Перша медична допомога і порядок спостереження дітей з гострою пневмонією. Лікування в домашніх умовах

Головне в лікуванні пневмоній в домашніх умовах - це своєчасний і правильний вибір етіотропного кошти (антибіотиків), орієнтовні рекомендації представлені в табл. 19.

Вік, форма	ймовірна етіологія	стартовий препарат	Заміна при неефективності
1 -6 місяців, з високою температурою, ін-фільтратівной тінню	Стафілокок, кишкова паличка і інша Гр (-) кишкова флора	Парентерально: ампиокс, амоксицилін, амоксиклав, цефалоспорини 1-2-го покоління	Аміноглікозиди 2-го і цефалоспорини 3-4-го поколінь, ванкоміцин, іміпенем
1-6 місяців, афебрільное захворювання, з дифузними змінами на К-грамі	Мотлох йди і, рідше пневмоцисти, уреаплазми	Всередину: бісептол, еритроміцин, макроліди (сумамед, рулид і ін.)	Парентерально: бісептол, кліндаміцин, макроліди, цефалоспорини 3-4-го покоління
6 місяців - 15 років, неускладнена, гомогенна інфільтрація	Пневмококк, рідше гемофільна паличка	Всередину: оспен, амоксицилін, амоксиклав, зиннат	Парентерально: пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини 2-3-го покоління
6 місяців - 15 років, очагово-зливна тінь, плеврит, деструкція легких, токсикоз	Пневмококк, гемофільна паличка, рідко стрептокок, стафілокок	Парентерально: пеніцилін, амоксицилін, АУГМЕНТИН, цефалоспорини 2-3-го покоління	Парентерально: цефалоспорини 3-4-го, аміноглікозиди 2-3-го поколінь в комбінації, іміпенему
5-15 років, негомогенная тінь, велика кількість вологих хрипів	Мікоплазма, хламідія (Clam. Pneumonia)	Всередину: еритроміцин, оумамед, рулид і інші макроліди, бісептол	парентерально: линкомицин, клиндамицин, аміноглікозиди, бісептол

Примітка. Бісептол, гентаміцин, ампіцилін мало ефективні при пневмоніях, викликаних пневмококком і іншими бактеріямі- бісептол (котримоксазол) ефективний тільки при хламідійних і мікоплазмозной процесах в легенях.

Вибір дози препаратів, найбільш часто використовуваних в амбулаторній практиці педіатрами, представлений в табл. 20.

Група	Найменування препаратів	Добова доза, мг / кг
Для орального застосування
пеніциліни	Оспен, кліаціл	20-30
	амоксицилін	30-50
	Амоксиклав, аугмснтін	30-50
цефалоспорини	Цефалексин (1 покоління)	25-50
	Цефадроксол (1)	25-50
	Цефуроксим (2) - зиннат	50-100
	Цефаклор (2)	20-40
	Цефподоксим (3) - орелокс	5-10
	Цефтибутен (3) - Цедекс	8-10
	Цефиксим (3)	8-10
фторхінолони	Ципрофлоксацин - ципробай	20-30
(Старше 12 років)	Нормфлоксацін - нолицин	10
	Офлоксацин - таривид	10-20
макроліди	еритроміцин	40-50
	Азитроміцин - сумамед	5 (10 в 1-й день)
	Джозіміцін - вільпрофен	30-50
	Мидекамицин - макропен	20-50
	Рокситроміцин - рулид	5-8
	Спіраміцин - ровамицин	50
котрімоксазол	Бісептол, бактрим, септрим	30-40 (6-8 за ТМТ)
тетрацикліни	Доксициклін - вибрамицин	2-4
(Старше 8 років)	Метациклин - рондомицин	7-10
Для парентерального застосування
пеніциліни	бензилпенициллин	50-200 мг / кг
	Ампіцилін, ампіокс	-";
	Амоксиклав, аугмснтін	30-50
	уназин	100-150
«Антисинегнойную»	Піперціллін	150-300
пеніциліни	тазобактам	50-100
	азлоцилін	200-300
	Тнкарціллін (клавулан. К-та) Карбеніцилін	200-400 300-500
	азтреонам	150-250
цефалоспорини	Цефазолін (1)	50-100
	Цефманлол (2)	-";
	Цефтазидим (3)	30-50
	Цефотаксим (3)	50-100
	Цефтриаксон (3) - лонгоцефом	20-80
	Цефтазидим (3) - фортум	-";
	Цефперазон (3) - цефобид	-";
	Цефепім (4) - Кейт	20-50
карбапенеми	Мерон	20-40
	тиенам	20-40
ванкоміцин	ванкоміцин	20-40
поліміксини	Коломіцин (поліміксин Е)	50
аміноглікозиди	гентаміцин	5-7
	Амікацин (2)	15
	Те (5раміцін, сізоміцін (2)	3-5
	Нетилміцин (2)	6-8
лінкозаміни	линкомицин	30-50
	кліндаміцин	20-40
бісептол	бісептол	30

