Невідкладна допомога при синуситі у дітей

Основними патогенами при бактеріальному синуситі у дітей є пневмокок і гемофільна паличка грипу. Wald і співавт. вивчали етіологію інфекційного синуситу за допомогою посіву матеріалу, отриманого при аспірації з запаленого синуса. У 79 аспіратах, отриманих від 50 дітей, були виявлені наступні бактерії: у 22 випадках - пневмокок, в 15 - Branhamella catarrhalis, в 15 - гемофільна паличка (НЕ тіпірованних), в 1 - стрептокок групи А, в 1 - стрептокок групи С, в 1 - альфа-гемолітичний стрептокок, в 1 - Е. Kenella corrodens, в 1 - пептострептококів і в 1 - моракселла.

Подібні дослідження у дорослих дали майже аналогічні результати, при цьому нетіпіруемие гемофільна паличка і пневмокок були виявлені в 60-70% випадків. Хоча іноді висіваються золотистий стафілокок і анаеробні мікроорганізми, вони рідко грають роль у виникненні гострого синуситу у дітей.

Важкий синусит не є частим захворюванням в дитячому віці, чого не можна сказати з тієї ж визначеністю про слабовираженном або підгострому синуситі. З 2613 дітей, що спостерігалися Breese, даний діагноз був поставлений лише у 6 (0,23%). За даними дослідників з Клівленда, тільки в 1 випадку з 200 інфекція верхніх дихальних шляхів у дітей призводить до синуситу.

Якщо етмоідальние і максилярні синуси представлені вже до моменту народження дитини, то аерація лобових і сфеноідальние синусів настає тільки до 6-7 років. Спочатку синуси вистелені стовпчастим війчастим епітелієм і пов`язані з носоглоткою за допомогою вузьких отворів. У нормі цей епітелій покритий подвійним шаром слизу: зверху шар в`язкого гелю, а внизу - більш рідкий слиз. Опірність інфекції, таким чином, залежить від нормальної прохідності вищевказаних отворів, функції циліарного апарату і якості секретируемой слизу.

Обструкція отвори буває обумовлена набуханням слизової оболонки або (менш часто) наявністю механічної перешкоди. Чи не найчастішою причиною синуситів є вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів і алергічне запалення. Серед більш рідкісних причинних факторів слід назвати муковісцидоз, травму, атрезія хоан, викривлення носової перегородки, поліпи, чужорідні тіла до пухлина.

Погіршення функції мукоциліарного апарату може бути обумовлено вірусною інфекцією, вдиханням холодного або сухого повітря, впливом деяких хімічних препаратів або ліків і (рідко) вродженим порушенням цилиарной рухливості. Зміни в складі слизу спостерігаються при бронхіальній астмі та кістозному фіброзі.

Бактерії, що викликають синусит, часто колонізують носоглотку у здорових дітей. Пошкодження одного або декількох бар`єрів, описаних вище, дозволяє цим мікроорганізмах проникнути через отвір в порожнину синуса і розмножуватися там.

Повний спектр клінічних проявів синуситів поки чітко не визначений. Однак на підставі клінічної картини зазвичай можна виділити дві основні форми захворювання-гострий, важкий синусит і не різко виражений підгострий синусит.

Гостре і важке інфекційне ураження синусів рідко зустрічається в дитячому віці. В анамнезі у таких пацієнтів часто відзначаються головний біль і підвищення температури. При огляді виявляються лихоманка, локальне припухання і (або) почервоніння шкірних покривів, а також болючість в деяких областях особи. Слизисто-гнійне виділення зазвичай супроводжує важкий синусит, але при односторонніх виделеленіях це може вказувати і на наявність стороннього тіла.

Помірно виражений, підгострий синусит у дітей зустрічається частіше, ніж важка форма захворювання. Зазвичай він проявляється як затяжна "застуда". У таких випадках симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів зберігаються більше 2 тижнів замість 3-7 днів. При цьому виділення з носа бувають або серозними, або слизисто-гнійними. Лихоманка спостерігається рідко.

Саме затяжний характер запальних змін відрізняє бактеріальний синусит від інфекційного ураження верхніх дихальних шляхів. Таке запалення саме по собі не означає наявності гнійної інфекції.

Діагноз синуситу зазвичай ставиться на підставі клінічної картини без будь-яких лабораторних або рентгенологічних досліджень. У дітей старшого віку і у підлітків доцільно трансіллюмінаціонное дослідження максилярні або фронтальних синусів. Відсутність светопроводимость, як було показано, корелює з виділенням патогенів в аспіратах.

У пацієнтів з невизначеним клінічним діагнозом і в випадках важкого синуситу слід отримати стандартні рентгенограми, в тому числі в передньозадній, латеральної і потилично-підборіддя проекціях. Найбільше діагностичне значення при нагноєнні в порожнині синуса має рентгенологічне визначення рівня повітря-рідина або виявлення повного затемнення. Потовщення слизової оболонки (більше 4 мм) зазвичай вказує на інфекційний процес, але може мати місце і при ГРЗ, особливо у дітей першого року життя. Нормальні дані рентгенологічного дослідження припускають (але не доводять) відсутність ураження синуса.

У ряді досліджень показана діагностична інформативність УЗД при синуситах, проте недостатня кількість даних поки не дозволяє рекомендувати цей метод для рутинного використання. Анатомічні структури параназальних синусів чудово визначаються при комп`ютерної томографіі- однак з огляду на дорожнечу цього дослідження КТ не може замінити звичайною рентгенографії, за винятком випадків з передбачуваними ускладненнями.

Абсолютна підтвердження інфекційного ураження параназальні синуса дає виявлення патогенних мікроорганізмів при фарбуванні по Граму і при культуральних дослідженнях аспірованих секретів. Аспірація з гайморової пазухи не може рекомендуватися як рутинного методу, але в окремих випадках максилярні синуситу вона може легко виконуватися інтраназально в амбулаторних умовах. Присутність мікроорганізмів в мазку, пофарбованому по Граму, і визначення при посіві не менше 104 колонієутворюючих одиниць вказують на бактеріальну природу синуситу.

Показанням до аспірації є наступне:

Як уже зазначалося, синусит може викликати локальну при-пухкість, біль в області обличчя і виділення з носа. Інші причинні фактори припухлості включають поверхневу інфекцію (целюліт), травму, обмороження і алергічний набряк. Біль в області обличчя може бути нейрогенной, одонтогенних або пов`язаної з ураженням щелепно-лицьового суглоба. Виділення з носа, особливо односторонні, повинні викликати підозру на присутність стороннього тіла в ніздрях.

Близькість параназальних синусів до мозку створює умови для виникнення жизнеугрожающих ускладнень внаслідок сінусіта- проте їх частота останнім часом знизилася завдяки використанню антибіотиків. З синусів інфекція може поширитися на навколишні структури по диплоические венах (вени в губчастої речовини кісток основи черепа), які не мають клапанів, або за допомогою ерозії через кістку.

Найбільш часто спостерігаються ускладненнями є періорбітальний і орбітальний целюліт і абсцеси. Періорбітальна інфекція викликає припухлість навколо ока, тоді як внутріорбітальной накопичення гною може бути розпізнано по зсуву очного яблука вперед і обмеження його рухливості. Можливо також виникнення остеомієліту оточуючих кісткових тканин. У лобовій області це пов`язують з набряклою пухлиною Потта. Рідше спостерігається ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО поширення пораженія- виникають при цьому ускладнення можуть включати епідуральний і субдуральний абсцеси або абсцес мозку, менінгіт і тромбоз кавернозного синуса. менінгіт рідко виникає внаслідок синуситу, частіше він спостерігається після бактеріємії. Вогнищеві внутрішньочерепні ураження можуть виявлятися при КТ.

Першим кроком при виборі лікувальної тактики є диференціація бактеріального синуситу і запалення додаткової пазухи носа, яке супроводжує вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів. У той час як остання дозволяється спонтанно або може бути лечена протизапальними засобами, синусит вимагає антибіотикотерапії. Помірно виражений підгострий синусит добре піддається пероральної терапії, що проводиться протягом 10-14 днів-як і у випадках середнього отиту, антимікробним препаратом першого вибору залишається амоксицилін (40 мг / кг в день).

Недостатнє поліпшення при лікуванні амоксициліном передбачає інфікування. Відсутність ефекту від амоксициліну змушує припускати наявність патогена, часто резистентного до даного препарату, наприклад B.catarrhalis або H.influenzae. У такому випадку призначається другий курс лікування такими препаратами, як цефаклор, еритроміцин / сульфізоксазол або амоксицилін / клавуланова кислота у пацієнтів з персистуючою інфекцією після другого курсу терапії необхідна аспірація з подальшим посівом культур для вибору специфічного антимікробної лікування.

Гострий важкий синусит може призвести до виникнення жизнеугрожающих ускладнень і вимагає внутрішньовенної антибіотикотерапії, спрямованої на S.pneumoniae, амоксіціллінрезістентную H.influenzae і (рідше) S.aureus. Ефективні при цьому захворюванні моносхеми (схеми лікування одним препаратом) представлені цефуроксимом (100 мг / кг в день) і цефтриаксон (75 мг / кг в день) - альтернативним варіантом є комбінація оксациліну (150 мг / кг в день) і хлорамфеніколу (100 мг / кг в день). Відсутність при важкому синуситі швидкого терапевтичного ефекту від антибіотиків і (або) виникнення ускладнень диктують необхідність консультації з хірургом щодо показань до проведення дренування.

Г. Р. Флейшер

Поділитися в соц мережах: