Оторінолярінголога-антибактеріальна терапія лор-інфекцій у дітей: синусити, середні отити, тонзиліти

Існує цілий ряд ознак, які об`єднують ЛОР-інфекції. До них відносяться надзвичайно високаяраспространенность, особливо в ранньому дитячому віці, пріблізітельносходная мікрофлора, виникнення або загострення хвороби як осложненіеострой респіраторно-вірусної інфекції, часте рецидивування, ймовірність переходу процесу на прилеглі органи і тканини (орбіта, мозкові оболонки, клетчаточние простору шиї і т.д .). Довольночасто захворювання протікають агресивно, виникаючи раптово, після, здавалося б, излеченной загальної інфекції, з високим ступенем інтоксикації, викликаної швидко образующімсягнойним ексудатом.
Спільними і вельми ускладнюють перебіг і полноеізлеченіе синуситу, середнього отиту і загострення хронічного тонзіллітаявляются особливості анатомічного розташування. Воспалітельнийпроцесс розігрується в вузьких, часто взагалі замкнутих порожнинах (навколоносових пазух, барабанна порожнина, крипти мигдалин), оттокекссудата з яких, як правило, утруднений через сопутствующегоотека і інфільтрації, наприклад слуховий (євстахієвої) труби.
Все це слід враховувати при проведенні антібактеріальнойтерапіі.
Перш за все нагадаємо про основних прінціпахпрімененія антибіотиків, які, на жаль, соблюдаютсядалеко не завжди.
- Препарати першого ряду слід призначати сучетом взаємодії з іншими, одночасно використовуваними ліками.
- Вибору антибіотика має передувати бактеріологіческоеісследованіе ексудату. У той же час слід підкреслити, щов цих випадках ексудат може бути отриманий або після парацентезабарабанной перетинки, або, наприклад, при пункції верхнечелюстнойпазухі, для проведення яких повинні бути клінічні показанія.Да і результат бактеріологічного дослідження може бути достовернополучен лише через кілька днів. У зв`язку з цим зазвичай антібіотікіназначают на емпіричній основі, виходячи з типової картини іданних про чутливості мікробів до препаратів.
- При відсутності клінічної ефективності через36-48ч антибіотик замінюють.
- Обов`язково слід враховувати взаімодействіеілі сумісність антибіотиків.
- Середня тривалість застосування антібіотіковсоставляет 7-10 днів. У той же час часто при клінічному улучшенііпріем антибіотиків припиняють, що, через відсутність ерадікаціівозбудітеля, веде до рецидивів захворювання.
- Одночасно спостерігаються випадки необоснованнодлітельного (до 2-3 тижнів) застосування антибіотика, що приводитк появі резистентних форм мікробів.
- Має місце необґрунтоване призначення антибіотиків, наприклад, поза загостренням хронічного тонзиліту, при гострих фарингітах, коли роль мікробної флори незначна.
- Відомо, що при вірусної інфекції прімененіеантібіотіков практично марно. І хоча диференціальна Диагностикаа такій ситуації, як відомо, є важким,все-таки слід керуватися клінічними відмінностями хвороби, викликаної вірусами або бактеріями, а також епідеміологіческойобстановкой на даний час.
- При призначенні антибіотиків у дитячому возрастеследует прагнути використовувати принцип ступеневої терапії. Всегдажелателен пероральний прийом препаратів, лише у випадках тяжелоготеченія захворювання антибіотики вводять ін`єкційно, а через 2-3 дні, при досягненні позитивної динаміки в перебігу захворювання, переходять на пероральний їх прийом.
- При определеніідози і частоти прийому антибіотика слід враховувати не тольковелічіну мінімальної переважної концентрації, але і способностькаждого з них накопичуватися в певних органах. Наприклад, макроліди володіють тропизмом до лімфоїдної тканини, що і послужілооснованіем до їх застосування при ангінах і загостреннях хроніческоготонзілліта.
- Особливо слід враховувати можливість не тольковірусной етіології синуситу, отиту і хронічного тонзиліту, але і їх грибкове походження, а також зростаюче значеніеатіпічних внутрішньоклітинних збудників (хламідій, мікоплазм).

Гострі середні отити
Основними збудниками острихсредніх отитів (ВЗГ) являютсяStreptococcus pneumoniae і Haemophilis influenzae, кілька рідше Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogeues, Staphilococcusaureus (табл. 1). Останнім часом в зарубіжній літературі актівнообсуждается етіологічнезначення хламідій. За деякими даними, серед немовлят і в ранньому дитячому віці вони составляют8-10%.
Чутливість збудників ВЗГ до антибіотиківістотно відрізняється не тільки по регіонах, але в якийсь степенідаже в лікувальних установах. Загальноприйнятим фактом є рострезістентності пневмококів до пеніциліну, а гемофільної палочкік ампіциліну та амоксициліну. У тих випадках, коли діти недавнопо якимось іншим причин отримували курси ампіциліну, амоксіціллінаілі пеніциліну, ймовірність виділення мікрофлори, продуцірующейбета-лактамази стає значно вище.
У центральних регіонах Росії, за даними Л.С.Страчунского, у S.pneumoniae і H.influenzae, виділених при ВЗГ, все ж сохраняетсявисокая чутливість до амінопеніцилінів і цефалоспорінам.Так, наприклад, 97% штамів S.pneumoniae і 98% штамів H .influenzaeчувствітельни до амоксициліну, чутливість до ко-амоксіклавуі цефуроксиму відзначена у 100% штамів. Слід підкреслити практіческуюбесполезность застосування при ВЗГ котрімоксазола, хоча в амбулаторнихусловіях його призначали дуже часто. Так, високий ступінь резістентностік цього препарату відзначена у S.pneumoniae в 35% і у H.influenzaeв 18% випадків.
Окрім малої клінічної ефективності, прімененіеко-тримоксазол повинно бути різко скорочено у зв`язку з возможностьюразвітія важких небажаних реакцій з боку шкірного покриву (синдромом Стівенса-Джонсона і Лайєлла). Ризик розвитку цих сіндромовпрі застосуванні ко-тримоксазолу в 20-30 разів вище, ніж при іспользованііпеніціллінов і цефалоспоринів.
При зустрічі з хворим ВЗГ першим питанням, которийвознікает у лікаря, є взагалі необхідність прімененіяантібіотікотерапіі. Відомо, що приблизно в половінеслучаев одужання настає без використання антібактеріальнойтерапіі (поліпшення відтоку через слухову трубу, спиртові краплі вухо, що зігрівають компреси, продування вух або катетеризація, фізіопроцедури). Питання про призначення антибіотиків вирішують в зависимостиот ряду факторів, основними з яких є клінічний перебіг вік дитини. При тяжкому перебігу (сильний больовий синдром, висока температура тіла, інтоксикація) антибактеріальну терапіювсегда призначають дітям до 2-3-річного віку і часто остальним.В рідкісних випадках протягом першої доби можна застосовувати вижідательнуютактіку, обмежуючись симптоматичною терапією, проте есліулучшеніе стану не відбувається в протягом 24 годин, - потрібно назначатьантібіотікі.
При середній тяжкості перебігу захворювання безвираженной інтоксикації також застосовують подібну тактику.
Вибір антибіотиків в перші кілька сутокцелесообразно проводити на основі даних по распространенностівозбудітелей в конкретному регіоні і їх чутливості до антибіотика, природно, з урахуванням тяжкості стану дитини.
Рекомендації вибору антибіотиків при впервиевознікшем ВЗГ або у дітей, які не отримували антибіотики в теченіепредидущіх 3 міс, наведені в табл. 2. Дещо по іншому подходятк вибору препарату для лікування дітей, недавно отримували антибактеріальнутерапію, часто хворіють, а також при відсутності еффектівностіамоксіцілліна протягом 48-72 год. Ці дані наведені в табл.3.
Спосіб введення і тривалість антібактеріальнойтерапіі при ВЗГ залежать від ступеня тяжкості клінічного теченіяі ефективності, особливо в перші 2-3 доби хвороби. При среднейстепені тяжкості у дітей застосовують тільки пероральний шлях-прітяжелих перебігу антибіотик ін`єкційно.
Таким чином, якщо приймається рішення про назначенііантібіотіка, то препаратом вибору повинен бути амоксицилін всередину. З усіх доступнихпероральних та цефалоспоринів (включаючи цефалоспоріниII і III покоління) амоксицилін є найбільш активним протівпеніціллінорезістентних пневмококів.
Незважаючи на те що амоксицилін существеннопревосходіт ампіцилін по фармакокинетическим властивостями [в 2 разаболее високий рівень в крові, ніж у ампіциліну, менша частотапобочних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), зручність прийому], він так само, як і ампіцилін,руйнується бета-лактамазами. Тому останнім часом широке поширення в терапії ВЗГ отримує комбінація амоксіціллінас інгібітором бета-лактамаз - клавулановою кислотою, ізвестнойпод генеричним назвою амоксицилін / клавуланат. До действіюбета-лактамаз стійкі і цефуроксим, і цефтриаксон. Тому альтернатівойамоксіцілліну, особливо при рецидивах середнього отиту або нееффектівностітерапіі, можуть бути пероральні амоксицилін / клавуланат, цефуроксімаксетіл або внутрішньом`язово цефтриаксон по однієї ін`єкції в день протягом 3 днів.
У лікуванні гострого середнього отиту у дітей макролідиіспользуются головним чином як препарати другого ряду, прічемдо теперішнього часу досить широко застосовують еритроміцин, хоча даний препарат групи макролідів не володіє актівностьюв щодо гемофільної палички, має гіркий смак, не являетсякіслотостабільним, швидко руйнується в шлунку і викликає наібольшеечісло побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракта.В той же час відомо, що препарат нового покоління з группимакролідов - азаліди азитроміцин має клінічно значиму актівностьв щодо типових збудників даного захворювання, в тому чіслепалочкі H.influenzae, а також атипових збудників. Особливі преімуществаетого антибіотика для педіатричної практики полягають в егоунікальних фармакокінетичні властивості, що дозволяють назначатьпрепарат один раз на добу протягом 3 днів, обеспечівающіхполноценний курс лікування, такий же, який досягається при 7-10-дневномкурсе за допомогою інших антибіотиків. Слід ширше іспользоватьпреімущества макролідів нового покоління в лікуванні гострого среднегоотіта у дітей, особливо в тих випадках, коли в анамнезі маємісце висока алергічна налаштованість або непереносімостьантібіотіков групи пеніциліну.
Системна антибіотикотерапія є основнимметодом лікування ВЗГ у дітей, проте вона повинна обов`язково сочетатьсяс раціональним місцевим лікуванням, що проводиться отоларингологом (парацентез, тімпанопункція, анемизация слуховий труби, судинозвужувальні препарати в порожнині носа, активна терапія сопутствующіхострих захворювань ЛОР-органів), і мати на меті повне восстановленіеслуха, яке і служить основним критерієм одужання від остроговоспаленія середнього вуха.

Хронічний тонзиліт (загострення) Перш за все слід зазначити, що в настоящеевремя в практичній охороні здоров`я існує різночитання сМеждународной класифікацією хвороб 10-го перегляду. У соответствиис ній виділяють "стрептококовий фарингіт" (Jo 3.0) і "Стрептококковийфарінгіт" (J 02.0). Таке виділення пов`язане з переважним пріангінах і загостренні хронічного тонзиліту бета-гемолітіческогострептококка групи А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Оставляяв даній статті осторонь сумніви щодо насамперед стрептококковогофарінгіта, його клінічної характеристики, значення в загальній патології диференціальної діагностики з ангіною, зупинимося в основномна питаннях антибактеріальної терапії стрептококового тонзіллітапрі загостренні процесу.Етіологія. Серед бактеріальних возбудітелейострого тонзиліту найбільше значення має БГСА. Набагато режеострий тонзиліт викликають стрептококи групи С і G. Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium diphtheria (дифтерії), анаеробиі спірохети (ангіна Симановского, Плаута-Венсана), вкрай рідко-мікоплазми і хламідії. Причиною гострого тонзиліту можуть битьаденовіруси, риновіруси, коронавірус, віруси грипу і парагрипу, вірус Епштейна-Барр, вірус Коксакі А та ін.
Епідеміологія. БГСА передається повітряно-капельнимпутем. Джерелами інфекції є хворі і, рідше, бессімптомниеносітелі. Вірогідність зараження збільшується при високій степеніобсемененності і тісному контакті. Стрептококовий фарингіт вознікаетчаще у дітей у віці 5-15лет, найбільша захворюваність відзначається в зимово-весняний період.
Чутливість БГСА. БГСА отлічаетсявисокой чутливістю до пеніцилінів та цефалоспоринів. Бета-лактамиостаются єдиним класом антибіотиків, до яких у БГСА нерозвинений резистентність. Основною проблемою є резістентностьк макролідів, яка в Росії становить 13-17%, при цьому распространеніеполучіл М-фенотип резистентності, що характеризується устойчівостьюк макролідів і чутливістю до лінкосамідам (линкомицину ікліндаміціну).
Резистентність до тетрацикліну і сульфаніламідамв Росії перевищує 60%. Крім того, тетрациклін, сульфаніламіди, ко-тримоксазол не забезпечують ерадикації БГСА і тому їх неследует застосовувати для лікування гострих стрептококових тонзилітів, викликаних навіть чутливими до них in vitro штамами.
Цілі антибіотикотерапії. Метою антібактеріальнойтерапіі гострого стрептококового тонзиліту є ерадікаціяБГСА в мигдалинах, що веде не тільки до ліквідації сімптомовінфекціі, але і попереджає розвиток ранніх і пізніх ускладнень.
Показання для призначення антібактеріальнойтерапіі. Антибактеріальна терапія виправдана тільки при ізвестнойі передбачуваної стрептококової етіології гострого тонзілліта.Необоснованная антибактеріальна терапія сприяє развітіюрезістентності до антибіотиків, а також може ускладнюватися нежелательнимілекарственнимі реакціями.
Антибактеріальна терапія може бути начатадо отримання результатів бактеріологічного дослідження приналичии епідеміологічних і клінічних даних, що вказують настрептококковую етіологію гострого тонзиліту.
Вибір антибіотиків. З огляду на високуючувствітельность БГСА до бета-лактамів, препаратом I ряду (вибору) для лікування гострого стрептококового тонзиліту є пеніцилін (феноксиметилпенициллин). Рідше застосовують оральні цефалоспоріни.У пацієнтів з алергією на бета-лактами слід застосовувати макролідиілі лінкосаміди. Рекомендовані препарати, дози і схеми пріемапредставлени в табл. 4.
При проведенні антибактеріальної терапії острогострептококкового тонзиліту необхідно мати на увазі следующіефактори:
- для ерадикації БГСА необхідний 10-денний курсантібактеріальной терапії (виняток становить азитроміцин, який застосовується протягом 35днів);
- раннє призначення антибіотиків значітельноуменьшает тривалість і тяжкість симптомів захворювання;
- повторне мікробіологічне ісследованіепо закінчення терапії показано дітям з ревматичної ліхорадкойв анамнезі, при наявності стрептококового тонзиліту в організованнихколлектівах, а також при високій захворюваності ревматіческойліхорадкой в даному регіоні.
Неефективність терапії гострого стрептококковоготонзілліта. Під неефективністю розуміють збереження клініческойсімптоматікі захворювання більше 72 годин після початку антібактеріальнойтерапіі, виділення БГСА після закінчення курсу лікування антибіотиками.
Невдачі найбільш часто відзначаються у дітей, получавшіхфеноксіметілпеніціллін, що може бути обумовлено:
- недостатньою комплаентность пацієнта в соблюденііпредпісанной схеми терапії (передчасне припинення пріемапрепарата, зменшення добової дози і т.п.) - в подібних сітуаціяхпоказано однократне введення бензатин бензилпеніциліну (см.табл. 4).
- наявністю в ротоглотці ко-патогенів, вирабативающіхбета-лактамази, наприклад при загостренні хронічного тонзиліту-в таких випадках рекомендується курс лікування амоксициліном / клавуланатомілі іншими препаратами, представленими в табл. 5.
При ліквідації клінічної симптоматики остроготонзілліта і зберігається виділення БГСА повторні курси антібіотікотерапііцелесообразни тільки при наявності ревматичної лихоманки в анамнезеу пацієнта або членів його сім`ї.
Помилки при терапії гострого стрептококковоготонзілліта:
- зневага мікробіологічними дослідженням;
- необгрунтоване перевагу місцевого лікування (полоскання та ін.) на шкоду системної антибіотикотерапії;
- недооцінка клінічної та мікробіологіческойеффектівності і безпеки пеніцилінів;
- призначення сульфаніламідів, ко-тримоксазол, тетрацикліну, фузіліна, аміноглікозидів;
- скорочення курсу антибіотикотерапії при клініческомулучшеніі.
Диференціальна діагностика рецідівірующегострептококкового тонзиліту і носійство БГСА. Під рецідівірующімстрептококковим тонзилітом слід розуміти множинні епізодиострого тонзиліту протягом декількох місяців з положітельнимірезультатамі мікробіологічних досліджень і / або експрес-методовдіагностікі антигенів БГСА.
Критерії рецидивуючого стрептококового тонзиліту:
- наявність клінічних та епідеміологічних даних, що вказують на стрептококову етіологію;
- негативні результати мікробіологіческіхісследованій між епізодами захворювання;
- підвищення титрів протівострептококкових антітелпосле кожного випадку тонзиліту.
Антибіотики, що рекомендуються для застосування прірецідівірующем стрептококковом тонзиліті, наведені в табл. 2.
Носіями БГСА є в середньому близько 20% дітей шкільного віку в зимово-весняний період. Для носітелейхарактерно відсутність імунологічних реакцій на мікроорганізм.Учітивая низький ризик розвитку гнійних і негнійних ускладнень, а також незначну роль в поширенні БГСА, хроніческіеносітелі, як правило, не потребують проведення антібактеріальнойтерапіі.

СінусітиОстрий синусит, як правило, є осложненіемреспіраторно-вірусної інфекції, в етіології якої основну рольіграют риновіруси, віруси грипу і парагрипу. Приблизна 5-10% їх роль в патогенезі синуситу є основною.
У той же час більшість запальних процессовв навколоносових пазухах все ж пов`язані з бактеріальної гіперінфекціей.Условія для її розвитку найсприятливіші, оскільки при ОРВІосновние місцеві симптоми пов`язані з набряком і інфільтрацією слизової оболонки порожнини носа відповідно з обструкцією вивідних отворів синуситів. Токсіческоевліяніе вірусів відбивається на функції миготливого епітелію, погіршується кліренс і евакуація вмісту пазух.
Вважають, що в нормі навколоносових пазух являютсястерільнимі, хоча важко виключити потрапляння бактерій в них черезестественние отвори.
Основну роль в розвитку бактеріального сінусітаіграют ті ж мікроби, що і при гострих середніх отитах. Streptococcuspneumoniae і Haemophilis influenzaсоставляют близько 50-70%. Це зрозуміло, тому що джерелом інфекції, основним місцем скупчення і зростання збудників в дитячому возрастеявляется в обох випадках лімфоїдна тканина носоглотки (аденоїди) .Часто захворювання починається саме з аденоидита.
У зв`язку з цим багато положень, касающіесявибора антибіотика, його активності щодо збудників, іхрезістентності, шляхів введення, тривалості лікування і доз, сходнис аналогічними при ВЗГ, і можна в цьому випадку не повторяться.Пріводім лише зведену діаграму (табл. 6) про збудників острогобактеріального синуситу в центральних регіонах Росії (Е.І.Каманін, А.А.Тараганов), а також дози та режими введення парентеральнихантібіотіков при важкому його перебігу і орбітальних ускладненнях (табл. 7).
Так само, як і при ВЗГ, слід мати на увазі, що системна антибіотикотерапія неодмінно повинна сочетатьсяс активним місцевим лікуванням, проведеним фахівцем. Воно заключаетсяв створенні умов для відтоку вмісту з навколоносових пазухпутем анемизации слизової оболонки порожнини носа, активної аспірацііс допомогою синус-катетерів, фізіопроцедур і т.д. Домогтися стерілізаціісодержімого синуса, навіть при відсутність збудників, які не означаетізлеченія синуситу. При збереженні в синусі навіть стерильного транссудатаочень легко відбуваються його інфікування і рецидив хвороби. Помімополной евакуації вмісту під час лікування гострого процесу, необхідно в період ремісії створити умови для гарного дренажапазух і усунути хірургічним шляхом викривлення носової перегородки, аденоїди, гіпертрофовані ділянки носових раковин і т.д. Тольков цьому випадку можливо уникнути виникнення рецидивних формсінусіта або його переходу в хронічний процес.