Оторінолярінголога-Особливості антибактеріальної терапії важких інфекцій ЛОР-органів

Найбільш важкими гнійно-запальними процесами, з якими доводиться зустрічатися оториноларингологу, є отогенниевнутрічерепние ускладнення, риносинусогенного орбітальні і внутрічерепниеосложненія, гострі гнійні захворювання глотки і гортані (паратонзіллярнийабсцесс, епіглоттіт), А також гнійне ураження клетчаточнихпространств шиї (парафарингит, флегмона шиї).

Слід зазначити, що основу лікування при всіх зазначених заболеваніяхсоставляет своєчасне і адекватне хірургічне втручанняз дренуванням інфекційноговогнища, яке є обязательнимпервоочередним заходом незалежно від тяжкості стану паціента.Однако остаточний результат захворювання багато в чому залежить від еффектівностіантібактеріальной терапії.

Оскільки пацієнтам з зазначеними важкими гнійно-воспалітельниміпораженіямі зазвичай виявляється ургентна допомога, до початку антібактеріальнойтерапіі неможливо визначити конкретних збудників інфекціі.Поетому вибір емпіричної антибактеріальної терапії повинен основиватьсяна знанні найбільш ймовірних збудників і даних про частоту антибіотикорезистентні регіоні.

Етіологія

збудниками гострого среднегоотіта найчастіше є Streptococcus pneumoniaeі Haemophilus influenzae, значно рідше - Moraxellacatarrhalis, Staphylococcus aureus і Streptococcuspyogenes [1]. при хронічному гнійному середньому отитівиділяють Pseudomonas aeruginosa, грамнегативні палочкісемейства Enterobacteriaceae, S.aureus. У пацієнтів з хроніческімгнойним середній отит, ускладненої внутрішньочерепних ускладненням, важливим етіологічним фактором є неклострідіальная анаеробнаямікрофлора, переважно Bacteroides spp. [2].

Характер флори при риносинусогенного орбітальних і внутрічерепнихосложненіях залежить від особливостей ураження околоносовихпазух, що призвів до розвитку даного гнійно-запального процесса.По даними Д.В. Кравченко і співавт. [3], в посівах в 50% наблюденійвиделялісь стрептококи, в 40% - стафілококи, в 10% - бактеріікішечной групи (ентерококи, протей, кишкова паличка). При бактеріологіческомісследованіі вмісту субпериостального орбітального абсцессау дітей переважає аеробне флора (Streptococcus spp.,Staphylococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalisі ін.), а у хворих старше 15 років практично завжди має местосмешанная флора. При цьому майже постійно виявляються анаеробниебактеріі (Bacteroides spp., Veillonella spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. та ін.) [4, 5]. Описано грібковиеорбітальние ускладнення, що зустрічаються переважно в паціентовс імунодефіцитними станами.

Рідкісними збудниками інтраорбітального ускладнень є мікобактерії,Mycoplasma hominis, Escherichia coli [6]. Опісанигрібковие орбітальні ускладнення, що зустрічаються преімущественноу хворих на СНІД.

Основним етіологічним фактором при епіглоттіт у детейявляется Н.influenzae типу b (Hib) [7]. Після внедреніякон`югірованной вакцини проти Hib частота захворюваності у детейдо 5-річного віку знизилася більш ніж в 20 разів [8, 9]. У взрослихнаібольшее значення мають коки (a-гемолітіческіестрептококкі, S.pyogenes, S.aureus, S.pneumoniae) І анаероби (Bacteroides і Peptostreptococcus spp.).

Мікробіологічні дослідження при гнійно-воспалітельнихпораженіях клітинних просторів шиї у дітей (абсцеси, флегмони) виявили в 45% спостережень S.aureus, несколькореже - S.pyogenes і атипові мікобактерії. Серед возбудітелейбилі виявлені також різні види анаеробів [10].

антимікробна терапія

Для практики важливо, що, навіть імеяпредставленіе про характер можливого збудника інфекції, предсказатьналічіе або відсутність у нього придбаної стійкості до конкретномупрепарату неможливо без проведення спеціальних ісследованій.В цих умовах при важких інфекціях виходом може бутивикористання антибіотиків, ймовірність стійкості до коториммінімальна. Для такого роду прогнозування необхідно іметьінформацію про існуючі у мікроорганізмів механізмах устойчівостіс урахуванням особливостей, виявлених в конкретному регіоні або лечебномучрежденіі.

Відео: Відповідь мамам. Хто повинен лікувати ГРЗ, педіатр або ЛОР?

При призначенні антибактеріальної терапії пацієнту з внутрічерепнимосложненіем отогенний або Риногенних природи крім активного ставлення передбачуваних збудників, особливо устойчівостік дії b-лактамаз, необхідно враховувати також пронікновеніепрепарата через гематоенцефалічний бар`єр. При проведенііінтенсівной терапії антибактеріальні препарати предпочтітельновводіть внутрішньовенно крапельно або струменево.

У лікуванні важких гнійно-запальних захворювань ЛОР-органовведущее місце займають b-лактамні антибіотики: амоксицилін / клавуланат (амоксиклав, АУГМЕНТИН), ампіцилін / сульбактам, цефалоспоріниIII-IV покоління, карбапенеми (іміпенем / циластатин натрію, меропенем) і монобактами.

У тих випадках, коли збудник невідомий, але предполагаетсястрептококковая етіологія, лікування починають з пеніцилінуабо його похідних. Пеніцилін до теперішнього часу не утратілсвоего терапевтичного значення при багатьох інфекціях. Пріменяютобично високі дози натрієвої солі пеніциліну - 18-24 млн ОД / суткі.Пріходітся враховувати і той факт, що це один з найбільш дешевихантібіотіков.

