Перша допомога при отиті у дітей

Відео: Як лікувати вухо. У дитини БОЛИТЬ УХО що робити. Дорослого. Лікування. Отит. У дітей. вуха

середній отит

Середній отит, який визначається як запалення середнього вуха, досить часто зустрічається в педіатричній практиці. Гостре запалення середнього вуха (вівсу) (гостре з нагноєнням, гнійне, бактеріальне) супроводжується ознаками і симптомами запалення середнього вуха, такими як оталгія, витікання з вуха, підвищення температури і недавнє виникнення хворобливості при дотику до вуха.

Середній отит з випотом (СОВ) (серозний, мукозних, секреторний, без нагноєння) є відносно безсимптомним накопиченням випітної рідини в порожнині середнього вуха. За тривалістю (але не по вираженості проявів) СОВ поділяється на гострий (менше 3 тижнів), підгострий (від 3 тижнів до 3 місяців) і хронічний (більше 3 міс). Найбільш важливою відмінністю СОВ від вівсу є відсутність при СОВ ознак і симптомів гострої інфекції (оталгія, витікання з вуха і лихоманка) - втрата слуху може мати місце при обох станах.

Ризик розвитку середнього отиту найбільш високий у немовлят і маленьких дітей-пік захворюваності відзначається у віці від 6 до 36 міс. До 3-річного віку більше ніж у 2/3 дітей є принаймні один епізод вівсу, а у 1/3 - три таких епізоду або більше. Захворюваність вище у хлопчиків - уродженців Америки, ескімосів Аляски і Канади, а також у дітей з розщепленим небом або іншими черепно-лицьовими аномаліями розвитку (наприклад, синдром Дауна).

Випіт в порожнині середнього вуха може персистувати протягом декількох тижнів або місяців після епізоду вівсу. Антибіотикотерапія, як правило, забезпечує стерилізацію випоту, але не усуває його повністю. Після першого епізоду вівсу випіт зберігається протягом 2 тижнів у 70% дітей, протягом 1 міс - у 40%, 2 міс - у 20% і 3 міс - у 10% дітей.

Етіологія

Найчастішою причиною вівсу є бактеріальна інфекція, при цьому чистий бактеріальна культура з випоту може бути отримана в 60-75% випадків. Зазвичай ці мікроорганізми колонізують назофарінгс і проникають в порожнину середнього вуха через євстахієву трубу. Приблизно 2/3 бактеріальних ізолятів з запального ексудату складають пневмокок і гемофільна паличка інфлюенци (на пневмокок доводиться від 25 до 50%, а на гемофільної палички інфлюенци - від 15 до 25%).

Branhamella catarrhalis витісняє піогенний стрептокок (група А) в якості третьої причинного мікроорганізму в багатьох регіонах. Золотистий стафілокок виявляється приблизно в 2% культур, а в інших 5-10% виявляється змішана інфекція. Однак у дітей у віці 6 тижнів (або менше) в 10-20% ізолятів висіваються грамнегативні бацили і золотистий стафілокок. Хоча віруси рідко виявляються в ексудаті з порожнини середнього вуха, останні дослідження показують підвищений ризик СОВ після інфекції верхніх дихальних шляхів, яка викликається респіраторним синцитіальним вірусом, аденовирусом і вірусом грипу типу А або В.

Патофізіологія

Домінуючим фактором в патогенезі запалення середнього вуха є порушення функції євстахієвої труби. Середній отит може бути обумовлений двома типами дисфункції труби: обструкцією і аномальним відкриттям. Її обструкція може бути результатом постійного колапсу євстахієвої труби через підвищену податливості її стінок і (або) неадекватного активного механізму її відкриття. Немовлята і маленькі діти схильні до обструкції євстахієвої труби з огляду на те, що хрящ, що підтримує стінки труби, у них менше щільний, ніж у дорослих.

Крім того, обструкція євстахієвої труби і зниження її функції можуть бути обумовлені інфекцією верхніх дихальних шляхів або алергічними процесами. Обструкція ж євстахієвої труби призводить до порушення рівноваги між тиском в порожнині середнього вуха і атмосферним тиском, що створює сприятливі умови для виникнення гнійних або стерильних випотів.

Клінічні ознаки

Класичні ознаки і симптоми вівсу включають біль у вусі (оталгія), витікання з вуха і ліхорадку- проте діагностичне значення у немовлят можуть мати тільки набрякання вушної раковини і її дратує. Найбільш важливим діагностичним методом є пневматична отоскопія.

Для досягнення адекватної візуалізації зовнішнього слухового проходу і барабанної перетинки (БП) необхідно видалити вушну сірку з зовнішнього слухового каналу за допомогою тупого зонда або шляхом промивання теплою водою. При отоскопії слід відзначити наявність або відсутність запального ексудату, положення БП, її колір, ступінь прозорості і рухливості. Світловий рефлекс не має істотного діагностичного значення.

Нормальна БП напівпрозора і має сірувато-перламутровий відтінок, але при крику дитини може спостерігатися її почервоніння. Вона повинна вільно зміщуватися у відповідь на позитивне або негативне тиск, що створюється пневматоскопом- однак втягнена БП має обмежену рухливість. При вівсу барабанна перетинка зазвичай буває каламутною, гіперемійованою, а іноді і вибухающей- при цьому кісткові орієнтири (довгий і короткий відростки молоточка) визначаються з працею. Однак найбільш істотним діагностичною ознакою є відсутність або зменшення рухливості БП.

Неінвазивним діагностичним методом є і тімпанометрія, що дозволяє визначити еластичність БП і порожнини середнього вуха. По спеціальному зонду, щільно вставленого в зовнішній слуховий прохід, передається фіксований тон даної інтенсивності, в той час як тиск повітря в каналі змінюється від позитивного до негативного. Отримувані тимпанограм відображають акустичну еластичність порожнини середнього вуха і дозволяють відрізнити здорове вухо від ураженого (т. Е. З випотом). У немовлят і дітей, нездатних до кооперації, використовується акустична рефлексометрія- цей метод легше у виконанні (в порівнянні з тімпанометр) і забезпечує отримання аналогічної діагностичної інформації.

Найбільш інформативним методом діагностики наявності випоту, а також визначення його характеру і специфічної інфікованості є аспірація з порожнини середнього уха- однак вона рідко використовується для цих цілей у відділеннях невідкладної допомоги.

Аспірація з порожнини середнього вуха доцільна в наступних випадках:

при прогресуючому сепсисі;
у дітей з імунодефіцитом;
у новонароджених;
у дітей з персистирующими симптомами вівсу після проведення антимікробної терапії більш 48-72 год.

Діагностична пункція БП може бути виконана за допомогою спінальної голки (№ 18) або катетера поверх голки, укріпленої на шприці. Пункція проводиться в нижній частині БП. У разі необхідності терапевтичного дренажу здійснюється мірінготомія. Розріз проводиться в нижній половині БП він повинен бути досить великим, щоб забезпечити адекватний дренаж і аерацію порожнини середнього вуха. Мірінготомія здатна усунути незвично важку Оталгія як при початковому обстеженні, так і на будь-якій стадії захворювання. Крім того, вона здійснюється за наявності гнійного ускладнення (менінгіт, параліч лицьового нерва, мастоїдит).

лікування

Вибір відповідного антибіотика грунтується на ряді чинників:

встановлення найбільш ймовірного етіологічного агента або виявлення специфічного патогена в рідини, отриманої в порожнині середнього вуха;
ефективність даного антибіотика по відношенню до мікроорганізму, що викликав вівсу;
проникнення антибіотика в рідкі середовища порожнини середнього вуха;
анамнез лікарської алергії.

Відео: Отит - Школа доктора Комаровського

Препаратом вибору при лікуванні вівсу протягом 10 днів є амоксицилін (30-40 мг / кг в день в 3 дрібних дозах) [або ампіцилін (50-100 мг / кг в день в 4 дрібних дозах)] з огляду на його активності in vitro та in vivo по відношенню до пневмококи і більшості штамів H.influenzae. Однак якщо передбачається або виділена бета-актамазопродуцірующая H.in¬fluenzae або B.catarrhalis, то відповідна антибіотикотерапія включає триметоприм і сульфаметоксазол (бактрим, септрим) (8 і 40 мг / кг в день відповідно, в 2 дріб дозах), еритроміцин і сульфізоксазол в комбінації (педіазол) (40 і 100-120 мг / кг в день відповідно, в 4 дрібних дозах), цефаклор (40 мг / кг в день в 3 дрібних дозах) або амоксицилін-калій-клавуланат (augmentin) (40 мг / кг в день в 3 дрібних дозах).

У немовлят у віці до 6 тижнів переважно застосування Цефаклор (30-40 мг / кг 2 або 3 рази на день) з огляду на високу ймовірність наявності в якості патогена грамнегативної кишкової палички або золотистого стафілокока. У разі алергії до пеніциліну рекомендуються еритроміцин і сульфізоксазол (в комбінації) або триметоприм і сульфаметоксазол.

За даними численних досліджень, дії антибіотиків при лікуванні середнього отиту, побічні реакції, що вимагають відміни препарату, спостерігаються менш ніж у 5% хворих. При застосуванні ампіциліну і амоксициліну найбільш частим побічним ефектом є діарея з наступним приєднанням шкірного висипу. Триметоприм і сульфаметоксазол також можуть викликати діарею і шкірні висипання (включаючи синдром Стівенса-Джонсона), але частіше спостерігається розвиток нейтропенії та тромбоцитопенії.

Крім того, хворим з дефіцитом глюкоза-6-фосфатдегідрогенази не слід призначати сульфаніламідні препарати. Еритроміцин нерідко викликає поява шлунково-кишкових симптомів, що включають переймоподібні болі в животі, нудоту, блювоту і понос. Цефаклор, крім можливої перехресної чутливості у хворих з алергією до пеніциліну, здатний викликати симптоми, що нагадують сироваткову хворобу, при цьому спостерігаються шкірні висипання, біль у суглобах або артрит і лихоманка.

Для ослаблення деяких симптомів вівсу може бути корисним призначення додаткової терапії, що включає антипіретики та анальгетики. Певне полегшення при Оталгія часто приносить місцевий анальгетик (ауралган), що вводиться в зовнішній слуховий проход- проте його не слід використовувати при наявності перфорації БП.

Протизапальні, антигістамінні препарати і кортикостероїди не грають суттєвої ролі в лікуванні вівсу. При проведенні відповідної антимікробної терапії у більшості дітей з вівсу спостерігається значне поліпшення через 48- 72 год. Збереження або відновлення болю і (або) наявність лихоманки вказують на необхідність повторного обстеження дитини і зміни антимікробноїпрепарату. Причини недостатньої ефективності лікування включають резистентність мікрофлори до даного антибіотика, недотримання приписів лікаря і наявність структурних або імунологічних аномалій.

Через 2-4 тижні після закінчення антимікробної терапії проводиться повторний огляд дитини. При цьому у деяких дітей виявляється персистуючий (але безсимптомний) випіт в порожнині середнього вуха.

У цьому випадку можливі два варіанти подальшого лікування:

"очікування при уважному спостереженні" (Без проведення лікування) з повторним оглядом через 6 тижнів - для дітей, що мають безсимптомний сов або
10-денне лікування іншим антимікробним препаратом з урахуванням можливої резистентності бактерій-потім повторний огляд.

Відео: TREAT THE FLU Children play doctor with a collection of the best jabs SERIES

рецидив вівсу

У багатьох дітей спостерігаються повторні епізоди вівсу (рецидивуючий вівсу). У деяких дітей поява симптомів захворювання і формування нового випоту в порожнині середнього вуха відзначаються після зникнення попереднього випоту, тоді як у інших симптоми загострення вівсу виникають при відсутності підтвердженого розсмоктування запального ексудату після недавнього епізоду захворювання.

Якщо рецидиви спостерігаються часто і виникають з короткими інтервалами часу, то необхідно проведення профілактичних заходів. Здійснюється більш ретельне обстеження дитини, проводяться лабораторні або рентгенологічні дослідження для виключення підслизового розщеплення твердого піднебіння, пухлини носоглотки, синуситу, алергії і імунодефіциту (С3 і С5-дефіцит).

У разі їх відсутності можливе застосування ряду методів попередження вівсу. Вони включають наступне:

профілактичне призначення антибіотиків, наприклад амоксициліну (20 мг / кг в день в 4 дрібних дозах), сульфізоксазола (50 мг / кг в день в 4 дрібних дозах) або триметоприму і сульфаметоксазолу (4 і 20 мг / кг в день в 4 дрібних дозах) - або
проведення мірінготоміі з накладенням тімпаностоміческіх дренажів.

Ускладнення і наслідки середнього отиту

Ускладнення і наслідки середнього отиту зачіпають головним чином область середнього вуха і прилеглі структури в межах скроневої кістки, але в окремих випадках вони носять інтракраніальний характер. Вушні і інтратемпоральние ускладнення включають втрату слуху, перфорацію або кишеньковий-подібне втягнення БП, тимпаносклероз, адгезивний середній отит, пошкодження і фіксацію вушних кісточок, хронічний гнійний отит, холестеатому, мастоїдит, лабіринтит і параліч лицьового нерва.

Нагноєння в середньому вусі і (або) соскоподібного відростка може поширюватися інтракраніальних, викликаючи такі інтракраніальні ускладнення: менінгіт, екстрадуральний абсцес, субдуральну емпіему, вогнищевий енцефаліт, абсцес мозку і тромбоз латерального (сигмовидної) синуса. Такі ускладнення спостерігаються нечасто, головним чином в запущених випадках.

Д. М. Яффі, С. Фукс

Поділитися в соц мережах: