Госпітальні пневмонії: етіологія, патогенез, діагностика, профілактика илечение

визначення

госпітальні (нозокоміальні) Пневмонії (ГП) относятсяк внутрішньолікарняних інфекцій, які характеризуються як клініческіраспознаваемое мікробне захворювання, що виникає через 48 ч іліболее після надходження хворого в стаціонар. При цьому необходімоісключіть вже наявну інфекцію або перебування пацієнта в інкубаціонномперіоде до моменту госпіталізації. Важливо підкреслити, що внутрібольнічнойне вважається інфекція, яка пов`язана з ускладненням або затяжнимтеченіем вже наявної у пацієнта інфекції під час вступу до лікарні, якщо зміна мікробного збудника або симптомів строго не указиваетна придбання нової інфекції. ДП повинна определятьсяна підставі одного з двох критеріїв [Пацієнти у віці 12 місяців і молодше в даній публікації не розглядаються] [1].

1. Хрипи або притуплення перкуторного звуку при фізикальному ісследованіігрудной клітини і яку з наведених нижче:

а) первинне виділення гнійного мокротиння або зміна характерамокроти;

б) виділення гемокультури мікроорганізму;

в) виділення патогенного мікроорганізму з проби транстрахеальногоаспірата, бронхіального змиву або біоптату.

2. Рентгенологічне дослідження показує нові або прогрессірующіеінфільтрати, ущільнення порожнини, плевральнийвипіт, а також любоеіз наступного:

а) первинне виділення гнійного мокротиння або зміна характерамокроти;

б) виділення гемокультури мікроорганізму;

в) виділення патогенного мікроорганізму з проби транстрахеальногоаспірата, бронхіального змиву або з біоптату

г) виділення вірусу або виявлення вірусного антигену в респіраторномсекрете;

д) діагностичний одноразовий титр антитіл IgM або четирехкратноеувеліченіе титру антитіл IgG до патогенного мікроорганізму в парнихпробах сироваток;

е) патогистологические ознаки пневмонії.

Епідеміологія

джерелом ДП може з`явитися: 1) інша особа в лікарні (перехресна інфекція) - 2) забруднені предмети, якіне були безпосередньо заражені людиною (інфекція з навколишньогосередовища) - 3) сам пацієнт, який був носієм ще до вознікновеніяпневмоніі (аутоінфекція).

У структурі внутрішньолікарняних інфекцій ДП є вториміпо частоті після інфекцій сечовивідних шляхів, складаючи по удельномувесу від 10 до 15% [2], і характеризуються найбільш високою смертністю, що досягає 32%, в тому числі 28% у хворих загальних відділень і 39% у хворих відділень інтенсивної терапії та реанімації [ 3]. Средіразлічних підгруп хворих ДП найвищою смертностьоказалась при наявності бактеріємії - 50-60%. При пневмоніях, визваннихсінегнойной паличкою, вона досягала 70%.

факторами ризику ДП вважають хірургічні втручання (перш за все на органах грудної клітки та черевної порожнини) - послеопераціоннаяпневмонія- госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії - пневмоніяу хворих блоку інтенсивної терапії (БІТ) - штучну вентіляціюлегкіх - ШВЛ (особливо тривалу і повторну) - респіратор-ассоціірованнаяпневмонія- порушення сфери свідомості (психічна загальмованість, викликана метаболічної енцефалопатією, енцефалопатія, травма, цереброваскулярні захворювання або інші об`єктивні прічіниаспіраціі вмісту ротоглотки) - аспіраційна пневмонія-тривале перебування в стаціонарі перед операцією та ін.

Серед перерахованих форм ДП в клініці найбільш поширеніреспіратор-асоційована пневмонія і пневмонія у больнихБІТ, що не пов`язана з ПВЛ. Між цими групами хворих существуютразлічія в частоті виникнення ДП (Відповідно 54І 8% серед пацієнтів, госпіталізованих в відділення інтенсівногонаблюденія [4]) і терміни перебування в стаціонарі (оротрахеальнаяілі назотрахеальная інтубація і трахеостомія в поєднанні з іскусственнойвентіляціей легких подовжує госпіталізацію в середньому на 13 днів [5], за іншими даними - від 4 до 9 днів [4]).

збудники

за етіології ДП істотно відрізняються від внебольнічнихпневмоній (ВП), Де превалюють Streptococcus pneumoniae(50-90% в різних вікових групах хворих), рідше зустрічаєтьсяHaemophylus influenzae (15-36%), а третє місце, за даннимзарубежних авторів [6], займає Moraxella catarrhalis.при атипових пневмоніях внебольничного походження Mycoplasmapneumoniae є основним збудником у дітей старше 5 років і дорослих до 25 років [7], але також викликає захворювання верб більш зрілому віці (8-30% в залежності від епідеміологіческойсітуаціі і сезону року [18]) - частота ВП, обумовленихLegionella pneumophila, становить 5-20%, але можливі внутрібольнічниевспишкі і спорадичні випадки легіонельозу в стаціонарі при зараженііаерогенним або аліментарним (через питну воду) шляхом-удельнийвес Chlamydia pneumoniae становить близько 10%, а Chlamydiapsittaci (Орнітозним пневмонії) - 2,5 - 6,4% - більш скромноеместо в етіології атипових ВП займає Coxiella burnettii (возбудітельКу-лихоманки) - не більше 1-2% [7, 8, 9, 10].

етіологію ДП, перш за все в блоках інтенсивної терапії, частіше пов`язують з грамнегативною флорою (Pseudomonas aeroginoza- 16,9%, Klebsiella spp. - 11,6%, Enterobacter spp.- 9,4%, а також E.coli, Proteus spp., Acinetobacter spp .. іSerratia marcescens) і S.aureus (12,9%) [7]. За другімданним, заснованим на дослідженні крові, плевральної рідини аспирата вмісту трахеї у 159 хворих групи ризику, грамотріцательниепалочкі (частіше Klebsiella) Були збудниками ДПприблизно у половини хворих, анаероби (в основному Peptostreptococcus) - В 1/3 випадків і S.pneumoniae - в 2/3 випадків [11]. Поданим окремих авторів [12, 13], з початку 80-х років отмечаетсястойкая тенденція до збільшення питомої ваги грибів роду Candidaв етіології ДП (Від 2 до 3,7-5%), що пов`язують з болеечастим призначенням антибіотиків широкого спектру дії, увеліченіемконтінгента хворих з імунодефіцитами, підвищенням рівня мікробіологіческойдіагностікі. Однак слід підкреслити, що етіологія ДПзалежить як від профілю хворих (наприклад, при аспіраційної пневмонії, частіше виникає у пацієнтів з порушенням свідомості, возбудітелямімогут бути анаероби ротової порожнини), так і від характеру госпітальнойфлори, що циркулює в стаціонарі або його окремих підрозділах, що пояснює розкид показників частоти народження збудниківДП в різних дослідженнях (табл.1).

Таблиця 1. Збудники госпітальних пневмоній - сравнітельниеданние (в%) за двома стаціонарах [14]

На відміну від ВП до 40% ДП мають полімікробні етіологію [15], а особливістю збудників є висока устойчівостько багатьох антибактеріальних засобів, що змушує пріменятьпрепарати резерву.

патогенез

Нормальний стан здорового дихального тракту поддержіваетсяза рахунок взаємодії анатомічних структур і фізіологіческіхфакторов організму. До них відносяться: механічна фільтрація іувлажненіе повітря через верхні дихальні шляхи (ВДП) - надгортаннийі кашлевой рефлекси- мукоцеллюлярний апарат бронхов- гуморальнийі клітинний іммунітет- поліморфноядерні лейкоцити (нейтрофіли), що надходять з кров`яного русла у відповідь на бактеріальну агрессію.Нарушеніе одного або декількох із зазначених факторів захисту вследствіезаболеванія або медикаментозного втручання може прівестік розвитку ДП або шляхом аспірації флори з рото і носоглотки (найбільш поширений механізм), або шляхом інгаляції інфіцірованнихаерозолей (при порушенні фільтраційної функції ВДП і мукоціліарногокліренса), або за рахунок вторинної бактеріємії (частіше при хірургіческойінфекціі, наявності постійного судинного катетера- цей путьінфіцірованія легких особливо характерний для .S.aureus, Enterobacteriaceae, P.aeruginoza, а також при імунодефіцитних станах).

Аспіраційного шляхи зараження передує колонізація желудкаі ротоглотки грамнегативної ендогенної і екзогенної (черезконтакти) флорою. Цей процес може початися вже через 48 год послепоступленія хворого в стаціонар, а подальше його розвиток зависитот тяжкості основного захворювання і термінів госпіталізації [11] Серед багатьох чинників, що сприяють колонізації, слід виділитизастосування антибактеріальних препаратів, пригнічують нормальнуюмікрофлору ВДП з її антагоністичної захисною функцією, тим самимблагопріятствуя заселення даного біотопу невластивими емумікроорганізмамі. ендотрахеальний інтубація і трахеостомияпривертають до колонізації, порушуючи надгортанний і кашлевойрефлекси і пошкоджуючи слизову трахеї і бронхів. ПрімененіеН2-блокаторів або антацидів веде до підвищення рН шлунка, що сприяє його колонізації грамнегативною флорою. Тяжестьзаболеванія, недоїдання, імуносупресія також ведуть до колонізацііза рахунок порушення клітинного і гуморального імунітету.

Відео: Пневмонія

Одним з найважливіших етапів розвитку інфекції є адгезіямікроорганізмів на компетентних клітинах хазяїна. Бактеріальниефактори, що сприяють адгезії, включають наявність полісахаріднойкапсули, інших поверхневих структур (пили і фимбрии, коториеполучілі назву "адгезінов"), Вироблення деяких ендотоксинів (гемолизинов, муциназа, еластази), які допомагають мікробам преодолеватьзащітние бар`єри клітин господаря. Адгезія бактерій відбувається напевні ділянках клітини - рецепторах, що мають білкову іліуглеводную природу, і носить видоспецифічний і тканеспеціфіческійхарактер [16]. Наприклад, більшість кишкових паличок обладаютвисокой схильністю до зв`язування з епітелієм слізістоймочевиводящіх шляхів [17], а синьогнійна паличка - зі слізістимепітеліем трахеї і бронхів, і в значно меншому ступені -Верхній дихальних шляхів [18].

Важливе значення для адгезії мають і фактори окружающеймікросреди: рН клітинної поверхні, вміст муцину і протеазнейтрофілов в бронхолегеневому секреті. Фібронектин - головний клеточнийглікопротеін, який бере участь в загоєнні ран і модуляції макрофагальногоі нейтрофільної фагоцитозу, також відіграє важливу роль на поверхностіслізістой респіраторного епітелію, виконуючи опсонізірующая функціюпрі взаємодії бактерій і нейтрофілів і беручи участь в міграцііфагоцітов і інактивації токсинів. У пацієнтів з серйозними заболеваніяміувелічівается продукція протеаз в респіраторному секреті, коториеспособни руйнувати фібронектіновий шар ендотелію, полегшуючи процессадгезіі. Іншим життєво важливим механізмом захисту господаря від бактеріальнойінвазіі є міграція нейтрофілів в альвеоли і бронхіальнийсекрет, де вони беруть участь в хемотаксисі, продукуючи хемотаксіческіефактори, що включають С5а і лейкотриен В4 [19]. У хемотаксисі такжеучаствуют фактор активації тромбоцитів і фактор некрозу опухолиa, метаболіти арахідонової кислоти і ін.

Після звершення адгезії і колонізації ВДП умовно-патогеннойфлорой подальше проникнення мікробів в нижележащие отделидихательного тракту відбувається шляхом їх аспірації, якій способствуютнарушеніе свідомості хворих, інтубація, годування через зонд. Ендотрахеальноевсасиваніе скупчилися на стінках трубок бактерій теж може способствоватьіх проникненню в нижні дихальні шляхи.

діагностика

Мікробіологічних методів належить провідна роль в установленііетіологіі пневмоній, а результативність аналізів багато в чому залежитьвід своєчасного отримання повноцінного матеріалу, чутливого специфічності використовуваних методів індикації, виділення і ідентіфікацііразлічних мікроорганізмів і правильної інтерпретації полученнихрезультатов. Комплексне мікробіологічне обстеження больнихпрі пневмоніях включає: мікроскопію забарвлених по Граму препаратовмокроти (орієнтовний експрес-метод) - посів бронхіальногосекрета (кількісний метод), плевральної рідини, пунктатаінфільтрата або абсцесу легенів, тканини легені (біопсія), кровину поживні середовища для виділення та визначення антібіотікограммибактеріальних возбудітелей- використання серологічних методівдля виявлення специфічних антитіл (і антигенів) в сироватцікрові.

Відео: конференція "Цукровий діабет: етіологія, патогенез, сучасні методи діагностики лікування"

Виділення гемокультури є найбільш інформативним показателеметіологіі бактеріальної інфекції, однак при ДП результатівностьпосевов крові, як правило, не перевищує 10% [20, 21]. Поетомуісследованіе бронхіального секрету є основним істочнікомдля встановлення етіологічного діагнозу.

Мокрота, що виділяється в достатній кількості, є легкодоступним матеріалом для дослідження, але по надійності результатовуступает інвазивних методів отримання бронхіального секрету (бронхоальвеолярнийлаваж, захищена щеточная біопсія), так як більше подверженаконтамінаціі мікрофлорою ВДП і ротоглотки.

Необхідно дотримуватися наступних правил взяття мокротиння: послеполосканія зіву і порожнини рота кип`яченою водою або розчином пітьевойсоди вільно відкашлювати мокротиння (краще - першу ранкову порцію, до їжі) збирають в стерильний посуд з загвинчується кришкой.Еслі мокрота відділяється погано, напередодні пацієнту дають отхарківающіесредства. Терміни доставки біоматеріалу в лабораторії не должнипревишать 1,5-2 ч від моменту її отримання (допускається зберігання холодильнику, але не більше 6 год), так як за рахунок размноженіябактерій-контамінантів змінюється справжнє співвідношення мікрофлорибронхіального секрету. Попередні результати (По данниммікроскопіі) отримують в той же день, остаточні (Посів) - через 3-4 дні.

Гнійна мокрота містить так звані клітини запалення - поліморфноядерниелейкоціти (ПЯЛ), В той час як в слині превалюють епітеліальниеклеткі- виявлення в поле зору (під малим збільшенням мікроскопа, об`єктив х10) більше 10 епітеліальних клітин при низькому (менее25) змісті ПЯЛ свідчить про неякісне полученііматеріала і недоцільність проведення посіву.

Важливо диференціювати колонізацію від госпітальної інфекції (ілісуперінфекціі), яка може виникнути на тлі вже імеющейсябронхолегочной патології. Найбільш типові наступні ситуації:

1. У літніх пацієнтів з пневмонією, де збільшується частотаколонізаціі ВДП грамнегативними бактеріями і S.aureus, прівиделеніі з мокротиння пневмокока поряд з одним або несколькімівідамі грамнегативнихбактерій або стафілококом можливі 2подхода до інтерпретації результатів:

- Якщо при лікуванні антибіотиком (наприклад, пеніциліном), не чинним на грамнегативні бактерії і стафілококи, отмечаетсяклініческое поліпшення, то цими мікроорганізмами можна знехтувати.

- Якщо при правильно взятої мокроті грамнегативні бактеріівиделени в незначному титрі, то ними також можна знехтувати.При ендобронхіальних пневмоніях, викликаних грамотріцательнимібактеріямі, вони зазвичай виділяються з мокротиння у великому колічестве.Ісключеніе складають емболіческіе пневмонії, сопровождающіесяположітельной гемокультурой.

2. У пацієнтів групи ризику або які потребують інтенсивної терапііследует виділити 3 аспекти:

- Лихоманка може виникнути з причин, не пов`язаних з пневмонією (флебіти, інфекція сечового тракту, ранова інфекція, лекарственнаяліхорадка, інфаркт міокарда та ін.), Що вимагає ретельного осмотрапаціента.

- На грудної рентгенограмі зміни можуть бути обусловленине пневмонією. Наприклад, при ателектазі легені або расшіренііграніц серця при його перевантаженні не завжди можна діфференціроватьпневмонію.

- На користь колонізації (на відміну від інфекції) свідчать:

- відсутність значної продукції мокротиння;

- клінічний перебіг захворювання стабільно або поліпшується безспеціфіческой антибактеріальної терапії;

- средневираженний або убогий зростання бактерій при посіві мокротиння;

- немає ознак гнійної мокроти в забарвленні по Граму (відсутністьПЯЛ на тлі поодиноких епітеліальних клітин).

Найбільші труднощі в трактуванні результатів виникають, когдаграмотріцательние бактерії і / або стафілококи виділяються з мокротипрі пневмонії на тлі лихоманки зі збільшенням обсягу мокротиння іконцентраціі мікробних ізолятів. В цьому випадку необхідно аналізіроватьклініческіе і лабораторні дані в сукупності. Зазвичай при вторічнойінфекціі (або суперінфекції) присутні 3 основних компоненти: лихоманка, лейкоцитоз і посилення дихальних ознак і сімптомов.Однако кожен окремий випадок вимагає диференційованого підходу.

- Якщо лихоманка і лейкоцитоз виникли на тлі виздоровленіяот пневмонії і не супроводжуються посиленням дихальної недостатності збільшенням обсягу мокротиння, слід виключити інші возможниепрічіни.

- Якщо в правильно взятому бронхіальному секреті (включаючи інвазівниеметоди) відсутні ПЯЛ (І у хворого немає лейкопенії), то суперинфекция малоймовірна.

- Поява нових інфільтратів на рентгенограмі допомагає діфференціроватьбронхіти від пневмонії у хворих зі збільшенням легенево-дихательнихсімптомов. Однак для ранньої діагностики суперинфекции рентгенологіческійметод малопридатний, оскільки зміни на рентгенограмі вознікаютпозже клінічних проявів, викликаних суперінфекцій.

- При будь-якій підозрі на легеневу інфекцію або суперінфекціюнеобходімо направити кров і мокроту на мікробіологічне ісследованіе.Еслі немає протипоказань, у хворого отримують бронхіальний секретоднім з інвазивних способів. Це дозволяє більш точно діфференціроватьколонізацію від інфекції нижнього дихального тракту.

З некультуральних методів етіологічної діагностики ДПпевну цінність представляє "Лімулюс-тест" (Sigma), предназначеннийдля виявлення в рідких биосубстратах (плазма, транссудату, ексудати, плевральна рідина та ін.) Ендотоксину, що є структурнимкомпонентом (ліпополісахарид) клітинної стінки ГОБ. Для діагностікістафілококковой інфекції досить інформативним є определеніетітра стафилококкового антитоксина в сироватці крові (діагностіческійтітр Ћ2 АЕ). При підозрі на легіонеллезную ДП крім определеніяантітел в сироватці крові досліджують сечу на наявність антигену.

профілактика

Респіратор-асоційовані пневмонії залишаються найбільш распространеннойформой ДП, яка у хворих, які перебувають на ШВЛ, виникає В20 разів частіше, а ризик захворювання після 3-го дня інтубації з каждимднем зростає на 1% [22, 23]. Заходи профілактики заключаютсяв наступному [24]:

- Заміна антацидів і Н2-блокаторів сукралфатом для профілактікіязвенной хвороби.

- Піднесений положення головного кінця ліжка.

- Часте миття рук обслуговуючого персоналу БІТ.

- Належна дезінфекція респіраторного обладнання.

- Постійне відсмоктування що накопичується в трахеї секрету.

- Селективна деконтамінації травного тракту.

- Заміна постійного режиму ентеральногохарчування на переривчастий.

- Імунопрофілактика (ефективність недостатньо доведена).

За нашими спостереженнями, застосування селективної деконтамінації (СД) У хворих з поєднаною і політравмою, які перебували на ШВЛ, сніжаетчастоту інфекційних (в тому числі бронхолегеневих) ускладнень (табл.2).

Таблиця 2. Ефективність селективної деконтамінацііу хворих з ШВЛ (абс /%)

Рекомендована схема СД включає введення хворому черезназогастральний зонд 4 рази / добу по 10 мл суспензії, що містить: 80 мг гентаміцину + 500 тис од. поліміксину В +500 тис од. нистатина. Ротоглотки змащують 2% маззю аналогічногосостава. Паралельно проводять антибіотикопрофілактику парентеральнимицефалоспоринами II-III поколінь.

лікування

Встановлення діагнозу пневмонії є безумовним показаніемк призначення антибактеріальної терапії. З практичних соображенійнеобходімо розрізняти емпіричну терапію ГП (при неізвестнойетіологіі) і терапію пневмоній встановленої етіології. Рекомендациипо емпіричної терапії ДП є в значній мірі умовними, планування такої терапії повинно грунтуватися на локальних даннихоб етіологічної структурі госпітальних інфекцій і частоті распространеніяантібіотікорезістентності серед їх збудників.

Відео: Клебсієли

Для зручності вибору початкової антибактеріальної терапії ДПпідрозділяють на 2 підгрупи.

1. Пневмонії, що розвиваються у пацієнтів у відділеннях загального профілябез факторів ризику, або ранні респіратор-асоційовані пневмонії, що розвиваються у хворих у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації.

Препаратами вибору для емпіричної терапії можуть бути парентеральніцефалоспорини III покоління (Цефотаксим або цефтриаксон) у максимальних дозах, а в якості альтернативи слід розглядатифторхінолони. При високому ризику псевдомонадной етіологііГП доцільно призначити антісінегнойнимі цефалоспорини III-IVпоколеній (цефтазидим, цефоперазон, цефепім, цефпиром) в сочетанііс аминогликозидами (Амікацин, тобраміцин, нетілміцін- гентаміцінменее ефективний у зв`язку з високою частотою стійкості збудниківДП у багатьох регіонах Російської Федерації).

2. Пізні респіратор-асоційовані пневмонії і пневмонії, що виникають у пацієнтів у відділеннях загального профілю при налічііфакторов ризику (попередня антибактеріальна терапія або антибіотикопрофілактика).

У цій категорії хворих особливо висока ймовірність етіологіческойролі псевдомонад і полірезистентних (госпітальних) штамів ентеробактерій, стафілококів, ентерококів. Можуть бути наступні варіанти емпіріческойтерапіі: карбапенеми внутрішньовенно (меропенем 1 г 3 рази-имипенем 0,5 г 4 рази), антіпсевдомонадние цефалоспорини III-IVпоколеній + аміноглікозиди, антіпсевдомонадние пеніциліни(Мезлоциллин, азлоцилін, піперацилін, піперацилін / тазобактам, тикарциллин / клавуланова кислота) + аміноглікозиди, азтреонам + аміноглікозиди, ципрофлоксацин (Наприклад, в комбінації саміноглікозідамі) - при підозрі на легіонеллезную інфекцію -макроліди (Еритроміцин, азитроміцин, мидекамицин і ін.) - При високій ймовірності стафілококової або ентерококковой інфекції- глікопептиди (Ванкоміцин) - при неефективності предшествующейтерапіі, що включала глікопептиди - протигрибкові препарати(Амфотерицин В, флюконазол).

при аспіраційних ДП висока ймовірність етіологіческойролі анаеробів, тому в схему лікування включають антіанаеробниепрепарати широкого спектру дії (захищені b-лактами, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенеми) або вузької спрямованості (метронідазол, тинідазол, лінкоміцин, кліндаміцин) в комбінації з іншими антибіотиками.

тривалість терапії ДП визначають індівідуально.Основним критерієм є стійка (протягом 3-4 днів) нормалізаціятемператури. Збереження окремих клінічних, лабораторних та / ілірентгенологіческіх ознак захворювання не є абсолютнимпоказаніем до продовження антибактеріальної терапії або її модіфікаціі.В переважній більшості випадків їх дозвіл відбувається самопроізвольноілі під впливом симптоматичної терапії.

Антибактеріальна терапія пневмоній (зі статті "Антібактеріальнаятерапія пневмоній у дорослих". Навашин С.М., Чучалин А.Г., БелоусовЮ.Б., Дворецький Л.І., Зубков М.Н. з співавт. Інфекції та антімікробнаятерапія, 1999 1: 23-6).

Індекс лікарських препаратів

Амоксицилін / клавуланат: АУГМЕНТИН (СмітКляйн Бічем)

Имипенем / циластатин: тієн (Мерк Шарп і Доум Идеа)

Мидекамицин: макропен (КРКА)

Тикарцилін / клавуланат: Тиментином (СмітКляйн Бічем)

література:

1. Визначення внутрішньолікарняних інфекцій. бюлетень "ЗНіСО" (Здоровьенаселенія і середовище проживання) 1994- 1: 3-6.
2. Haley R.W., Culver D.H., White J.W. et al. TDe nationwidenosocomial infection rate. Am. J. Epidemiol. 1985- 121: 159-67.
3. Mandell L., Marrie T., Niederman M. Empiric antibacterialtreatment of TDe hospital acquired pneumoniae in adults. Can.J. Infect. Dis. 1993- 4 (6): 317-21.
4. George D.L. Epidemiology of nosocomial ventilator associatedpneumoniae: A multivariate analysis. Infect. Control Hosp. Epidemiol.1993- 14: 163-9.
5. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J., et al. Nosocomial pneumoniaein ventilated pations: A cogort study evaluating attributablemortality and hospital stay. Am. J. Med. 1993- 94: 281-8.
6. Patterson T.E., Patterson J.E., Masecar B.L., et al. A nosocomialoutbreak of Branchamella catarrhalis confirmed by restrictionendonuclease analysis. J. Infect. Dis. 1988- 157: 966-1001.
7. Європейське керівництво по клінічній оцінці протівоінфекціоннихлекарственних засобів. Пер. з англ. Смоленськ: Аміпресс 1996-100-1.
8. Зубков М.Н., Гугуцідзе Е.Н. Мікробіологічні аспекти діагностікіпневмоній. Пульмонологія 1997 1: 41-5.
9. Нонік В.Є., Зубков М.Н., Гугуцідзе Е.Н. Етіологія острихпневмоній у осіб похилого та старечого віку. Тер. арх. 1990-3: 30-3.
10. Нонік В.Є., Зубков М.Н., Гугуцідзе Е.Н. Пневмококові пневмонііу осіб старше 65 років: особливості специфічного гуморальногоіммунітета. Пульмонологія 1991- 1: 15-20.
11. Bartlett J.G., O`Keefe P., Tally F.P., et al. Bacteriologyof hospital-acquired pneumonia. Arch. Intern. Med. 1986- 146: 868-71.
12. Horan T., Culver D.H., Jarvis W., et al. PaTDogens causingnosocomial infections. Antimicrob. Newslett. 1988- 5: 65-7.
13. Schaberg D.R., Culver D.H., Ganes R.P. Major trends in TDemicrobial etiology of nosocomial infection. Am. J. Med. 1991-91 (Suppl. 3B): 72-81.
14. Maunder R. Recognition and treatment of pneumoniae in TDeintensive care patient. Infect. Med. 1990- 7 (Suppl.): 18-23.
15. Johnston B.L. Nosocomial pneumoniae. Curr. Opin. Infect. Dis.1990- 3: 517-20.
16. Baddour L.M. Christensen G.D. Simpson W.A., et al. Microbialadherence. In Principles and Practice of Infectious Diseases (Eds. Mandell G.L., Douglas R.G., Bennett J.E.): N.Y.-ChurchillLivingstone Inc. 1990-ed.3: 9-25.
17. Chick S., Harber M.J., Mackenzie R. et al. Modified meTDodfor studying bacterial adhesion to isolated uroepiTDelial cellsand uromucoid. Infect. Immun. 1981- 34: 256-61.
18. Niederman M.S., Mantovani R., Schoch P., et al. Patterns anaroutes of tracheabronchial colonization in mechanically ventilatedpatients: TDe role of nutritional status in colonization ofTDe lower aieway by Pseudomonas species. Chest 1989- 95: 155-61.
19. Hopkins H., Stull T., Von Essen S.G., et al. Neutrophil chemotacticfactors in bacterial pneumoniae. Chest 1989- 95: 1021-27.
20. Centers for Disease Control: National nosocomial infectionsstudy report. Annual summary. MMWR 1986- 35: 17-29.
21. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J., et al. Detection of nosocomiallung infection in ventilated ptients: Use of protected specimenbrush techniques in 147 patients. Am. Rev. Respir. Dis. 1988-138: 110-6.
22. Fagon J.Y., Chaster J., Domart Y., et al. Nosocjmial pneumoniaein patients receiving continuous mechanical ventilation. Am.Rev. Respir. Dis. 1989- 139: 877-84.
23. Torres A., Aznar R., Gatell J.M., et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumoniae in mechanicallyventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 1990- 142: 523-8.
24. Metersky M.L., Skiest D. Ventilator-associated pneumoniae: current concepts. Complications in Surg. 1997 14 (3): 16-22.