Оторінолярінголога-Антибактеріальна терапія гострого і загострень хронічного синуситу

Вступ

Острийсінусіт - Запалення придаткових пазух носа, протекающееограніченное час і завершується спонтанно або в результаті леченіяполним відновленням слизової. Тривалість гострого заболеваніяlt; 1 місяця. хронічний синусит, як правило, являетсяпоследствіем гострого, хоча не у всіх випадках хворі можуть указатьна епізод гострої інфекції. При хронічному синуситі відбувається перестройкаслізістой оболонки навколоносових синусів з її набряком, гіпертрофією, підвищеною секрецією слизу. Тривалість хронічного заболеваніяgt; 3 місяців [1].

Найбільш частим станом, що передує гострого синуситу, є ГРВІ. Під дією вірусів відбувається пошкодження епітеліальнихклеток і набряк слизової оболонки з обструкцією вивідного протокасінуса. Це призводить до погіршення мукоцілліарного кліренсу, увеліченіювязкості вироблюваної слизу і її застою в синусі, створюючи в такий спосіб сприятливі умови для розвитку бактерій. При длітельномсуществованіі такого стану зміни слизової можуть статьнеобратімимі, і захворювання візьме хронічний характер. Другіефактори, що викликають утруднення дренування синусів (аллергіческійрініт, чужорідні тіла порожнини носа, викривлення носової перегородки, травми і т.д.) також можуть сприяти розвитку синуситу (рис.1).

класичними ознаками гострого синуситу є жалобина закладеність і гнійні виділення з носа, відчуття тяжкості, болю в області ураженого синуса, гіпосмію, підвищення температуритела (як правило, в межах 37,5-38⁰С). Крім того, присутні загальні симптоми: головний біль, нездужання, слабкість, підвищена стомлюваність. При обстеженні хворого виявляютьсяознаки запалення в порожнині носа: Гіперемія, набряк слизової, гнійні виділення в порожнині носа або на задній стінці глотки, може бути симптом "гнійної смужки". є ізмененіяна рентгенограмі навколоносових синусів: затемнення, уровеньжідкості, потовщення слизової ураженого синуса.

клінічна картина хронічного синуситу не настільки яскрава специфічна. Тут на перше місце виходять загальні симптоми,характерні для багатьох захворювань: підвищена стомлюваність, сніженіеработоспособності, погіршення пам`яті, субфебрилітет, головний больі т.п. Місцеві ж симптоми, до яких відносять утруднення носовогодиханія, виділення (слизові, слизово-гнійні) з носа і / абов ротоглотки, гіпосмію, часто бувають виражені мінімально. Дляправільной діагностики хронічного синуситу велике значеннямають ретельно зібраний анамнез і повне клінічне обследованіебольного. Під час загострень прояви захворювання становятсяболее яскравими і нагадують гострий синусит.

При лікуванні синуситу в комплекс терапії обов`язково входять антібіотікі.Правільний вибір препарату, ефективного щодо основнихвозбудітелей, дози і режиму дозування, шляхи введення має великезначення як для результату захворювання, так і для предупрежденіяпоявленія резистентних форм мікроорганізмів.

Етіологія гострого синуситу

вірусна

ГРВІ найбільш часте стан, предшествующееострому синуситу. В середньому 0,5-10% гострих респіраторних віруснихінфекцій ускладнюються розвитком бактеріального синуситу [2, 3] .У той же час було показано, що у пацієнтів з ГРВІ в 87% случаевімеются зміни на КТ навколоносових синусів в перші дні захворювання [1, 4 ]. При дослідженні вмісту синуса найбільш часто виделяліріновірус, віруси грипу і парагрипу [1, 5, 7].

бактеріальна

Бактерії, що викликають гострий синусит, є представниками нормальної мікрофлори порожнини носа і носоглотки, що потрапляють за певних умов в навколоносових синусів (вважається, що в нормі синуси стерильні). Дослідження, що проводяться з другої половини нашого століття, показують, що спектр возбудітелейостается відносно постійним, і головну роль в розвитку заболеваніяіграют Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae(50-70%) [1, 5, 6]. Набагато рідше зустрічаються Moraxella catarrhalis,Streptococcus pyogenes, Streptococcus intermedius,Staphylococcus aureus, анаероби та ін. (рис. 2).

У той же час викликає тривогу зміна чутливості основнихвозбудітелей гострого синуситу до антибіотиків. Так, за даними зарубежнихісследователей, спостерігається тенденція до наростання резістентностіпневмококков до пеніциліну та макролідів, а гемофільної палочкік доамінопеніцилін. Вітчизняні дані відрізняються від зарубіжних: в центральній частині Росії у S.pneumoniae і H.influenzae,виділених при гострих синуситах, зберігається висока чувствітельностьк амінопеніцилінів і цефалоспоринів. Проте наголошується високаярезістентность до ко-тримоксазолу: помірний і високий уровеньрезістентності відзначений у 40,0% S.pneumoniae і 22,0% H.influenzae(Табл. 1).

Етіологія хронічного синуситу

При хронічних синуситах бактеріальнийспектр відрізняється від гострого. Тут частіше виділяють мікробні асоціації, а серед збудників на перше місце виходять анаероби (Peptostreptococcusspp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotellaspp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp.). Також зустрічаються золотистий стафілокок, стрептокок, гемофільнаяпалочка, грамнегативні бактерії, грибки. Переважання анаеробовпрі хронічних синуситах можна пояснити змінами, проісходящімів синусах. Перш за все - це погіршення оксигенації і сніженіерН, що створює сприятливі умови для розвитку цих мікроорганізмів [5].

При загостренні хронічного синуситу спектр збудників сходенс гострим, тут також переважають S.pneumoniae і H.influenzae[1, 2].

антибактеріальна терапія

вибір антибіотика

Основна мета антибіотикотерапії острогоі загострень хронічного синуситу - це ерадикація инфекциии відновлення стерильності ураженого синуса. Важливим являетсявопрос про те, коли треба починати антибактеріальну терапію. У перші дні захворювання на підставі клінічної картини биваеттрудно розрізнити ГРВІ, при яких не потрібно призначення антибіотиків, і гострий бактеріальний синусит, при якому вони грають главнуюроль в лікуванні. Вважається що якщо симптоми ГРВІ, несмотряна симптоматичне лікування, зберігаються без поліпшення більше10 днів або прогресують, то необхідно призначення антибіотиків.

Для встановлення конкретного збудника і його чувствітельностітребуется пункція ураженого синуса з подальшим мікробіологіческімісследованіем отриманого матеріалу. Але на практиці хворі не завжди погоджуються на пункцію синусів, а мікробіологічне ісследованіене є стандартною процедурою при кожному випадку неосложненногоострого синуситу. Тому призначення препарату частіше проісходітемпіріческі, на підставі даних про основні збудників і іхчувствітельності до антибіотиків в регіоні.

Основні принципи вибору антибіотика для лікування острогосінусіта наступні:

• активність проти S.pneumoniae і H.influenzae;

• здатність долати резистентність збудників до антибіотика;

• гарне проникнення в слизову оболонку синусів з достіженіемконцентраціі вище мінімальної переважної концентрації(МПК) для даного збудника;

• збереження концентрації в сироватці крові вище МПК в теченіе40-50% часу між прийомами препарату.

З огляду на все вищевикладене, препаратом вибору для лікування острогосінусіта повинен бути амоксицилін всередину. З всехдоступних пероральних та цефалоспоринів, включаючи цефалоспоріниII-III поколінь, амоксицилін є найбільш активним протівпеніціллінорезістентних пневмококів. Він досягає високіхконцентрацій в сироватці крові, що перевищують МПК основних збудників, рідко викликає небажані реакції (в основному з боку шлунково-кишковоготракту), зручний в застосуванні (приймається всередину 3 рази на суткінезавісімо від прийому їжі).

До недоліків амоксициліну можна віднести його здатність разрушатьсяb-лактамазами, які можуть продукувати гемофільна палочкаі моракселла. Тому його альтернативою, особливо при нееффектівностітерапіі або рецидивуючих процесах, є амоксицилін / клавуланат(Амоксиклав, АУГМЕНТИН) - комбінований препарат, состоящійіз амоксициліну та інгібітора b-лактамаз клавулановоїкислоти.

Досить високою ефективністю при лікуванні гострого сінусітаобладают цефалоспорини II (цефуроксим аксетил, цефаклор) і III (цефотаксим (цефабол), цефтриаксон (лендацін, цефтріабол), цефоперазон і ін.) Поколінь.

Останнім часом на ринку стали з`являтися фторхінолониз розширеним спектром активності, ефективні проти S.pneumoniaeі H.influenzae. Зокрема, до таких препаратів відноситьсямоксифлоксацин.

макроліди в даний час розглядаються як антібіотіківторого ряду, і в основному їх використовують при алергії до b-лактамам.Із макролідів при гострому синуситі виправдане застосування азитроміцинуі кларитромицина, хоча ерадикація пневмокока і гемофільнойпалочкі при їх використанні нижче, ніж при прийомі амоксициліну.еритроміцин не може бути рекомендований для терапії острогосінусіта, оскільки не володіє активністю проти гемофільної палички, і, крім того, викликає велику кількість небажаних явленійсо боку шлунково-кишкового тракту.

з групи тетрацикліну достатню ефективність при лікуванні гострого синуситу зберігає один доксициклін, ноего не можна застосовувати у дітей до 8 років.

Особливо слід сказати про таких поширених препаратах, яккотрімоксазол, линкомицин і гентаміцин.У багатьох зарубіжних джерелах котрімоксазол относітсяк препаратів, високоефективним в лікуванні гострого синуситу. Однаков Росії виявлено високий рівень резистентності пневмококів ігемофільной палички до цього препарату, тому його прімененіедолжно бути обмежено. линкомицин не рекомендується длятерапіі гострого синуситу, тому що не діє на гемофільнуюпалочку, але може застосовуватися при загостренні хронічного синуситу, якщо є підозра на остеомієліт. гентаміцин НЕ актівенпротів S.pneumoniae і H.influenzae, тому не показандля лікування синуситу (табл. 2).

При загостренні хронічного синуситу вибір антибіотиків не відрізняєтьсявід гострого, але необхідно враховувати велику роль анаеробів. Дози режим введення препаратів при лікуванні гострого і загострень хроніческогосінусіта представлені в таблиці 3.

Є деякі відмінності в антибактеріальної терапії тяжелихі ускладнених випадків синуситу. У такій ситуації треба отдаватьпредпочтеніе таких препаратів, або комбінації препаратів, коториеперекривалі б весь можливий спектр збудників і могли преодолеватьрезістентность бактерій (табл. 3).

Шлях введення антибіотиків

У переважній більшості випадків антібіотікіследует призначати всередину. Парентеральне введення в амбулаторнойпрактіке має бути винятком. В умовах стаціонару прітяжелих перебігу захворювання або розвитку ускладнень начінатьтерапію слід з парентерального (бажано внутрішньовенного)введення (табл. 3) і потім, у міру поліпшення стану, переходітьна пероральний прийом (ступінчаста терапія). Ступінчаста терапіяпредполагает двоетапне застосування антибактеріальних препаратів: спочатку парентеральне введення антибіотика, а при поліпшенні стану (як правило, на 3-4 день) перехід на пероральний прийом етогоже або подібного за спектром активності препарату. Наприклад, амоксицилін / клавуланатв / в або ампіцилін / сульбактам в / м протягом 3 днів, далі амоксицилін / клавуланатвнутрь- цефуроксим в / в протягом 3 днів, далі цефуроксим аксетілвнутрь.

Тривалість антибактеріальної терапії

Єдиної точки зору про тривалість антібактеріальнойтерапіі при гострому синуситі немає. У різних джерелах можнонайті рекомендовані курси від 3 до 21 днів [7]. Але большінствоекспертов вважають, що при єдиному епізоді інфекції околоносовихсінусов антибіотики повинні призначатися протягом 10-14 днів.при загостренні хронічного синуситу тривалість антібактеріальнойтерапіі більше і складає в середньому 3-4 тижні [5].

література

1. Lund V., Gwaltney J., Baguero F., Echolos R., et al. Infectiousrhinosinusitis in adults: classification, etiology and management.J. Ear, Nose & Throat. 1997 76: 22.

2. Wald E.R. Diagnosis and management of sinusitis in children.Ped. Infect. Dis. 1998- 9: 4-11.

3. Antibacterials and adjunctive therapies required in sinusitis.Drugs 1996- 7: 10-13.

4. Gwaltney J.M. Acute community-acquired sinusitis. Clin. Infect.Dis. 1996- 23: 1209-1223.

5. Kennedy D.W., Thaler E.R. Acute vs. chronic sinusitis: etiology, management, and outcomes. Infec. Dis. Clin. Pract. 1997 6: 49-58.

6. Evans K.L. Recognition and management of sinusitis. Drugs1998- 56: 59-71.

7. Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G. Contemporary diagnosisand management of sinusitis. Pennsylvania +1997.

Амоксицилін + клавуланова кислота-

Аугментин (Торгова назва)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)