозбудітелей ВЗГ: пневмокок і гемофільної палички;

• регіональними даними по чутливості предполагаемоговозбудітеля до антибіотиків;

• концентрація антибіотика в рідині середнього вуха і сироватцікрові повинна бути вище МПК збудника протягом 40-50% временімежду прийомами препарату.

При виборі антибіотика необхідно орієнтуватися на результатиконтроліруемих клінічних випробувань, які доводять його високуюеффектівность. Найбільш точні результати можуть бути полученитолько в ході рандомізованих порівняльних досліджень у паціентовс ВЗГ, коли парацентез виконують до призначення антибіотиків Іво час лікування [8].

Шляхи введення антибіотиків

Вибір шляху введення препарату має важливе значення, особливо в педіатричній практиці. У переважній більшостівипадків антибіотики при ВЗГ слід призначати перорально.Виняток становлять пацієнти з підозрою на розвиток внутрічерепнихосложненій або при відмові від прийому антибіотика всередину. Поетомупрі виборі препарату дуже важливо звертати увагу на лекарственнуюформу і її якості (смак, запах, консистенція та ін.). Дітям дошкольноговозраста антибіотики бажано призначати у вигляді суспензій ілісіропов.

Особливості окремих груп препаратів

Антибіотиком, рекомендованим в даний времядля первинної емпіричної терапії ВЗГ, є амоксицилін,з огляду на його активності як in vitro, так і in vivoпроти більшості штамів S.pneumoniae і H.influenzae.Амоксицилін, амоксицилін / клавуланат (АУГМЕНТИН, амоксиклав) є найбільш активними проти пеніціллінорезістентних пневмококковв порівнянні з усіма іншими доступними оральними пеніціллінаміі цефалоспоринами, включаючи цефалоспорини II-III покоління.

У порівнянні з ампіциліном для амоксициліну характерні в 2 рази вищий рівень у крові, значно менша частотанежелательних лікарських реакцій з боку шлунково-кишковоготракту і зручність прийому. Амоксицилін або амоксицилін / клавуланатпріменяют 3 рази на добу, незалежно від їжі. У той час як ампіцілллінследует приймати 4 рази на добу, за 1 годину до або через 2 часапосле їжі, так як їжа в 2 рази знижує біодоступність данногоантібіотіка.

Необхідно відзначити, що і ампіцилін, і амоксицилін разрушаютсяb-лактамазами, що виробляються гемофільної палички та моракселлой.Поетому останнім часом широкого поширення для леченіяОСО отримала комбінація амоксициліну з інгібітором b-лактамаз- клавулановою кислотою, відомої під генеричним назвоюамоксицилін / клавуланат (Амоксиклав, АУГМЕНТИН). Препаратсуществует у вигляді пероральних лікарських форм, в тому числіі дитячих.

До дії b-лактамаз також стійкі цефуроксим іцефтриаксон (Лендацін, цефтріабол). Тому альтернатівойамоксіцілліну, особливо при рецидивах отиту або нееффектівностіпредшествующіх курсів антибактеріальної терапії в анамнезі, могутбить пероральні амоксицилін / клавуланат, цефуроксімаксетіл або цефтриаксон внутрішньом`язово.

Цефалоспорини I покоління (цефалексин) Мало активних щодо пневмокока, гемофільної палички та моракселли, поетомупріменять їх недоцільно. з цефалоспоринів II поколіннянайбільш ефективним є цефуроксим аксетил. При егопрімененіі в дозі 30 мг / кг в день частота бактеріологічної нееффектівностібила в два рази нижче (15%) у порівнянні з цефаклор при призначенні дозі 40 мг / кг в день (32%).

Незважаючи на те, що в ряді досліджень, проведених раніше,макролідні антибіотики не поступалися по ефективності b-лактамів, останнім часом їх місце при лікуванні ВЗГ уточнюється. Це связанос двома факторами. По-перше, пеніціллінорезістентние пневмококкідовольно часто стійкі до макролідів. Є клінічні наблюденіяразвітія пневмококової менінгіту у дітей раннього віку нафоне або після закінчення лікування кларитроміцином і азитроміцином.

По-друге, макроліди в цілому характеризуються низькою актівностьюпротів гемофільної палички. Незважаючи на більш високу актівностьнекоторих нових макролідів, перш за все азитроміцину, отмеченанедостаточно швидка ерадикація H.influenzae з жідкостісреднего вуха. Ці дані були отримані при використанні методаопределенія чутливості in vivo, коли тімпаноцентезі мікробіологічне дослідження проводили до початку леченіяі на 4-5 день терапії. При застосуванні азитроміцину на 4-5 деньлеченія не відзначено ерадикації гемофільної палички у 71% детейс ВЗГ, причому не було кореляції між ерадикацією возбудітеляі його чутливістю до антибіотика [9]. Певні перспектівидля застосування макролідів відкривають нові дані про виділення С.pneumoniaeу дітей з ВЗГ. макроліди в даний час рассматріваютсякак антибіотики другого ряду, і в основному їх використовують при аллергіік b-лактамам.

Ко-тримоксазол по фармакоепідеміологіческіх даними назначаетсяболее ніж в одній третині випадків середнього отиту у дітей. Вместес тим відзначається високий рівень резистентності пневмокока ігемофільной палички до ко-тримоксазолу. Його застосування следуетрезко обмежити в зв`язку з можливістю розвитку важких нежелательнихлекарственних реакцій (синдроми Стівенса-Джонсона і Лайєлла) .Ріск розвитку цих синдромів при застосуванні ко-тримоксазолу в20-30 разів вище, ніж при використанні пеніцилінів або цефалоспорінов.Современние режими антибіотикотерапії ВЗГ наведені в табліце5 .

тривалість антибіотикотерапії

при неускладненому ВЗГ антібактеріальнаятерапія в середньому проводиться протягом 7 днів. У більшостівипадків при правильному призначенні антимікробної терапії наблюдаетсязначітельное поліпшення стану пацієнтів протягом 48-72 годин.Якщо захворювання прогресує, незважаючи на застосування антибіотиків, дитини слід ще раз обстежити протягом 24 годин. Постояннаяілі періодичний біль у вусі і / або лихоманка в ході лікування можетуказивать на необхідність проведення тімпаноцентеза. Вибір антібіотікана цьому етапі буде залежати від результатів виділення, ідентіфікцііі визначення чутливості збудника. Можливо, большінствопаціентов необхідно обстежити ще раз (повторно) в кінці курсатерапіі антибіотиками, коли більш ніж у половини з них можетеще спостерігатися випіт в порожнині середнього вуха [1]. Сохраненіевипота в середньому вусі, навіть тривале, у дитини без клініческіхпрізнаков ВЗГ не є показанням для антибактеріальної терапії,так як випіт зазвичай є стерильним і не служить предвестнікомобостренія або ознакою неефективності антибіотикотерапії [10].

Місцеві ототопіческіе препарати

Місцеве застосування антибіотиків у пацієнтів Сосо полягає в використанні вушних крапель з антібактеріальниміпрепаратамі. Однак добре контрольованих клінічних ісследованійіспользованія при ВЗГ вушних крапель не проводилося, і еффектівностьтакого лікування не доведена. Цінними компонентами ототопіческіхпрепаратов є місцеві анестетики: лідокаїн, анестезин.

При призначенні ототопіческіх препаратів необхідно прініматьво увагу, що антибіотики, які входять до їхнього складу, не пронікаютчерез неперфоровану барабанну перетинку. При перфорації барабаннойперепонкі застосування вушних крапель може виявитися небезпечним, таккак більшість з них містять ототоксичну антибіотики, такіекак неоміцин, гентаміцин, поліміксин В. Тому ототопіческіесредства не можуть бути розглянуті як альтернатива антібактеріальномулеченію ВЗГ у дітей.

симптоматична терапія ВЗГ включає прімененіеанальгетіков і деконгестантів (судинозвужувальних препаратів).

Терапія ВЗГ заснована на застосуванні пероральних антибіотикової симптоматичних засобів, однак в практиці часто допускаютьсяпомилки в лікуванні ВЗГ. Найбільш распространенниепредставлени в таблиці 6 [7].

висновок

Таким чином, ВЗГ є распространеннимзаболеваніем, для поліпшення діагностики якого педіатрам целесообразноовладеть пневматичної отоскопії. Для успішного лікування ТСОУ дітей необхідно проведення регіональних мікробіологіческіхісследованій для виявлення основних збудників захворювання ііх чутливості до антибіотиків. Препаратами емпіричної антібактеріальнойтерапіі першого ряду повинні бути пероральні амоксицилін, амоксицилін / клавуланат (амоксиклав, АУГМЕНТИН), цефуроксим аксетил, при аллергіческіхреакціях на b-лактами - сучасні макроліди.

1. Bluestone C.D. Otitis media. In: Johnson J.T, Yu V.L., editors, Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, noseand throat. W.B. Saunders Сompany, 1997..

Відео: Отит у дітей

2. Вaraibar R. Incidence and risk factors of acute otitis mediain children. Clin. Microb. Infect. 1997 3: 13-22.

3. Страчунский Л.С. Спірні питання антибактеріальної терапіісреднего отиту. Матеріали міжнар. конф. "Антибактеріальна терапіяв педіатричній практиці". Москва 1999 32-35.

4. Leggiadro R.J. Antibiotic therapy for otitis media. Seminarsin Pediatric Infectious Diseases 1998- 9: 310-313.

5. Богомильский М.Р. Значення середнього отиту для педіатріческойпрактікі і питання діагностики. Матеріали міжнар. конф. "Антібактеріальнаятерапія в педіатричній практиці". Москва 1999 23-25.

6. Клейн Д. Терапія гострого середнього отиту в еру зміни чувствітельностік антибактеріальних препаратів. Новини МСРПА. 1999- 2: 4-6.

7. Страчунский Л.С., Каманін Є.І. Антибактеріальна терапіяінфекцій в оториноларингології. Російський медичний журнал. 1998-6: 684-693.

8. Dagan R., Fliss D.M., Leibovitz E. et.al. Antibiotic treatmentin acute otitis media: "in vivo" demonstration of antibacterialactiviti. Clin. Microb. Infect. 1997 3: 43-48.

9. Paradise J.L. Changing perspective in otitis media: diagnosis, risk factors, management, and prevention. Pediatr. Infect. Dis.1998- 9: 37-41.

10. Рубінштейн Е. Показання до застосування антибіотиків при інфекціяхверхніх відділів дихальних шляхів. Матеріали міжнар. конф. "Антібактеріальнаятерапія в педіатричній практиці". Москва 1999 36-37.

Амоксицилін + клавуланова кислота-

Аугментин (Торгова назва)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Амоксицилін + клавуланова кислота -

Амоксиклав (Торгова назва)

(Lek)

цефтриаксон -

лендацін (Торгова назва)

(Lek)

цефотаксим -

цефабол (Торгова назва)

(ТОВ АБОЛмед)

цефтриаксон -

цефтріабол (Торгова назва)

(ТОВ АБОЛмед)

Додатки до статті

Адреса для листування:
214019, Смоленськ а / я 5

Ольга Анатоліївна Єгорова

E-mail: [email protected]