Антибактеріальна терапія ускладненою пневмонії

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, преімущественнобактеріальной етіології, яке характеризується вогнищевим пораженіемреспіраторних відділів легень, наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, виявляти при фізикальному та / або інструментальному дослідженні, вираженими в різному ступені гарячкової реакцією і інтоксикацією.
Пневмонія є одним з найбільш распространеннихзаболеваній. У Росії середньостатистичні показники заболеваемостісоставляют 10-15%. Позалікарняна пневмонія характеризується серьезнимпрогнозом: за даними ВООЗ, вона займає 4-е місце в структурі прічінсмертності. У амбулаторних хворих з позалікарняної пневмоніейлетальность зазвичай не перевищує 1%, в той же час у госпіталізірованнихбольних вона зростає до 2-5%, а у хворих, які потребують інтенсівнойтерапіі - 20-30%. Прогноз при пневмонії определяетсявозрастом пацієнтів, характером і тяжкістю супутньої патології, а також наявністю осложненій.К ускладнень пневмонії відносяться абсцес легені, емпієма плеври, сепсис і септичний шок, екстрапульмональниеочагі інфекції (менінгіт і абсцес мозку, ендокардит), міокардит, перикардит.
уміння своєчасно діагностіроватьі правильно лікувати ускладнення пневмонії прінціпіальноважно в плані поліпшення прогнозу захворювання. Справжня работапосвящена найбільш частим гнійним легеневим ускладнень внебольнічнойпневмоніі - абсцесу легкого і емпіємі плеври.

Абсцес легкогоАбсцесс легкого - обмежену ділянку легочногонекроза інфекційної етіології з єдиною або домінірующейполостью розміром 2 мм і більше. При наявності множинних полостейілі солитарной порожнини менше 2 см в діаметрі використовують термін "некротизирующая, або деструктивна пневмонія". Схема 1. Етіологічні чинники деструктивної і абсцедірующейпневмоніі

Мал. 1. Рентгенограма груднойклеткі. Повітряна порожнина абсцесу з горизонтальним рівнем рідини лівій легені.

Таблиця 1. Анаеробні мікроорганізми, що викликають аспирационную пневмонію [J.Mangino і R.Fass, 2000]

Таблиця 2. Активність антібактеріальнихпрепаратов in vitro відносно мікроорганізмів, що викликають абсцедірующуюпневмонію

Таблиця 3. Режими емпіріческоймонотерапіі абсцедирующей пневмонії

Таблиця 4. Режими емпіріческойкомбінірованной терапії абсцедирующей пневмонії

Мал. 2. Пофарбований по Грамупрепарат мокротиння, отриманої у хворого з аспіраційної пневмонією, що ускладнилася абсцесом легкого, викликаним стрептококками порожнинирота і анаеробами.

Таблиця 5. Режими етіотропнойтерапіі абсцедирующей пневмонії, викликаної S.aureus або K.pneumoniae

Схема 2. Клінічні ознаки, що дозволяють запідозрити інфікування плеврального випоту прівнебольнічной пневмонії

• збереження лихоманки gt; 38 ° С або рецидив лихоманки на тлі антибіотикотерапії.
• Поява або усіленіеболей в грудній клітці при диханні.
• Посилення задишки.
• Існуючий лейкоцитоз.
• Збільшення зони прітупленіяпрі перкусії.
• Поява анемії.
  

Рис.3. Етіологічна структураемпіеми плеври (T. Barlett і S. Finegold, 1974)

Мал. 4. Рентгенограма груднойклеткі. Емпієма плеври.

Відео: 15-17 жовтня 2014

Мал. 5. Діагностична плевральнаяпункція

Відео: Пневмонія

Таблиця 6. Мікроорганізми, виделенниеу хворих з емпієма плеври (в%) [J.Mangino і R.Fass, 2000]

Таблиця 7. Режими антібактеріальнойтерапіі емпієми плеври

Не всі етіологіческіеагенти позалікарняних респіраторних інфекцій здатні визиватьдеструкцію легеневої тканини. Найбільшою мірою це характернодля Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, значітельнореже - для Streptococcus pneumoniae.В останні роки показана роль стрептококів групи А (Streptococcuspyogenes) В розвитку некрозу легеневої тканини. Пневмонія, визваннаяетімі мікроорганізмами, часто ускладнюється деструкцією і некрозомлегочной тканини з можливим подальшим формуванням ограніченнойкапсулой порожнини, заповненої некротичними тканинами. На рентгенограммеопределяется вогнище (і) ущільнення легеневої тканини, в якому заметниучасткі просвітлення. При повідомленні порожнини абсцесу з бронхомрентгенологіческі визначається повітряна порожнина з горізонтальнимуровнем рідини (рис. 1). Стафілококова деструкція легень обичнохарактерізуется наявністю декількох невеликих порожнин, що нарентгенограмме визначається у вигляді неоднорідної інфільтрації сучасткамі просвітлення. для K.pneumoniaeбільш характерно формування крупного одиночного абсцесу.
Інша група мікроорганізмів, що викликає деструктівнуюпневмонію, - анаеробні бактерії. Анаероби займають провідне значення етіології аспіраційної пневмонії, основним механізмів развітіякоторой є аспірація орофарингеального секрету. Аспіраціянебольшіх кількостей орофарингеального секрету відбувається у здоровихлюдей під час сну, проте завдяки мукоциліарного кліренсу, кашльовий рефлекс, дії макрофагів і інших чинників местнойзащіти легких відбувається швидка елімінація бактерій з ніжніхотделов дихальних шляхів і вони залишаються стерильними. При дефектахместного або системного імунітету, а також у випадках більш вираженнойаспіраціі внаслідок різних захворювань мікроорганізми з ротовойполості (найбільш часто - аеробні стрептококи порожнини рота іанаероби, рис. 2) можуть проникати в бронхіоли і альвеоли і визиватьвоспаленіе легеневої тканини і її деструкцію.

Фактори, що сприяють аспірації:

• алкоголізм
• епілепсія
• нейром`язові захворювання
• Мозковий інсульт
• Порушення свідомості разлічногогенеза
• Захворювання ясен і зубів
• Захворювання стравоходу, сопровождающіесядісфагіей і рефлюксом.

Анаеробні мікроорганізми, що викликають аспирационную пневмонію і деструкцію легеневої тканини, представлені в табл. 1.
Розвиток деструкції легеневої тканини і абсцедірованіесущественно погіршують прогноз захворювання. За даними S.Finegold (1999), летальність при деструктивної пневмонії анаеробної етіологіісоставляет близько 25% і ще вище в разі S.aureus і K.pneumoniae.
Етіологічні чинники деструктивної і абсцедірующейпневмоніі показані на схемі 1.
При виборі режиму антибактеріальної терапііабсцедірующей пневмонії необхідно враховувати можливу роль аеробних (S.aureus, K.pneumoniae) І анаеробних бактерій (табл. 2). Раніше в якості засобу стартовойтерапіі зазвичай рекомендували бензилпенициллин. Однак слідвраховувати, що препарат не активний відносно K.pneumoniae,крім того, більшість штамів стафілококів в даний времяустойчіви до бензилпеніциліну. У клінічних дослідженнях билапоказана більш висока клінічна ефективність кліндаміцінапо порівнянні з бензилпенициллином.
Кліндаміцин і лінкоміцин проявляють високу актівностьв щодо стафілококів і анаеробних бактерій і часто рассматріваютсяв як засоби 1-го ряду при лікуванні абсцедирующей пневмоніі.Однако в останні роки відзначено зростання стійкості анаеробів групиBacteroides fragilisдо лінкозамідів (20% і більше). Крім того, препарати неактивних щодо грамнегативних бактерій
Метронідазол має високу активність вотношении всіх анаеробів, але не діє на аеробні бактерії, тому його потрібно призначати тільки в комбінації з іншими засобами.
Найбільш збалансованим дією на аеробниеі анаеробні мікроорганізми, що викликають абсцедируют пневмонію, мають інгібітор-захищені пеніциліни і карбапенеми і які я нині можуть розглядатися в якості оптімальнихсредств емпіричної монотерапії (табл. 3). Потенційно такімже збалансованим дією володіють і препарати нового поколеніяфторхінолонов (моксифлоксацин, геміфлоксацін), проте їх еффектівностьпрі абсцес легені вимагає клінічного підтвердження.
Деякі високоактивні препарати, часто іспользуемиедля лікування пневмонії, не володіють надійною активністю в отношенііанаеробних мікроорганізмів і вимагають поєднаного призначення сметронідазолом або лінкозамідами. До них відносяться всі цефалоспоріниі ранні фторхінолони - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин (табл. 4).
Слід зазначити низьку клінічну еффектівностьаміноглікозідних антибіотиків при деструктивної пневмонії. Цепояснюється, з одного боку, природного резистентністю анаеробнихбактерій доаміноглікозидів, з іншого боку - активність етіхпрепаратов значно знижується в кислому середовищі порожнини абсцесу.
В даний час хлорамфенікол зберігає значеніепрі при лікуванні легеневих нагноєнь, проте токсичність препаратаогранічівает його застосування.
При деструктивної стафілококової пневмонііпрограмма антибактеріальної терапії визначається з урахуванням чутливостіS.aureus до метициліну (оксациліну). У разі метицилін штамів отмечаетсяхорошая клінічна ефективність оксациллина, цефалоспоріновI-II покоління, амоксицилін / клавуланату, лінкозамідов. При виделенііметіціллінрезістентних штамів (в даний час резістентниештамми стали з`являтися не тільки при госпітальних, але і при внебольнічнихінфекціях) найбільш надійні глікопептиди (ванкоміцин) і новийпрепарат лінезолід, що відноситься до класу оксазолідінонов. Несмотряна недовгий термін застосування, лінезолід добре себе зарекомендовалпрі лікуванні стафілококових інфекцій і вигідно відрізняється від ванкоміцінахорошей переносимість і можливістю прийому всередину. Наш небольшойопит також свідчить про високу ефективність лінезолідапрі пневмонії стафілококової етіології.
Найбільш надійним режимом емпіричної антібактеріальнойтерапіі абсцедирующей пневмонії, викликаної K.pneumoniae,є карбапенеми, цефепім і тикарциллин / клавуланат, учітиваявозросшую в останні роки резистентність цього мікроорганізмак цефалоспоринів II-III покоління в результаті продукції бета-лактамазрасшіренного спектра. При підтвердженні чутливості K.pneumoniaeдо цефалоспоринів III поколеніяоні можуть бути використані поряд з фторхінолонами (табл. 5).
Неодмінною умовою адекватного лікування абсцедірующейпневмоніі є достатня тривалість антібактеріальнойтерапіі. Зазвичай рекомендується призначення антибіотиків на 3-4 Неди більше. Наш досвід свідчить, що при досягненні бистрогоклініческого ефекту терміни антибактеріальної терапії можуть битьсокращени до 2 тижнів, однак стафілококова інфекція вимагає прімененіяантібіотіков протягом 3 тижнів.

Емпієма плевриЕмпіема - інфікований парапневмоніческійплевральний випіт, є рідкісним, але тяжким ускладненням бактеріальнойвнебольнічной пневмонії. Плевральнийвипіт спостерігається приблизно 40% випадків пневмонії, але в більшості случаевінфіцірованія не відбувається і випіт дозволяється самостоятельно.Летальность при емпіємі плеври складає, за даними різних авторів, від 2 до 50%, причому найбільш серйозний прогноз характерний дляпожілих і іммунокомпрометірованних пацієнтів. Прогноз також значітельноухудшается у випадках виділення резистентних штамів збудників, відстроченого початку інтенсивної терапії та адекватної антибіотикотерапії.
Якщо абсцес легені викликають мікроорганізми, здатні приводити до деструкції і некрозу легеневої тканини, тоемпіему плеври здатний викликати будь-мікроорганізм, пронікшійв плевральну порожнину. Це підтверджує досить широкий переченьпотенціальних збудників емпієми плеври, який представленв табл. 6. Слід зазначити, що в більшості випадків заболеваніябило виділено два і більше збудника, що дозволяє вважати емпіемуінфекціей полимикробной етіології. Майже в половині випадків етоосложненіе викликається асоціацією аеробних і анаеробних мікроорганізмів (рис. 3). Аналіз етіологічної структури емпієми в динаміці, проведений J.Bartlett (1999), показав, що в 90-х роках уменьшіласьетіологіческая роль S.pneumoniae, S.pyogenesі зросла значення S.aureus,анаеробів.
З огляду на принципові відмінності в етіологіінеосложненной пневмонії і емпієми, а також серьезнийпрогноз, найбільш важливим є максимально раннє распознаваніеетого ускладнення. Для емпієми плеври характерна типова рентгенологіческаякартіна (рис. 4), яка, однак, виявляється при распространенномпораженіі. Більш чутливим методом є компьютернаятомографія. Обов`язковою методом дослідження є плевральнаяпункція з аналізом плеврального випоту і його мікробіологіческімісследованіем. Відмінними ознаками інфікованого плевральноговипота від неінфікованої ексудату є:
- Гнійний характер ексудату;
- Підвищена кількість лейкоцитів (більше 15000 в 1 мл) з переважанням нейтрофілів;
- Вміст глюкози менше 40 г / л, при неінфіцірованномекссудате - 40-60 г / л;
- рН lt; 7,1;
- налічіебактерій при мікроскопії або позитивний результат культуральногоісследованія.
Найбільш важливими для прогнозу і определеніятактікі ведення хворого є рН плеврального випоту і данниемікроскопіі пофарбованого препарату. При значеннях рН lt;7,2 і виявленні бактерій в забарвленому препараті необхідно проводітьдренірованіе плевральної порожнини.
З огляду на серйозний прогноз при емпіємі плеври, доцільно проводити діагностичну плевральну пункцію увсех хворих на пневмонію, ускладненою значущим плевральним випотом.Ето дослідження обов`язково при підозрі на інфікування плевральноговипота і емпіему. При проведенні плевральної пункції необходімзабор матеріалу в три пробірки: 1) для клініко-біохіміческогоісследованія і мікроскопії пофарбованого препарату-2) стерільнаяпробірка для мікробіологічного дослідження-3) для ісследованіяю мікобактерії.
Клінічні ознаки, що дозволяють заподозрітьінфіцірованіе плеврального випоту при пневмонії, а також методика збору матеріалу при діагностичної плевральнойпункціі показані на схемі 2 і рис. 5 відповідно.
Антибактеріальна терапія емпієми плеври представляетзначітельние складності. Слід підкреслити, що антибіотики імеютопределяющее значення тільки на самих ранніхетапах розвитку цього ускладнення, в подальшому тільки своевременнийкомплексний підхід до лікування може дати позитивний ефект: дренаж + хірургічне лікування + антибіотики + фібрінолітіческаятерапія.
Антибактеріальна терапія емпієми можевважатися адекватною в тому випадку, якщо призначений препарат (и) має надійну активністю в отношеніівсех груп основних збудників захворювання:
S.aureus + S.pneumoniae + Enterobacteriaceae + Bacteroides spp. + Peptostreptococcus spp. + Fusobacterium spp. (Табл. 6).
З цих позицій найбільш надійні в режимі монотерапіікарбапенеми і інгібітор-захищені антіпсевдомонадние пеніциліни, проте рівень резистентності грамнегативних бактерій до последнімпрепаратам за недавній час істотно збільшився. Потенціальновисокоеффектівни також цефалоспорини III-IV покоління і фторхінолони, однак всі вони вимагають поєднаного призначення з лінкозамідаміілі кліндаміцином (табл. 7). Як і при абсцес легені, еффектівностьаміноглікозідних антибіотиків при лікуванні емпієми плеври визиваетобоснованние сумніви.
На жаль, практично відсутні данниеконтроліруемих клінічних досліджень ефективності разлічнихрежімов антибактеріальної терапії емпієми плеври. Слід підкреслити, що введення антібактеріальнихпрепаратов в плевральну порожнину не виправдане і не має преімуществпо порівнянні з їх системним призначенням.