Терапія-антибактеріальна терапія нозокоміальних пневмоній

Вступ

Пневмонію, що розвинулася через 48 і більш годин з моменту госпіталізації, відносять до нозокомиальной, або внутрішньолікарняної. В цілому нозокомиальная пневмонія (НП) составляетоколо 20% від всіх внутрішньолікарняних інфекцій і займає третьеместо після ранових інфекцій та інфекцій сечовивідного тракту.

Частота НП збільшується у хворих, які тривалий час знаходяться встаціонаре- при застосуванні імуносупресивних препаратів-у осіб, які страждають важкими заболеваніямі- у пацієнтів похилого возраста.В 6-20 разів частіше НП виникає у хворих, які перебувають на іскусственнойвентіляціі легень (ШВЛ). За результатами багатоцентрового ісследованіяв 17 країнах Західної Європи, при розвитку внутрішньолікарняних інфекційу пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), НП регістріроваласьнаіболее часто - в половині випадків [11].

Летальність у пацієнтів з НП становить 20-50%. НП, вознікшаяв ВІТ, розцінюється, як незалежна причина смерті [8], то естьувелічівает ризик летального результату, незалежно від наявності другіхотягощающіх прогноз факторів.

Обов`язковою частиною лікування НП вважають проведення заходів, спрямованих на терапію основного захворювання, нормалізацію гомеостаза.Наіболее важливим компонентом комплексного лікування НП є адекватнаяантібактеріальная терапія.

Етіологія нозокоміальноїпневмонії

Бактерії викликають до 90% случаевНП. Серед збудників домінують грамнегативні аеробні мікроорганізми, особливо Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., а з грампозитивних мікроорганізмів- Staphylococcus aureus.

Частота виділення збудника залежить від методів отримання матеріалав мікробіологічного дослідження, від контингенту хворих НП.Значітельно знижує чутливість бактеріологічного ісследованіяпредшествующее застосування антибактеріальних препаратів. ЕтіологіяНП ідентифікується в середньому у половини хворих, що подчерківаетзначімость адекватної емпіричної антибактеріальної терапії.

Спектр і антибіотикорезистентності збудників НП

Відповідно до сучасних уявлень, спектр возбудітелейНП залежить від контингенту госпіталізованих хворих, пріменяемихметодов діагностики і лікування, частоти і характеру назначеніяантімікробних препаратів, рівня контролю за госпітальними інфекціями.

Стійкість збудників госпітальних інфекцій може существенноотлічаться в установах, розташованих навіть в одному місті [3] .Тому необхідно знати спектр і антибіотикорезистентності наіболеечастих збудників НП в конкретному лікувальному закладі. Могутлі бути використані з цією метою результати звичайного санітарногобактеріологіческого дослідження? Виявилося, що мікроорганізми, ізольовані від хворих, в значній частині випадків отлічниот мікроорганізмів, виділених при звичайному санітарному бактеріологіческомісследованіі об`єктів навколишнього середовища. Таким чином, по результатамобичного санітарного бактеріологічного дослідження не можна достоверносудіть про госпітальної мікрофлори, що викликає НП. Слід учітиватьтолько мікроорганізми, виділені саме від пацієнтів з нозокоміальниміінфекціямі, перш за все НП.

Фактори ризику інфікування певними мікроорганізмами

Залежно від умов виникнення НП, предрасполагающіхпаціента до інфікування певними мікроорганізмами, можнаприпустити найбільш ймовірних збудників в тому чи іншому конкретномслучае [1, 3, 9, 10]. Виявлено відмінності в спектрі возбудітелейНП в групах пацієнтів з пневмоніями, що виникли на тлі нейтропенії-ШВЛ (вентиляційна, або вентилятор-асоційована пневмонія) -у хворих у ВІТ і в спеціалізованих терапевтичних і хірургіческіхотделеніях. Мають значення терміни розвитку пневмонії, предшествующеепрімененіе антибактеріальних препаратів і глюкокортикоїдів, вознікновеніепневмоніі на тлі хронічної ниркової недостатності або коми цілий ряд інших факторів (табл. 1).

Гіпотеза про передбачуване збудника НП повинна будуватися з учетомусловій виникнення пневмонії, які привертають до інфіцірованіюопределеннимі патогенами.

Попереднє застосування антимікробних препаратів і поздніесрокі розвитку пневмонії є факторами, предрасполагающімік розвитку пневмоній, викликаних високовірулентних мікроорганізмами, резистентними до антибіотиків [1]. При пневмоніях, що виникли нафоне ШВЛ і обумовлених S.aureus, реєструється резкоеувеліченіе числа летальних випадків. При цьому летальні ісходисвязиваются з інфікуванням метіціллінорезістентние стафілококами, чому сприяє попередня антибактеріальна терапія, зокрема, застосування антибіотиків широкого спектру дії [9,10].

Принципи емпіричної антибактеріальної терапіінозокоміальной пневмонії

Оскільки встановити етіологіческійдіагноз НП досить складно, призначення антибіотиків проводять емпіріческі.Прі виборі початкового режиму антибактеріальної терапії НП слідвраховувати:

• ступінь тяжкості пневмонії, яка оценіваетсяв відповідно до обсягу ураження легеневої тканини і наявністю осложненійпневмоніі. Критеріями тяжкого перебігу НП вважають:

- Дихальну недостатність, що вимагає ШВЛ;

Відео: Лікування пневмонії і бронхітів

- Швидке прогресування пневмонії за даними рентгенологіческогоісследованія, многодолевая поразки або деструкцію;

- Важкий сепсис з розвитком шоку або поразкою життєво важнихорганов [9].

• наявність найбільш ймовірних збудників НП вконкретном випадку (з урахуванням найбільш частих збудників в данномлечебном установі і умов виникнення НП, які предрасполагаютк інфікування певними патогенами).

• стан макроорганізму, визначається інтенсивністю ефективність реагування на інфекцію і в значній степенівліяющее на результат захворювання. Результат лікування багато в чому определяетсясостояніем пацієнта на момент розвитку пневмонії та перебігом основногозаболеванія. У зв`язку з цим при виборі режиму емпіричної антібактеріальнойтерапіі необхідно враховувати чинники, що збільшують ризик несприятливого (летального) результату нозокоміальноїпневмонії [4].

До факторів, що збільшує ризик летального результату, відносяться:

• важке, ускладнений перебіг пневмонії

• прихований і малосимптомном варіанти клінічного перебігу внутрібольнічнойпневмоніі

• виражені зміни в легенях, зумовлені основним і сопутствующімізаболеваніямі

• набряк легенів

• лихоманка вище 38 ° С на тлі антибактеріальної терапії пневмонії

• попереднє призначення антибіотиків

• застосування глюкокортикоїдів на тлі пневмонії

• паличкоядерних зрушення в лейкоцитарній формулі 10% і більше

• гемоглобін нижче 115 г / л

• загальний білок lt; 60 г / л

• загальний білірубін gt; 30 мкмоль / л

• кровоточивість або ДВС-синдром

• тахікардія (частота серцевих скорочень gt; 100 в хв.)

• зниження діастолічного артеріального тиску lt; 60 ммрт. ст.

• інфекційно-токсичний шок

• сепсис

• ниркова недостатність

• порушення свідомості.

У хворих з наявністю факторів, що збільшують ризик інфіцірованіярезістентной мікрофлорою і ризик летального результату, для терапіівнутрібольнічной пневмонії доцільно відразу використовувати наіболееінтенсівние режими емпіричної антибактеріальної терапії.

При тяжкому перебігу НП Американське торакальне суспільство [9] рекомендує емпіричну антибактеріальну терапію, включающуюаміноглікозіди або ципрофлоксацин + один з перерахованих препаратів: антісінегнойнимі пеніциліни, інгібіторозащіщенние пеніциліни (ІЗП), цефтазидим, іміпенем, азтреонам. До даної комбінації із2-х антибіотиків може бути відразу доданий ванкоміцин (при подозренііна метіціллінорезістентние стафілокок).

Антибактеріальну терапію НП легкого та середнього ступеня тяжестіначінают з цефалоспоринів II-III поколінь (без антісінегнойнойактівності), або з ИЗП, або (при алергії на пеніциліни) сфторхінолонов або комбінації клиндамицин + азтреонам.

Пневмонія легкого та середнього ступеня тяжкості лікується, як важка, якщо є такі фактори ризику: тривале перебування вОІТ, попереднє лікування глюкокортикоїдами, антибіотиками, бронхоектази, муковісцидоз.

Режими емпіричної антимікробної терапії

Режими емпіричної антібактеріальнойтерапіі можуть бути як комбінованими, так і монотерапевтичного [2, 5, 6, 7, 9].

Зазвичай при невідомої етіології нозокоміальноїпневмонії назначаюткомбінацію антибактеріальних препаратів, що включає b-лактамнийантібіотік і аміноглікозид або два b-лактамних антибіотика. Аргументомв користь використання комбінації b-лактамів і аміноглікозідовявляется синергізм цих препаратів щодо резистентної мікрофлориі швидку бактерицидну дію.

Використання аміноглікозидів доводиться обмежувати у пожілихбольних і у хворих з поліорганною недостатністю, з огляду на іхнефротоксічності. При лікуванні пневмоній у осіб похилого та старческоговозраста рекомендується використовувати монотерапію цефалоспорінаміілі фторхинолонами (ципрофлоксацином).

Розроблено алгоритми емпіричної антибактеріальної терапії, що враховують тяжкість перебігу пневмонії і наявність чинників ризику, що привертають до інфікування певними патогенами.

Відео: Інфузійна терапія в абдомінальній хірургіі.Еффектівность і безпеку

При НП у пацієнтів у відділеннях загального профілю без факторовріска або при ранніх вентиляційних пневмоніях засобами вибораемпіріческой терапії (до встановлення етіологічного діагнозу) можуть бути парентеральні цефалоспорини III покоління в максімальнихдозах або фторхінолони (табл. 2). При переважанні в лечебномучрежденіі псевдомонадной етіології НП призначають комбінацію антісінегнойнихцефалоспорінов III-IV поколінь з аміноглікозидами.

При наявності факторів, що збільшують ризик інфікування определенниміпатогенамі, до вказаних режимам додають антибактеріальні препарати, що впливають на ці патогени. При аспирационном генезі НП іліНП після операцій на органах черевної порожнини (тобто при налічііфакторов ризику, що сприяють інфікуванню анаеробами) обязательноназначеніе препаратів, що впливають на анаероби (метронідазолу, кліндаміцину, ИЗП). Для впливу на метіціллінорезістентник стафілокок пацієнтів, що знаходяться в коматозному стані, після черепно-мозговойтравми, з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, з внутрішньовенними катетерами показано додавання ванкомицина.

Для лікування пізніх вентиляційних пневмоній або НП у паціентовв відділеннях загального профілю з факторами ризику інфікування псевдомонадаміі іншими неферментуючими мікроорганізмами застосовують антібактеріальниепрепарати і їх комбінації, що забезпечують широкий спектр антібактеріальнойактівності, що включає в себе синьогнійну паличку. У цих случаяхтакже необхідно враховувати можливу етіологічну роль метіціллінорезістентнихстафілококков і ентерококів, а також грибів [2]. У паціентовс НП, що розвилася на тлі ШВЛ, особливо підкреслюється необходімостьсвоевременного початку антимікробної лікування.

Пневмонія, що розвинулася на тлі антибактеріальної терапії, требуетсмени протимікробних препаратів і використання тих з них, які ефективні щодо мікроорганізмів, резистентних кпріменяемим раніше антибіотиків.

У пацієнтів, що мають ознаки явної імуносупресії (наприклад, при гранулоцитопенії) або знаходяться в критичному стані, при появі пропасниці, задишки, ціанозу, сухого кашлю, інтоксікацііантібактеріальная терапія призначається навіть у тому випадку, когдапрі рентгенологічному дослідженні не вдається виявити пневмоніческійочаг. Показаннями для початку емпіричного протимікробної леченіяі хворого з гранулоцитопенією є фебрильная лихоманка, незрозумілий приголомшливий озноб, зниження артеріального давленіяі погіршення загального стану.

При розвитку пневмонії на тлі нейтропенії або на тлі імуносупресії, пов`язаної з іншими причинами, призначають поєднання протівомікробнихпрепаратов широкого спектру дії і протигрибкових:

• препарати, що діють на синьогнійну паличку, на золотістийстафілококк і пневмокок (карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, цефтазидим + аміноглікозид, антісінегнойнимі ИЗП, ципрофлоксацин)

• протигрибкові препарати, що діють на Candida spp., Aspergillus spp. (Амфотерицин В, флюконазол),

При високу ймовірність етіологічної ролі метіціллінорезістентнихстафілококков або ентерококів або при неефективності вишеперечісленнойтерапіі додаються глікопептиди.

Монотерапевтичного режими емпіричної антімікробнойтерапіі

Монотерапія НП передбачає застосування цефалоспоріновIII-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолонів. Монотерапія цефалоспорінаміIII-IV поколінь є в ряді випадків більш кращою, ніж комбіноване антибактеріальне лікування [5, 7].

З іншого боку, монотерапевтичного протоколи лікування могутбить неефективні у випадках пневмонії, викликаної синьогнійної палочкойілі іншими бактеріями, що володіють множинної лекарственнойустойчівостью (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacterspp., метіціллінорезістентние S.aureus).

У клінічних дослідженнях доведена ефективність карбапенемов (меропенему і имипенема) для монотерапії тяжких НП, вознікшіхв ВІТ і на тлі ШВЛ. Аргументами на користь вибору карбапенемовявляется широкий спектр активності, постантібіотіческій ефект стійкість до b-лактамаз розширеного спектру дії.

Особливе значення приділяється лікуванню нозокоміальноїпневмонії фторхінолонамі.Концентрація фторхінолонів в тканини легенів і мокроті значітельнопревишает мінімальну концентрацію, необхідну для інгібірованіянаіболее частих патогенів респіраторного тракту. Ціпрофлоксацінявляется ефективним засобом монотерапії нозокоміальних пневмоній [6].

Неефективність емпіричної антимікробної терапії НП можетбить пов`язана з наступними причинами:

1) наявність резистентних форм бактерій;

2) присутність асоціацій мікроорганізмів;

3) неправильний вибір антибіотика, дози і / або режиму введення;

4) наявність ускладнень - бронхіальної обструкції і ателектазу, абсцедирования, емпієми і ін .;

5) зниження реактивності організму, в тому числі внаслідок тяжелойсопутствующей патології.

Етіотропна антибактеріальна терапія нозокоміальнихпневмоній

Після отримання результатів бактеріологіческогоісследованія емпірична антибіотикотерапія НП повинна коррегіроваться.Пневмоніі, викликані грамнегативними бактеріями, лікують Уреідопеніцілліни, цефалоспоринами III покоління, аміноглікозидами, фторхінолонамі.Прі легионеллезной пневмонії призначають еритроміцин, рифампіцин, тетрациклін. Пневмонія, обумовлена анаеробами, вимагає прімененіяметронідазола, кліндаміцину. При пневмонії, викликаної сінегнойнойпалочкой, ефективна терапія цефтазидимом в поєднанні з аміноглікозідаміілі фторхинолонами, карбапенеми (табл. 3,4).

Бажано внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів. Потяг має значення як вибір початкової антибактеріальної терапії, так і ретельний контроль її ефективності і оперативна заменанееффектівних препаратів через 2-3 дня.

Тривалість антибактеріальної терапії НП определяетсяіндівідуально і становить, як правило, не менше 14 днів. Еффектівностьлеченія антибактеріальними препаратами найчастіше оценіваетсятолько на підставі клінічних даних, так як при улучшеніісостоянія пацієнта стає неможливим отримання секрету ізніжніх дихальних шляхів для підтвердження ерадикації возбудітеля.Основнимі критеріями припинення антибактеріальної терапії являютсястойкая нормалізація температури тіла протягом 3 - 4 днів, ісчезновеніеклініческой і (або) виразна регресія рентгенологічної симптоматики.

висновок

Таким чином, сучасні подходик антибактеріальної терапії НП базуються на наступних основнихположеніях:

1. Початковий режим протимікробної лікування внутрібольнічнойпневмоніі вибирають відповідно до гіпотезою про найбільш вероятномвозбудітеле пневмонії в конкретному випадку.

2. Режими емпіричної антимікробної терапії можуть бути каккомбінірованнимі, так і монотерапевтичного (призначення цефалоспоріновIII-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолонів).

3. У хворих з наявністю факторів, що збільшують ризик інфіцірованіярезістентной мікрофлорою і ризик летального результату, при внутрібольнічнойпневмоніі доцільно відразу використовувати найбільш інтенсівниережіми емпіричної антибактеріальної терапії.

4. Необхідний ретельний контроль ефективності антібактеріальнойтерапіі і оперативна заміна неефективних препаратів через 48-72ч.

5. Після отримання результатів бактеріологічного ісследованіяемпіріческая антибактеріальна терапія повинна коригуватися.

література:

1. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Ільїна В.Н. Предшествующееназначеніе антибактеріальних препаратів - фактор, способствующійразвітію внутрішньолікарняної пневмонії і погіршує прогноз. Пульмонологія1998;

4: 23-27.

2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. та ін. Антібактеріальнаятерапія пневмоній у дорослих. Клин. фармакологія і терапія 1999-1: 41-50.

3. Сидоренко С.В. Емпірична терапія госпітальних інфекцій: бажання і можливості. Клінічна фармакологія і терапія 1998-2: 11-13.

4. Сидорова Л.Д. Домникова Н.П. Прогнозування летального ісходапрі нозокоміальноїпневмонії. Терапевтичний архів 1999 12: 37-40.

5. Синопальников А.І. Антимікробна хіміотерапія нозокоміальнихпневмоній в відділеннях інтенсивної терапії. Російські медіцінскіевесті 1998- 4: 1-14.

6. Чучалин А.Г., Новиков Ю.К., Авдєєв С. та ін. Еффектівностьціпрофлоксаціна при лікуванні госпітальних інфекцій нижніх дихательнихпутей. Антибіотики і хіміотерапія 1997 6: 34-38.

7. Яковлєв С.В., Суворова М.П., Дворецький Л.І. Монотерапія тяжелойгоспітальной пневмонії. Результати паралельного сравнітельногоісследованія монотерапії цефтриаксоном і цефтриаксону в комбінацііс гентамицином. Клин. фармакологія і терапія 1998- 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J.L., et al. Nosocomialpneumonia and mortality among patients in intensive care units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessmentof severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies.A consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995- 153: 1711-1725.

10. Kollef M.H., Silver P. Ventilator-associated pneumonia: An update for clinicians. Respir. Care 1995- 40 (11): 1130-1140.

11. Vincent J.-L., Bihari D.J., Suter P.M., et al. The prevalenceof nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Имипенем + циластатин натрію -

тиенам (Торгова назва)

(MerckSharp & Dohme Idea)