Примітка. Спіраміцин (ровамицин) призначається всередину без обмеження у віці (парентерально - з 12 років) - цефобид володіє антисинегнойной актівностью- фторхі-нолон призначаються дітям з 14-річного віку-карбапенеми (тиенам, Мерон) дозволені до застосування дітям з 1 місяця-ванкоміцин, рифампіцин є антистафілококову препаратами резерву.

Вибір антибактеріальних препаратів в залежності від клінічної ситуації представлений в табл. 21.

клінічна ситуація	ймовірний збудник	Антибіотики першого ряду	альтернативний препарат
Первинна часткова пневмонія	пневмококк	Пеніциліни, макроліди	Еритроміцин, цефалоспорини
Первинна атипова пневмонія	Мікоплазма, легионелла, хламідія	еритроміцин, макроліди, бісептол	Цефалрепоріни 3-го покоління, метронідазол, бісептол
Пневмонія на тлі хронічного бронхіту	Гемофільна паличка, стрептокок	Ампіцилін, макроліди	Левоміцетин, цефалоспорини 2-3-го покоління
Пневмонія на фоні грипу	Стафілокок, стрептокок, гемофільна паличка	Ампіокс, АУГМЕНТИН, амоксиклав	Цефалоспорини 2-3-го покоління, ванкоміцин

Основна тактика терапії при придбаних пневмоніях включає вибір тих антибіотиків, які активні проти грам-позитивних збудників. У нашій країні протягом багатьох років при емпіричному лікуванні пневмоній використовували внутрішньом`язове введення пеніциліну (Наказ МОЗ РФ № 725), однак зміна спектру збудників амбулаторних пневмоній з досить високою питомою вагою гемофільної палички, мікоплазми та ін., Що не чутливих до пеніциліну бактерій, змушує змінити цю тактику. Поява пеніцилін штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 години вимагає заміни препарату 1-й лінії для лікування амбулаторних пневмоній.

Точка зору, прийнята в 80-і роки, згідно з якою в першу чергу необхідно призначення макролідів, в даний час переглядається у зв`язку з появою резистентних штамів пневмокока та сумнівної активністю цієї групи препаратів щодо Haemophylus influenzae. На практиці припущення про пневмококової інфекції (рідше спровокованої Н. influenzae) вимагає призначення в першу чергу бета-лактами (ампіциліну або амоксициліну). Трохи згодом поширення набувАУГМЕНТИН, амоксиклав (амоксицилін в поєднанні з клавулановою кислотою, яка забезпечує антибіотика захист від ензиматичною деградації бета-лактамази).

Якщо ж через 48 годин не спостерігається клінічного ефекту, то проводять заміну напівсинтетичних пеніцилінів на еритроміцин (або інші макроліди нової генерації), припускаючи наявність атипових патогенів (легіонел, хламідій, мікоплазм). Зручність у призначенні рулід, сумамеда і ровамицин полягає в тому, що вони призначаються перорально і мають порівняно з іншими антибіотиками дуже низький рівень побічних ефектів. Ця генерація макролідів добре концентрується в місцях запалення легенів, що досягається їх здатність проникати в альвеолярнімакрофаги і епітеліальні клітини слизової оболонки дихальних шляхів.