Серед напівсинтетичних пеніцилінів широкого спектра дії, стійких до b-лактамаз, найбільш відомі комбінації амоксіціллінас клавулановою кислотою (Амоксиклав, АУГМЕНТИН) і ампіціллінас сульбактамом, які також мають антіанаеробной активністю.

Якщо серед збудників ідентифіковані або предполагаютсяанаероби, в комбінації з антистафілококову пеніциліном(оксацилін) застосовують метронідазол внутрівенно.Такое поєднання широко використовується і неодноразово подтверділосвою високу ефективність при наданні ургентної допомоги самимтяжелим хворим з гнійно-септичними ускладненнями в нашій клініці.

Цілком задовільний клінічний ефект, подтвержденнийбактеріологіческімі дослідженнями, був досягнутий у паціентовс важкими інфекціями (в тому числі внутрішньочерепними ускладненнями, сепсисом) при використанні цефалоспоринів III-IV покоління.У Росії в клінічній практиці знаходять широке застосування такіепрепарати, як цефтриаксон (лендацін, цефтріабол), цефотаксим (цефабол), цефтазидим, що відносяться до III поколінню цефалоспорінов.В зокрема, цефтазидим, застосовуваний парентерально по 1-2 г черезкаждие 8-12 годин, є препаратом вибору при сінегнойнойінфекціі. Цефалоспорин IV покоління цефепим, характерізующійсяшірокім спектром дії, може бути використаний для леченіяпаціентов з нейтропенією і ослабленим імунітетом. Цефалоспоріниредко комбінують з іншими антибіотиками, проте можливі сочетаніяс аминогликозидами, метронідазолом.

глікопептиди представляють практично едінственнуюгруппу антибіотиків, що зберігають високу активність в отношеніірезістентних до інших антибіотиків стафілококів і ентерококів.ванкоміцин також показаний при неефективності або непереносімостіпеніціллінов або цефалоспоринів. ванкоміцин, поки ще редкопріменяемий в Росії, але добре відомий за кордоном, повиненбути віднесений в "групу резерву" і використовуватися лише в ситуаціях, коли інші антибіотики виявляються неефективними.

Поряд з різними видами мікроорганізмів в последнеевремя причиною важких гнійно-запальних уражень ЛОР-органовв ряді випадків є різноманітні гриби (Частіше наблюдаетсяаспергіллез, кандидоз, пеніцілліноз і ін.). Серед протівогрібковихпрепаратов найбільш доцільне використання триазолов(кетоконазол, флуконазол, ітраконазол). В окремих случаяхвозможно застосування амфотерицину В.

Таким чином, в даний час є значна колічестворазнообразних антибактеріальних препаратів, роздільне або комбінірованноепрімененіе яких дозволяє перекрити весь спектр можливих возбудітелейпрі важких інфекційних ураженнях ЛОР-органів. Призначаючи терапію, лікар зобов`язаний враховувати тяжкість захворювання, особливості предполагаемоговозбудітеля, можливість існування і розвитку в процесі леченіярезістентності по відношенню до використаного препарату. Необходімопомніть також про можливу токсичність препарату і вероятностіразвітія при його застосуванні алергічних реакцій, про індівідуальнойпереносімості пацієнтом даного препарату. В даний час пріходітсяучітивать також економічні показники - вартість препарату, наявність його в аптеці лікувального закладу.

література

1. Klein J.O., Bluestone C.D. Otitis media. In: Feigin R.D., Cherry J.D., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996..

2. Миронов А.Ю., Миронов А.А. Клінічні особливості неклострідіальнойанаеробной інфекції при патології ЛОР-органів. Укр. оторінолар.1991- 2: 15-17.

3. Кравченко Д.В., Кравченко А. В., Попадюк В.І. Деякі результатиобследованія і лікування хворих з риносинусогенного орбітальниміосложненіямі. Новини оториноларингології і логопатологіі 1998-2: 87-88.

4. Brook I., Frazier E.H. Microbiology of subperiostal orbitalabscess and associated maxillary sinusitis. Laryngoscope 1996-106: 1010-1013.

5. Harris G., Bair R.L. Anaerobic and aerobic isolates froma subperiostal orbital abscess in 4-year-old. Arch. Ophthalmol.1996- 114: 98.

6. Klapper S., Patrinely J., Kaplan S., Font R. Atypical mycobacterialinfection of the orbit. Ophthalmology l995- 102: 1536-1541.

7. Simo R., Hartley С., et al. Microbiology and antibiotic treatmentof head and neck abscesses in children. Clin. Otolaryngol. 1998-23: 164-168.

8. Garpenholt O., Hugosson S., et al. Epiglottitis in Swedenbefore and after introduction of vaccination against Haemophilusinfluenzae type b. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999 18: 490-493.

9. Midwinter K.I., Hodson D., Yardley M. Paediatric epiglottitis: the influence of the Haemophilus influenzae b vaccine, a ten-yearreview. Clin. Otolaryngol. 1999- 24: 447-448.

10. Scouteris С., Velegrakis G., et al. Infantile osteomyelitisof the maxilla with concomitant subperiostal orbital abscess: a case report. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995- 53: 67-70.

Амоксицилін + клавуланова кислота-

Аугментин (Торгова назва)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Амоксицилін + клавуланова кислота -

Амоксиклав (Торгова назва)

(Lek)

цефтриаксон -

лендацін (Торгова назва)

(Lek)

Имипенем + циластатин натрію - тиенам(Торгова назва)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

цефотаксим -