Терапія-діагностика і лікування позалікарняних пневмоній

Вступ

Перші згадки про запалення вреспіраторних відділах дихального тракту, не оформлені у прівичниедля сучасних лікарів нозологічні рамки, наводяться Цельсом.В 1684 році Віллісом були детально описані симптоми гострої лихоманки, кашлю і утрудненого дихання, а в 1830 р Лаеннеком определениособенності аускультативной картини. Все це наблизило врачейк розуміння пневмонії, як самостійного захворювання. ВиделеніеРокітанскім (1842 р) двох морфологічних варіантів пневмонії: пайовий та бронхопневмонії, а потім відкриті Рентгеном возможностілучевой діагностики (1895 г.) створили основи класифікації і діагностікіпневмоніі, якими користуються і сучасні вчені.

Наступний історичний етап у вченні про пневмонії був связанс розвитком мікробіології і можливостями етіологічної діагностікізаболеванія. Наприкінці ХIХ століття були відкриті Streptococcus pneumoniae, Klebsi- ella pneumoniae, Haemophilus influenzae та інші мікроорганізми, що послужило основою створення етіологічної класифікації пневмоніі.Разработка цього напрямку дозволила Рейману (1938 г.) виделітьгруппу "атипових" пневмоній, а в подальшому і веріфіціроватьвнутріклеточних збудників пневмонії: Mycoplasma pneumoniae(1965 р), Legionella pnemophila (1977 р) і Chlamydia(Нова назва Chlamydophila) Pneumoniae (1989 г.).

При позалікарняних пневмоніяхпрепаратамі вибору є пеніциліни (в тому числі в комбінацііс інгібіторами b-лактамаз), макроліди і цефалоспорини II-IIIпоколеній.

Історичні етапи розвитку вчення про пневмонії є основойсовременного визначення і різних класифікацій пневмонії.

визначення

Існує безліч варіантів определеніяпневмоніі, як нозологічної форми. Незалежно від стілістіческіхпрівязанностей авторів визначення пневмонії в більшості случаеввключает наступні ключові слова: запалення, інфекційне, альвеоли, клітини запалення і ексудат.

Таким чином, визначення пневмонії може бути представлений наступною варіанті:

Пневмонія - це інфекційне ураження альвеол, сопровождающеесяекссудаціей і інфільтрацією клітинами запалення паренхіми, какответ на впровадження і проліферацію мікроорганізмів в стерільниев нормі відділи респіраторного тракту.

У розділі пневмоній не розглядаються ураження легень пріінфекціонних захворюваннях (чумі, черевний тиф, туляремії та ін.), Що відносяться до інших нозологічних форм.

Класифікація

Традиційно класифікації пневмоній (Молчанов Н.В., 1964 р Гембицький Е.В. і Коровіна О.В., 1968 р., Сильвестров В.П., 1982 г.) підрозділяли пневмонії по етіології (на першому місці) в силу значущості мікробного фактора в генезепневмоній, морфології і перебігу. У різних варіантах классіфікаційподробно описувалася локалізація і ускладнення. Зосередивши вніманіеврача на цих рубриках, автори залишали без уваги хід клініческогомишленія лікаря, який, стикаючись з хворим, бачив пожілогоілі молодої людини, яка страждає супутніми заболеваніяміілі початково здорового людини-залишалося поза увагою і місце, де розвинулася пневмонія: вдома чи в стаціонарі. Тому ще доприйняття сучасною класифікацією пневмоній робилися попиткіобобщенія клінічних даних для можливої ідентифікації мікроорганізмів, що викликали пневмонію. Власне, це прообраз класифікації, гдев першу чергу виділяються: внутрішньолікарняні і внебольнічниепневмоніі. Раціонально виділення пневмоній у хворих з імунодефіцитом, а ось окреме виділення "атипових" пневмоній недоцільно, так як за своєю суттю - це позалікарняних пневмонії. Виделеніеаспіраціонних пневмоній в самостійну рубрику також визиваетсомненія, так як аспірація присутній в генезі як внутрішньолікарняних, так і позалікарняних пневмоній. Залишивши в стороні змішання критеріїв, наведених в одній класифікації, з одного боку - анамнестичних (позалікарняних і госпітальні), з іншого - патогенетичних (аспіраціонниеі у людей з імунодефіцитом), можна уявити классіфікаціюпневмоній в наступному вигляді:

• позалікарняних пневмонії (в тому числі і "атипові")

• Внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальних) пневмонії

• Аспіраційні пневмонії

• Пневмонії в осіб з імунодефіцитом (вродженим або набутим).

Рубрики, що вказують на локалізацію і поширеність процесу, ускладнення, як і раніше вказуються в діагнозі.

Класифікація позалікарняних пневмоній:

1. Пневмококковая пневмонія легкого перебігу

2. Атипова пневмонія легкого перебігу

3. Важка пневмококової пневмонія

4. Важка пневмонія невідомої етіології

5. Аспирационная (анаеробна) пневмонія.

Етіологія

При позалікарняних пневмоніях наіболеечастимі збудниками є:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- вірус грипу

- Chlamydophila (Колишня назва Chlamydia pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (Рідко)

- Грамнегативнімікроорганізми (рідко).

У 20-30% етіологія пневмоній не встановлюється.

Про значимість пневмокока в етіології позалікарняної пневмоніісвідетельствуют дані про його поширеності при цьому захворюванні (табл. 1). Розбираючи питання про етіологію пневмоній, не можна не учітиватьданние про вірулентності мікроорганізмів і їх вплив на тяжестьзаболеванія і смертність (табл. 2).

Діагноз при пневмоніях

Клінічна картина пневмонії складиваетсяіз:

Відео: Лекція 2 Алгоритми лікування хворих з позалікарняної пневмонією Доцент кафедри терапії та ендокринолог

- Загальних симптомів, зумовлених інфекційною інтоксикацією, ступінь прояву яких залежить від збудника, обсягу пораженіялегочной паренхіми і вихідного стану пацієнта. До них відносяться: слабкість, млявість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка, сімптомипораженія органів і систем при інфекційно-токсичних проявах, включаючи і симптоми інфекційно-токсичного шоку.

- Місцевих симптомів, пов`язаних з ураженням легень, об`емомпораженія і локалізацією запалення. До них відносяться: кашель, мокрота, кровохаркання, болі в грудній клітці, задишка.

- Фізикальних даних: дзвінкі хрипи, крепітація, посилення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку.

Цей симптомокомплекс (як і окремі симптоми) НЕ являетсяспеціфічним для пневмонії, але достатній при постановці предварітельногоклініческого діагнозу, для підтвердження якого необхідно об`ектівноеобследованіе, так як подібну клінічну симптоматику можна виявітьпрі раку легенів, тромбоз і емболії легеневої артерії, туберкулезелегкіх, ГРВІ, бронхіти, плевриті, бронхоектазах, дескваматівнойформе альвеолита, легеневих мікозах, а також при різній інфекціоннойпатологіі (наприклад, тифах).

об`єктивні критерії

До них відносяться:

- Рентгенографія органів грудної клітини в 2-х проекціях (назначаетсяі при неповному наборі клінічних симптомів).

- Мікробіологічне дослідження:

• фарбування мазка за Грамом

• посів мокротиння для виділення збудника та визначення егочувствітельності до антибіотиків

- Клінічний аналіз крові.

Перераховані критерії достатні для діагностики і леченіяпневмоній на амбулаторному етапі і при неускладненому типовому теченііпневмоніі в стаціонарі.

Таким чином, діагноз пневмонії впевнено ставиться після решеніяследующіх питань:

- хворий пацієнт або здоровий?

- якщо хворий, то які органи і системи залучені в процес?

- якщо уражені легені, то який характер поразки?

- якщо пневмонія, то яка її етіологія?

Тільки в цьому випадку слід очікувати максимальну еффектівностьлеченія.

Додаткові об`єктивні критерії, які використовуються в діфференціальнойдіагностіке пневмоній:

• рентгенотомографія, комп`ютерна томографія (при пораженііверхніх часткою, лімфатичних вузлів, середостіння, зменшення об`емадолі, підозрі на абсцедування, при неефективності адекватнойантібактеріальной терапії)

• Мікробіологічне дослідження мокротиння, плевральної рідини, сечі і крові, включаючи і мікологічного дослідження при продолжающемсяліхорадочном стані, підозрі на сепсис, туберкульоз, суперінфекції, СНІД

• Серологічне дослідження (визначення антитіл до грибків, мікоплазми, хламідії і легионелла, цитомегаловірусу) при нетіпічномтеченіі пневмонії в групі ризику у алкоголіків, наркоманів, прііммунодефіціте (включаючи СНІД), людей похилого віку

• Біохімічне дослідження крові при тяжкому перебігу пневмонііс проявами ниркової, печінкової недостатності у хворих, що мають хронічні захворювання, погіршення компенсації цукрового діабету

• Цито і гістологічне дослідження в групі ризику по ракулегкіх у курців після 40 років, з хронічним бронхітом і обтяженим (в плані розвитку пухлин) сімейним анамнезом

• Бронхологіческое дослідження: діагностична бронхоскопіяпрі відсутності ефекту від адекватної терапії пневмонії, при подозренііна рак легенів в групі ризику, чужорідне тіло (в тому числі і пріаспіраціі у хворих з втратою свідомості), проведення біопсії, лечебнаябронхоскопія при абсцедировании для забезпечення дренажу

• Ультразвукове дослідження серця і органів черевної полостіпрі підозрі на сепсис, бактеріальний ендокардит

• Ізотопне сканування легких і ангіопульмонографія при подозренііна ТЕЛА.

Додаткові методи дослідження в основному проводяться в стаціонарі, куди хворий госпіталізується (див. "Критерії для госпіталізації") в залежності тяжкості стану і / або при нетиповому перебігу захворювання, що вимагає проведення діагностичного пошуку.

Критерії для госпіталізації

• Вік старше 70 років

• Супутні хронічні захворювання: хронічна обструктівнаяболезнь легень (ХОЗЛ), застійна серцева недостатність, хроніческіегепатіти, хронічні нефрити, цукровий діабет, алкоголізм, наркоманііілі токсикоманії, імунодефіцити

• Неефективне амбулаторне лікування протягом 3-х днів

• Порушення свідомості (сплутаність свідомості, загальмованість т.д.)

• Можлива аспірація

• Частота дихання gt; 30 в хвилину

• Нестабільна гемодинаміка

• Септичний шок

• Інфекційні метастази

• многодолевая поразку

• Ексудативний плеврит

• Абсцедування

• Лейкопенія lt; 4000 в 1 мкл або лейкоцитоз gt; 20000 в 1 мкл

• Анемія (при показниках гемоглобіну lt; 90 г / л)

• Ниркова недостатність (сечовина gt; 7 ммоль / л)

• Соціальні показання.

Критерії для проведення інтенсивної терапії

• Дихальна недостатність: відношення напруги кіслородав артеріальної крові до фракції кисню у вдихається газовойсмесі - РВ₂/ FiO₂ lt; 250 (lt; 200 при ХОЗЛ), ознаки втоми діафрагми, необхідність в штучній вентіляціілегкіх (ШВЛ)

• Недостатність кровообігу: шок (систолічний АТ lt; 90мм рт.ст., діастолічний АТ lt; 60 мм рт.ст.), необходімостьвведенія вазоконстрикторов частіше ніж через 4 години, діурез lt; 20мл / ч

• Гостра ниркова недостатність і необхідність діалізу

• Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром)

• Менінгіт

• Кома.

Лікування позалікарняних пневмоній

Успіх лікування пневмонії в значітельнойстепені визначається точністю ідентифікації збудника. Темне менш, стандартна життєва ситуація не дозволяє строго следоватьпрінціпу етіотропного призначення антибіотиків. Результати мікробіологіческогоісследованія зазвичай готові тільки через 3-5 днів після взятіямокроти, але і в цьому випадку збудник не визначається в 10-25% випадків. Тому принципи раціональної емпіричної антібактеріальнойтерапіі пневмоній є основою для початкового вибораантімікробних препаратів, навіть при найсучаснішому оснащеніібактеріологіческой служби медичного закладу.

Критерії вибору раціональної емпіричної антибіотикотерапії

Можна виділити кілька основних критеріїв, наяких базується емпіричний вибір антибактеріальної терапііпрі пневмоніях.

критерій 1

У більшості сучасних посібників по раціональнойантібактеріальной терапії пневмоній вибір препарату заснований, першза все, на підрозділі всіх випадків захворювання на внебольнічниеі госпітальні. Спектр найбільш ймовірних збудників при етіхдвух формах захворювання і їх чутливість до антибіотиків прінціпіальноотлічаются, що, відповідно, вимагає призначення разлічнихантібактеріальних препаратів. При позалікарняних пневмоніях - етопеніцілліни (особливо в поєднанні з інгібіторами b-лактамаз) імакроліди. Деякі рекомендації передбачають призначення тетрациклінового комбінації триметоприму з сульфометоксазол (ко-тримоксазол) .При госпітальних пневмоніях перевага віддається антибіотиків, чинним на грамнегативнімікроорганізми, стафілококи анаероби (цефалоспорини II-III-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони (левофлоксацин і ін.), Ванкоміцин) .

критерій 2

Інший критерій для раціонального емпіричного вибораантібіотіка, важливість якого також підтверджена результатамімассових епідеміологічних досліджень, - це вік хворого: молодше або старше 60 років (таблиця 3).

критерій 3

Наступний критерій для вибору антибактеріальної терапіічрезвичайно важливий - це тяжкість захворювання. Якщо при легкому теченііу лікаря є час для підбору і оцінки ефективності антібіотікав протягом 3-х днів, то при важкому стані цього часу ні-хворий може загинути під час "інтелектуальних вправ" лікаря по підбору антибактеріального препарату. Отже, при важкому стані пацієнта лікування слід відразу ж начінатьс призначення антибіотика або комбінації препаратів, спектр актівностікоторих включає всіх можливих збудників (таблиця 4, 5).

Відео: Клінічний розбір пацієнта з позалікарняної пневмонією Частина 1 Асистент кафедри терапії та ендокрі

Апгорітм вибору антибактеріальної терапії

Логічно припустити наступний алгоритм вибораантібактеріальной терапії, заснований на знанні:

• епідеміологічної ситуації

• анамнезу: віку (молодий чи літній людині) - загального состояніяпаціента (початково здорова людина, пацієнт з супутніми хроніческімізаболеваніямі, хворий з імунодефіцитом), місця інфікування (в позалікарняних умовах або в стаціонарі)

• клінічної картини захворювання

• ступеня тяжкості захворювання.

Медичний заклад, що має свою мікробіологічну службу, може допомогти лікарям, надавши архівні дані про найбільш частовстречается збудників і про сезонні зміни етіології пневмоній, характерних для конкретного регіону. Лікар, орієнтуючись на етіданние, заздалегідь знає, що пневмокок найбільш часто встречаєтсяу січні-березні, а легіонелезной інфекція в серпні-листопаді і т.д., і, відповідно, готовий до розпізнавання цих інфекцій, прівлекаяклініческіе і лабораторні дані. Характерним прикладом, когдаепідеміологіческая ситуація стає визначальною в постановкемікробіологіческого діагнозу і виборі терапії, є епідеміягріппа і парагріппозние пневмонії, найчастіше стафілококковие.Об атипової пневмонії, викликаної хламідіями або мікоплазмою, звеликою ступенем ймовірності можна думати при спалаху респіраторнойінфекціі в організованому колективі, коли поряд зі случаяміпораженій верхніх дихальних шляхів виявляються бронхіти і пневмоніі.Такім чином, епідеміологічні дані є тільки однимиз орієнтирів для призначення антибактеріального препарату.

Анамнез і клінічна картина доповнюють інформацію, необходімуюдля прийняття правильного рішення. Значимість анамнестичних даннихподчерківается в сучасній класифікації пневмоній, коли виделяютсядве великі групи захворювання: позалікарняних і внутрішньолікарняні (нозокоміальних) пневмонії, які мають різну етіологіюі, відповідно, вимагають різного антимікробної терапії.

Якщо ваш пацієнт (початково здорова людина) захворів на пневмонію, то найбільш імовірним збудником буде пневмокок, разлічниевірусно-бактеріальні асоціації, гемофільна паличка, мікоплазмаі хламідія, але не синьогнійна паличка і не пневмоциста, коториевстречаются у хворих з супутніми хронічними захворюваннями, з імунодефіцитами. Відповідно до цієї логіки раціональноназначать антибіотик з групи пеніцилінів або макролідів іліцефалоспорін II покоління (наприклад, цефуроксим).

Але якщо пацієнт страждає на цукровий діабет і поступив в стаціонарв декомпенсированном стані, де на 7-й день захворів на пневмонію, то, без сумніву, це нозокомиальная пневмонія і можливими возбудітелямімогут бути стафілококи, клебсієла, кишкова паличка, сінегнойнаяпалочка і грибкова флора. Антибіотиками вибору в цьому случаеявляются цефалоспорини II-III поколінь, фторхінолони (левофлоксацин ін.), Можливо, в комбінації з аміноглікозидами. Можливо назначеніекомбінаціі пеніцилінів розширеного спектру або антісінегнойнихв комбінації з інгібіторами b-лактамаз (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, піперацилін / тазобактам, тикарциллин / клавуланат).

Під час огляду пацієнта лікар отримує додаткові клініческіеоріентіри для вибору антибактеріального препарату. Сохраняетсятрадіціонное розподіл пневмоній на бронхопневмонії і часткові пневмоніі.Долевие пневмонії в 94-96% - пневмококової етіології, в 4-6% викликаються клебсиеллой. Часткова пневмококової пневмонія по-прежнемуімеет деякі клінічні особливості. Часто початок гостре, пацієнт може вказати годину початку захворювання. У першу добу преобладаютобщіе симптоми інтоксикації - (тіфоподобное початок). Локальниесімптоми поразки будь-яких органів і систем відсутні. Затемпрісоедіняется кашель з "іржавою мокротою", болі в грудній клеткепрі кашлі і при глибокому вдиху. Визначається посилення голосовогодрожанія, притуплення і крепітація над ураженою часткою. Есліантібактеріальная терапія почата в перші години від початку захворювання, то можливо рудиментарні протягом без залучення в процес всейдолі і тоді, рентгенологічно пневмонія буде визначатися какочаговая. Оптимальним буде призначення пеніцилінів, цефалоспоріновII-III поколінь, макролідів.

Часткова пневмонія, викликана клебсиеллой, також має свої клініческіеособенності. Характерна убога фізикальне симптоматика через загустіть, в`язкого мокротиння кольору "малинового желе", що не позволяющейобразовиваться звуковим феноменам у вигляді хрипів і крепітацій.Сімптоми ущільнення легеневої тканини такі ж, як і при пневмококковойпневмоніі. Для терапії слід використовувати цефалоспорини II-IIIпоколеній (цефотаксим та ін.), Карбапенеми і фторхінолони (левофлоксацин ін.), Можливо, в комбінації з аміноглікозидами.

Вогнищеві неускладнені пневмонії не мають певних характернихклініческіх особливостей. Але якщо при зберігаються загальних сімптомахінтоксікаціі з`являються аускультативні феномени порожнинних утворень, велика кількість гнійної мокроти (необов`язковий симптом, т.к.колічество мокротиння залежить від розміру порожнини і умов дренування), що супроводжується покращенням стану хворого, то можна думати стафілококової природі пневмонії. В даному випадку раціональноназначеніе напівсинтетичних антистафілококових пеніцилінів (оксацилін), комбінацій пеніцилінів з інгібіторами b-лактамаз (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам), цефалоспоріновI-II поколінь (цефазолін, цефуроксим), лінкосаміди (лінкоміцин, кліндаміцин), ванкоміцин.

Стрептококова пневмонія теж може ускладнюватися абсцедуванням, але частіше це вторинна пневмонія при сепсисі, бактеріальномуендокардиті, коли абсцеси носять метастатичний характер і часто не определяютсяіз малі розміри і відсутність дренування. Загальні сімптомиінтоксікаціі, кашель, гнійна мокрота і плевральні пораженіяне є особливостями, а характерні для всієї групи кокковихпневмоній. У цих випадках раціонально призначення пеніцілліновс інгібіторами b-лактамаз, цефалоспоринів II-III поколінь (цефотаксим), лінкосаміди (лінкоміцин, кліндаміцин), ванкоміцин.

"Атипові" пневмонії зазвичай зустрічаються у молодих пацієнтів, для них особливо характерні групові спалахи інфекції в закритихколлектівах. Можна виділити деякі клінічні особливості "атипової" (мікоплазменної та хламідійної) пневмонії: частіше етонесоответствіе клінічно високого ступеня інтоксикації і ограніченногопораженія легких з малої физикальной симптоматикою і непродуктівнимкашлем. Рентгенологічно часто описується локальне усіленіелегочного малюнка і інтерстиціальні зміни. Препаратами вибрати цьому випадку є макроліди, фторхінолони (левофлоксацин ін.) Тетрациклін (перш за все доксициклін).

Подальше обстеження носить об`єктивний характер і, в першучергу, має на увазі проведення мікробіологічних методів дослідження-мікроскопію за Грамом мазка мокротиння, посів клініческогоматеріала з кількісним або напівкількісним определеніемчісла колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл матеріалу, ідентіфікаціювозбудітеля і визначення його чутливості до антібіотікам.Результати мікробіологічних досліджень дозволяють в значітельнойстепені оптимізувати вибір антимікробної терапії у паціентовс пневмонією.

Тривалість антибактеріальної терапії

Тривалість призначення антибактеріальних препаратовпрі пневмонії визначається цілим рядів факторів: вихідної тяжкістю захворювання, видом збудника, наявністю ускладнень, супутніх захворювань і т.д .. Найбільш надійними оріентірамідля припинення антибактеріальної терапії, крім положітельнойклініческой динаміки, є нормалізація температури тіла, показників аналізу крові, зникнення мокротиння, положітельниеізмененія рентгенологічної картини.

висновок

Узагальнюючи наведену вище інформацію, слід підкреслити, що, незважаючи на розробку сучасної класифікації, стандартів діагностики та лікування пневмоній, вибір раціональнойантімікробной терапії як і раніше вимагає від лікаря глибоких знань, уважного ставлення до кожного пацієнта і індивідуального подходак лікування в кожному конкретному випадку.

література:

1. Mandel L.A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiologyand treatment. Chest 1995- 110: 357.

2. Inglis T.J.J. Clinical Microbiology. Philadelphia: ChurchillLivingston, 1997..

3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosisand management of pneumonia and other respiratory infections.Caddo: Professional Communications, Inc., 1999..

4. Baum G.M., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Textbookof pulmonary diseases. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998..

5. Huchon G., Woodhead M. and European Study Group on CommunityAcquired Pneumoniae (ESOCAP) Committee. Management of adult community-acquiredlower respiratory tract infections. Eur. Respir. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

Имипенем + циластатин натрію -

тиенам (Торгова назва)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

цефотаксим -

клафоран (Торгова назва)

(AventisPharma)