При відсутності ефекту від макролідів протягом наступних 48 годин хворого госпіталізують в стаціонар. При тяжкому перебігу придбаної пневмонії антибіотиками вибору є цефалоспорини, мінімум третьої генерації.

Ймовірно, в майбутньому ця стратегія проведення антибактеріальної терапії буде змінюватися внаслідок розвитку резистентності збудників одночасно до пеніцилінів і макролідів. Впровадження фторхінолонів, активних щодо пневмокока, могло б в найближчому майбутньому значно поліпшити ефект другого етапу лікування (при невдалій терапії пеніциліном). Ципрофлоксацин, офлоксацин та інші фторхінолони ефективні також при лікуванні пневмоній, викликаних Н. influenza, Legionella pneumoniae і Mycoplasma pneumoniae.

Програми лікування хворих включають обов`язкове проведення антібцотікотерапіі з урахуванням конкретного етіологічного агента (на етапі колонізації мікроорганізмів), причому перевага віддається монотерапії, тільки в важких випадках використовуються комбінації антибіотиків (пеніцилінів з аміноглікозидами або / і цефалоспоринами), а також антибіотики резерву (фторхінолони, інгібітори бета -Лактамаз, макроліди і цефалоспорини останніх генерацій, рифампіцин, Ванко-мицин і ін.). Вибір антибіотиків в залежності від збудників і з урахуванням клінічної ситуації представлений в таблицях 1 і 2.

Оцінка ефективності антибактеріальної терапії проводиться протягом перших 2-3 діб (з заміною або комбінацією а / б в необхідних випадках, особливо при неуточненому збудника).

Тривалість курсу антибіотикотерапії залежить від характеру і дози збудника, його чутливості до антибіотика, стану імунітету хворого, наявності ускладнень і т. Д. При неускладненій пневмонії курс лікування антибіотиками триває не більше 3-4 днів після нормалізації температури.

Патогенетично виправдані всі способи поліпшення бронхіального дренажу (інгаляції з бронхолітиками, муколітики, відхаркувальні засоби, масаж грудної клітини, ЛФК та ін.). За свідченнями - киснева терапія, Відень. У період дозволу пневмонії зростає роль протизапальних `і симптоматичних засобів, а.также немедикаментозних методів лікування (фізіотерапія та ін.).

Критеріями ефективності лікування пневмонії є:
- Клінічні ознаки: зниження температури, зменшення інтоксикації, поліпшення загального стану, поліпшення відходження мокроти, зменшення кашлю і ін .;
- Лабораторні показники: нормалізація лейкоцитарної формули, КЩС, зменшення ступеня гнойності мокротиння та ін .;
- Рентгенологічна картина: позитивна динаміка рентгенологічних даних аж до зникнення інфільтрату - через 2-4 тижні від початку захворювання;
- Функціональні параметри: нормалізація показників ФЗД.

Ефективність лікування пневмоній у дітей оцінюється як повний або частковий ефект, або його відсутність.

Повний ефект:
- Падіння температури нижче 38 ° С протягом 24-48 годин при неускладненій пневмонії або 3-4 діб при ускладненою;
- Поліпшення стану і апетиту, зменшення задишки;
- Поліпшення І-логічної картини або відсутність негативної динаміки;
- Продовження антибактеріальної терапії при введенні препаратів всередину.

Частковий ефект:
- Збереження фебрильної температури понад зазначені строки;
- Поліпшення стану, апетиту, зниження задишки;
- Відсутність погіршення І-логічної картини;
- Продовження призначеної антибактеріальної терапії.

Відсутність ефекту:
- Збереження високої температури;
- Погіршення загального стану і інших патологічних явищ;
- Зміна антибіотиків через 24-36 годин терапії (при підозрі на анаеробну етіологію пневмонії додається метронідазол).

Тривалість антибактеріальної терапії:
- При неускладненій пневмонії - до отримання чіткої клініко-рентгенологічної позитивної динаміки і ще не менше 3-х днів нормальної температури (курс терапії зазвичай становить 7-10 днів);
- При ускладненій пневмонії - до повної ліквідації ускладнень і ще не менше 5 днів (курс терапії 10-14 днів).

Спостереження на ділянці

Кратність спостереження за дітьми при лікуванні вдома залежить від віку. Так, діти першого року життя оглядаються дільничним педіатром щодня, до одужання. Діти старше року спостерігаються педіатром кожен день протягом гострого періоду захворювання, в середньому 7 днів, а далі прямують до відділення відновного лікування на реабілітацію, яка включає лікувальну гімнастику, масаж, кисневі коктейлі, мембраностабілізатори, імуномодулятори, адаптогени, вітаміни з мікроелементами, фізіотерапію, інгаляції.

Диспансерне спостереження дітей, які перенесли гостру пневмонію, здійснює дільничний педіатр протягом 1 року при неускладненій пневмонії і 2 роки - при ускладненій (Наказ МОЗ РФ № 725 від 1983).

план спостереження

Огляд дільничного педіатра:
- У віці до 3 місяців в перші 6 місяців після хвороби огляд проводиться 2 рази на місяць-під другі 6 місяців - 1 раз на місяць;
- У віці 3-12 місяців - 1 раз на місяць;
- У віці 1-3 років - 1 раз в 1,5 місяця;
- У віці старше 3-х років - 1 раз в 3 місяці.

Огляд ЛОР-лікарем - 2 рази на рік, пульмонологом - 1 раз в рік. Загальний аналіз крові і сечі - 1 раз в 3 місяці.

Найбільшу увагу при диспансеризації потребують діти:
- Перенесли пневмонію з легеневими і легенево-плевральними ускладненнями, затяжним перебігом або рецидивуючої клінікою (кашель, лихоманка, локалізовані хрипи);
- Повторно хворіють на гостру пневмонію;
- Виписані зі стаціонару з залишковими явищами;
- Якщо протягом 4-6 тижнів активного лікування залишкові явища зберігаються, то дитина повинна бути оглянутий пульмонологом;
- При повторних епізодах гострої пневмонії протягом року діти повинні бути оглянуті імунологом;
- При наявності фонових станів, що підтримують зміни в легенях (рахіт, гіпотрофія, хронічні вогнища інфекції в носоглотці і ін.), Дітей доцільно направляти на лікування в заміські санаторії для реабілітації.

В кінці року лікар, обговоривши стан дитини з пульмонологом, оформляє епікриз, в якому відображає причини несприятливого перебігу гострої пневмонії і чітко на підставі клініко-рентгенологічних даних (а у дітей старше 5 років - спирографии) характеризує результат. При одужанні дитина знімається з диспансерного обліку.

При формуванні хронічної пневмонії, пневмосклерозу, наявності вродженої аномалії легких дитина підлягає подальшому диспансерному спостереженню з веденням форми 030 у.

Встановлення останніх діагнозів є підставою для оформлення на дитину форми 030 у. Узагальнююча схема диспансерного спостереження дітей, які перенесли гостру пневмонію, наведена в табл. 22.

Частота огляду фахівцями	Звернути увагу	додаткові дослідження	Основні шляхи оздоровлення	тривалість спостереження	вакцинація
Дільничний педіатр: діти у віці до 3 років оглядає 2 рази в 3 міс., Старше 3 років - 1 раз в 3 міс. ЛОР-лікар: 2 рази на рік	Стомлюваність, кашель, задишку, фізикальні дані (перкусія, аускультація) лихоманка, алергічні прояви	Загальний аналіз крові, ФЗД, К-графія легенів - за показаннями	Раціональне харчування. Корекція дихання. Санація вогнищ хронічної інфекції. Фітотерапія. Профілактика інтеркурентних захворювань. Профілактичні фізіопроцедури: гарячі ванни, гірчичники, банки, точковий масаж.	1 рік (без ускладнень) і 2 роки (ускладнена пневмонія)	Звільнення на 2 міс.

Відновлювальне лікування проводиться протягом 1 2 місяців:
- Дихальна гімнастика, ЛФК;
- Ароматерапія;
- Вітамінотерапія, кисневі коктейлі;
- Мембраностабілізатори;
- Рефлексотерапія, апітерапія;
- Апаратна фізіотерапія;
- На тлі ЧБД - иммуномодуляция за допомогою препаратів з табл. 10.

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила