Пневмонія, симптоми, лікування, ознаки, причини

частота. Зустрічаються з частотою 10-15 випадків на 1000 населення.

причини пневмонії

При позалікарняних пневмоніях найбільш частими збудниками є: пневмокок (60-80% і більше), мікоплазма (20-30% до 45 років і до 9% старше 45 років), гемофільна паличка (5-18%), легіонелли (2-10 %), хламідії (2-8%), стафілокок (до 5%), клебсієла і кишкова паличка (до 5%), моракселла (1-2%), вірус грипу.

У хворих з внутрішньолікарняними пневмоніями виділяються легионелли (до 33%), кишкова паличка (до 32%), стафілокок (до 30%), протей (до 24%), синьогнійна паличка (до 17%), клебсієла (до 13%), ентеробактерії.

Причиною аспіраційних пневмоній є облігатні анаероби або їх поєднання з анаеробної грамнегативною мікрофлорою, яка присутня в ротовій порожнині і глотці.

У осіб з імунодефіцитом захворювання викликається цитомегаловірусом, пневмоцистами, мікобактерією туберкульозу, грибками та іншими збудниками.

патогенез. Основні шляхи проникнення в легені збудника пневмонії - аспірація вмісту ротоглотки і інгаляція інфекційних аерозолів. Гематогенний шлях зустрічається при сепсисі і у наркоманів.

Факторами ризику вважають куріння, порушення свідомості (у алкоголіків, наркоманів, при наркозах) і ковтання (при неврологічних розладах), ШВЛ, переохолодження, ГРВІ, порушення мукоциліарного кліренсу, місцевого та загального імунітету.

Після адгезії і розмноження бактерій на поверхні епітеліальних клітин альвеол і дрібних бронхів альвеолярнімакрофаги залучають в місця пошкодження нейтрофіли і моноцити крові. Тут відбувається активація системи комплементу з утворенням фрагментів С5а і СЗb, що підвищують проникність судин, внутриальвеолярная ексудацію, а також проникнення фагоцитів і еритроцитів. Все це супроводжується збільшеною виробленням прозапальних цитокінів, ензимів, факторів згортання, посиленням ексудації в альвеоли і формуванням вогнища інфекційного запалення.

Патоморфологія. Визначаються ексудативні і інфільтративні зміни в альвеолах і інтерстіціональной тканини легенів. Запалення зазвичай обмежена анатомічними утвореннями легких (сегментами і частками). При бронхопневмонії в процес втягуються бронхи. Для стафілококової, стрептококової, клебсіеллезной, анаеробної і пневмонії, викликаної синьогнійної паличкою, типово розвиток некрозів і утворення порожнин в легенях. При природному перебігу лобарной (крупозної) пневмонії патоморфологічні можна виділити послідовно розвиваються стадії припливу, червоного і сірого опеченения, дозволу.

Вона може виникнути як самостійне захворювання, причому не передається від людини до людини, або як ускладнення іншого Відомо, що збудниками даного захворювання можуть бути пневмококи, стрептококи і т. Д. Його розвитку сприяють сильне переохолодження, а також фактори, що знижують імунітет.

У літніх людей і пацієнтів, які тривалий час перебувають на постільному режимі, часто розвиваються застійні пневмонії, що пов`язано з недостатньою вентиляцією легенів і погіршенням кровообігу в грудній клітці. Для профілактики застійних пневмоній проводять лікувальну фізкультуру, масаж, змінюють положення пацієнта в ліжку, провітрюють приміщення.

Хронічне ж запалення легенів може розвинутися після перенесеної гострої пневмонії або як ускладнення хронічного бронхіту. Його причиною можуть стати вогнища хронічної інфекції в верхніх дихальних шляхах або носових пазухах (гайморит, тонзиліт та ін.). Хронічна пневмонія також може розвинутися на тлі хронічних інфекцій і інтоксикацій, в тому числі при алкоголізмі. Несприятливі впливу навколишнього середовища також сприяють хронізації запалення легенів. До них відносяться різкі коливання температури атмосферного повітря, його загазованість і запиленість.

Класифікація пневмонії

Ідеальною представляється етіологічна класифікація пневмонії із зазначенням збудника: бактерій, вірусів, мікоплазм, грибків, паразитів і т.п. Однак у 1/3 хворих навіть при використанні сучасних методів діагностики виявити збудника неможливо.

клінічна класифікація пневмонії:

• по ураженню - вогнищева (або бронхопневмонія), часткова (крупозна або плевропневмонія) і інтерстиціальна;
• ступеня тяжкості - легка, середньої тяжкості і важка;
• течією - гостра (процес дозволяється протягом 3-4 тижнів) і затяжна (більше 1 місяця).

Відповідно до Міжнародного консенсусом в даний час широко використовується клініко-патогенетична класифікація пневмонії:

• позалікарняна (первинна);
• нозокомиальная (вторинна, внутрілікарняна);
• імунодефіцитні;
• аспирационная.

Відео: Ознаки пневмонії

Ускладнення пневмоній: інфекційно-токсичний шок, інфекційна деструкція легень, парапневмонічний плеврит, бронхоспастический синдром, ДВС-синдром, інфекційно-алергійний міокардит, гострий респіраторний дистрес-синдром.

Симптоми і ознаки пневмонії

Характер і вираженість клінічних проявів пневмонії залежать від обсягу ураження легеневої тканини, етіології, наявності ускладнень та інших причин.

Хворі скаржаться на нападоподібний кашель (сухий в 1-у добу захворювання), відходження мокроти, біль в грудній клітці, що посилюється при кашлі і глибокому вдиху, змішану задишку при фізичному навантаженні (при тотальній пневмонії задишка може бути в стані спокою), лихоманку (з ознобом при крупозної пневмонії), слабкість, пітливість.

При огляді виявляються блідість і дифузний ціаноз шкірних покривів, герпетичні висипання на крилах носа і слизової губ, зовнішні ознаки задишки (збільшення числа подихів в 1 хв, участь в дихальному акті допоміжних м`язів, роздування крил носа) і запалення плеври.

Пальпаторно шкірні покриви вологі, визначається підвищення шкірної температури і посилення голосового тремтіння (при великих ураженнях). Над вогнищем запальноїінфільтрації легеневої тканини і плевральним випотом визначається притуплення перкуторного звуку. Характерними аускультативно симптомами є ослаблення везикулярного дихання, патологічне бронхіальне дихання, посилення бронхофонии, крепітація, хрипи вологі хрипи і (рідше) сухі хрипи над обмеженою ділянкою легень. При супутньому сухому плевриті вислуховується шум тертя плеври.

Пневмококковая позалікарняна пневмонія частіше характеризується описаної вище типової клінічної симптоматикою. Атиповий перебіг пневмонії зумовлено такими збудниками, як мікоплазми, легіонелли, клебсієли, хламідії, але може відзначатися і при пневмококової етіології. У таких випадках спостерігається поступове початок, сухий кашель, переважання позалегеневих симптомів. Фізикальні ознаки ущільнення легеневої тканини і зміни лабораторних показників зазвичай виражені помірно. Діагностиці допомагає рентгенологічне обстеження.

Внутрібол`нічная пневмонія розвивається через двоє і більше доби перебування пацієнта в стаціонарі. Протікає вона важко, з лихоманкою, кашлем з гнійною мокротою і вираженими змінами в аналізах крові. Захворюванню часто передують операції, ШВЛ, перебування пацієнта в палаті інтенсивної терапії. Виникнення пневмонії після тривалої антибактеріальної терапії вимагає виключення етіологічної ролі синьогнійної палички.

Аспіраційні пневмонії також характеризуються важким перебігом з частим розвитком деструктивних змін в легенях.

Імунодефіцитні пневмонії зустрічаються у наркоманів, алкоголіків, ВІЛ-інфікованих та хворих, які отримують імуносупресивну терапію.

Первинна вірусна (грипозна) пневмонія розвивається в перші 24-72 год від початку грипу. Фактори ризику - вагітність, надлишкова маса тіла, ХОЗЛ, субкомпенсований і декомпенсований цукровий діабет, імунодефіцитні стани. Аускультативно везикулярнедихання спочатку ослаблене, інколи - крепітація або розсіяні сухі хрипи (при вірусно-бактеріальної пневмонії можуть бути вологі хрипи). Далі починається дихальна недостатність. Рентгенологічно виявляються посилення легеневого малюнка і двосторонні зливні інфільтративні зміни. Характерна лейкопенія. Діагностику полегшує виділення вірусу з носоглотки методом ПЛР.

Хронічна пневмонія характеризується періодами загострення і стихання запального процесу. Часті і тривалі загострення можуть привести до склерозу легеневої тканини (пневмосклерозу), при якому значно погіршується постачання крові киснем. Можуть з`явитися бронхоектази (розширення і деформації бронхів внаслідок гнійного процесу). Природно, що ці ускладнення дуже обтяжують перебіг хронічної пневмонії, подовжують періоди загострення і порушують вентиляцію легенів, газообмін.

Слід звернути увагу на особливості перебігу цього захворювання у пацієнтів дитячого віку. Нерідко вона призводить до летального результату, якщо дитині вчасно не призначити адекватне лікування. За даними статистики, часто пневмонія розвивається у дітей на тлі грипу або гострих респіраторних захворювань.

При пневмонії значно погіршується загальний стан дитини. Він виявляє занепокоєння, часом стає млявим, погано засинає і часто прокидається. У малюка знижується апетит, тому він відмовляється від їжі. У деяких випадках відкриваються блювота і пронос - калові маси стають рідкими. Зовні дитина бліда, в носогубного трикутника спостерігається синява. Потім приєднуються задишка, нежить і кашель нападів характеру. Залежно від стану малюка лікування може проводитися на дому або в стаціонарі. Маленьких дітей, як правило, при пневмонії госпіталізують.

діагностика пневмонії

Лабораторно-інструментальні дослідження дають важливу інформацію при пневмонії. Обов`язковою є посів мокротиння на флору і чутливість, в крові визначається лейкоцитоз (при імунодефіциті - лейкопенія), зрушення в лейкоцитарній формулі вліво, збільшення ШОЕ, гострофазових показників і диспротеїнемія. Рентгенографія (основний інструментальний метод діагностики) показує наявність, поширеність і локалізацію легеневого інфільтрату, а також супутнього ураження плеври. Бронхоскопія проводиться з лікувальною (при наявності ателектазов) і діагностичної (отримання мокротиння для бактеріологічного дослідження і біопсії) метою. Наявність рідини в плевральній порожнині може бути підтверджено ультразвуковим дослідженням.

Враховуються гострий початок, кашель з гнійною мокротою, біль у грудях плеврального характеру, фізикальні ознаки ущільнення легеневої тканини, дані аускультації легких, результати рентгенографії, посівів мокротиння і дослідження крові.

Диференціальна діагностика проводиться з туберкульозним інфільтратом, параканкрозного пневмонії, тромбоемболією легеневої артерії, еозинофільним інфільтратом.

прогноз. Залежить від віку хворих, а також тяжкості перебігу пневмонії, її етіології, що розвиваються ускладнень, наявності супутніх захворювань, своєчасності призначення і характеру етіотропної терапії. Загальна смертність при пневмонії коливається в межах 1-5%. За різними даними, при внутрішньолікарняних, аспіраційних пневмоній і пневмоній, розвинулися в осіб з імунодефіциту-ми, смертність сягає 20-50%.

Лікування і профілактика пневмонії

Пневмонія легкого перебігу можна лікувати амбулаторно, а хворі з пневмонією середнього та тяжкого ступеня госпіталізуються. При наявності таких ускладнень, як виражена дихальна недостатність, інфекційно-токсичний шок (АТ нижче 90/60 мм рт. Ст., Олигоанурия), ДВС-синдром, менінгіт, порушення психіки і свідомості, хворі направляються в відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Основою медикаментозного лікування пневмонії є етіотропна терапія, яка повинна починатися відразу ж після встановлення діагнозу (відповідно до рекомендацій Американського товариства інфекційних захворювань не пізніше ніж через 4 години після початку захворювання). Наявність грампозитивних диплококков (пневмококів) є показанням для призначення пеніцилінів, макролідів (еритроміцин, азитроміцин), цефалоспоринів II-IV покоління, респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин), карбапенеми (іміпенем, меропенем) і ванкоміцину (при резистентності). При виявленні грамнегативних коротких паличок (гемофільна паличка) потрібно призначення пеніцилінів, цефалоспоринів I-III покоління (цефазолін, цефаклор, цефотаксим, цефтриаксон), макролідів: при виявленні грамнегативних паличок - цефалоспоринів III-IV покоління (цефотоксім, цефтриаксон, цефепим), карбапенеми, аміноглікозидів (Гент-мицин, амікацин), фторхінолонів (офлоксацин, ломефлоксацин), при виявленні грампозитивнихкоків в ланцюжках більше двох (стрептококів) - пеніцилінів, цефалоспоринів I-II покоління (цефазолін, цефаклор, цефуроксим), макролідів, карбапенемов- при виявленні грампозитивних коків у вигляді «виноградних грон» (стафілококів) - напівсинтетичних пеніцилінів з клавулановою кислотою (амоксицилін, ампіцилін), цефалоспоринів II-IV покоління, фторхінолонів, карбапенем-мов, рифампіцину і ванкоміцину або лінезолід (при резистентності).

При відсутності вказівок на збудник вибір емпіричної антибактеріальної терапії здійснюється з урахуванням даних анамнезу та особливостей клінічного перебігу пневмонії. При неефективності подібного поєднання призначаються цефалоспорини III-IV покоління, респіраторні фторхінолони, карбапенеми. Для лікування внутрішньолікарняних пневмоній використовують цефалоспорини III-IV покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми, ванкоміцин. При підозрі на синьогнійну паличку повинні призначатися карбапенеми або цефтазидим в поєднанні аміноглікозідамі- на анаеробну інфекцію - метронідазол (внутрішньовенно) в поєднанні з фторхінолонами (ципрофлоксацин) та цефалоспоринами III-IV покоління.

Особливо часто стійкість до антибіотиків відзначається при ентерококковой етіологіїпневмонії. Використовуються ампіцилін, фторхінолони, ванкоміцин. Останнім часом для придушення ванкоміцин-стійких штамів ентерококів і стафілококів використовують лінезолід (представник оксазалідінов - принципово нової групи антибіотиків) по 600 мг внутрішньовенно через 12 год.

При вірусних та вірусно-бактеріальних пневмоній в перші 2-3 дні призначаються противірусні препарати (при грипі H, Nt - озелипамівір або занамівір). Курс - 5 діб. З антибактеріальних препаратів застосовуються захищені амінопеніцилінів (амоксицилін клавунат або сул`бактам), цефалоспорини, в більш важких випадках - цефоперазон-сульбактам або карбапенеми (ертапенем, іміпенем) в поєднанні з макролідами (азитроміцин, кларитроміцин) або респіраторними фторхінолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). При підозрі на стафілокок призначають ванкоміцин або лінезолід. При ШВЛ більше 5 діб застосовуються антибіотики, що володіють антисинегнойную дією: цефтазидим, цефепім, цефоперазон (сальбактам), іміпенем, меропенем, доріпенем. З метою імунокорекції можуть бути призначені імуноглобулін (веноіммун) внутрішньовенно і циклоферон за схемою. При гострому респіраторному дистрес-синдромі для профілактики фиброзирующего альвеолита застосовують ГКС (преднизалон або метилпреднізолон) внутрішньовенно або всередину. Показана ШВЛ.

Патогенетична терапія при тяжкому перебігу пневмонії включає застосування нативної і (або) свіжозамороженої плазми, імуноглобулінів (з іммунозаместітельная метою) - відхаркувальних засобів (лазолван, ацетилцистеїн) - корекцію мікроциркуляторних порушень і диспротеинемии (гепарин, реополіглюкін, альбумін внутршвенно), дезінтоксикаційну лікування (гемодез, 5% -ний розчин глюкози, сольові розчини внутрішньовенно). За свідченнями призначають бронхолітики ГКС, кислородотерапию.

профілактика. Полягає у відмові від куріння, обережному загартовування організму, усунення чинників, що сприяють виникненню пневмонії. Після лікування хворі, які перенесли пневмонію, повинні протягом 6 місяців спостерігатися дільничним терапевтом або пульмонологом.

Якщо лікування проводиться в амбулаторних умовах, то дитині слід забезпечити спокій, хороший догляд, обмежити контакти з іншими людьми. Температура повітря в приміщенні повинна становити 20-22 ° С. Одяг дитини не повинен обмежувати тіло, обмежувати рухливість і дихання, частіше міняйте положення в ліжечку, беріть його на руки. Це попереджає застійні явища в легенях і сприяє одужанню.

У процесі лікування малюкові слід давати пити якомога більше. Перед годуванням йому слід очистити ніс і рот від слизу. Для чого можна скористатися гумовим балончиком, ватяними паличками. Перед сном потрібно провітрити приміщення, щоб дитина дихав свіжим повітрям. У цей час малюка потрібно винести в іншу кімнату або тепло вкрити. Також йому корисно дати перед сном тепле пиття. До речі, якщо у дитини температура тіла не підвищена і він відчуває себе задовільно, хоча деякі симптоми хвороби зберігаються, лікар може дозволити прогулянки на вулиці. Пневмонія у дітей триває від 2 до 8 тижнів, тому і батькам, і малюкові слід запастися терпінням і чітко виконувати всі рекомендації лікаря. В цьому випадку ви уникнете можливі ускладнення. На тлі пневмонії у дітей часто розвиваються запалення середнього вуха і плеврит.

Відео: Як запідозрити пневмонію? - Доктор Комаровський

Як і у хлопців, лікування гострого запалення легенів у дорослих проводять строго під наглядом лікаря, прийом ліків - тільки за його призначенням. Терапія грунтується на результатах аналізів крові, сечі і бактеріологічного дослідження мокротиння.

При лікуванні гострого запалення легенів призначають антибіотики (кліндаміцин, цефтриаксон, рокситроміцин, ципрофлоксацин, цефоперазон і ін.), Сульфаніламідні препарати (сульфадіазин натрію). Для дезінтоксикаційної терапії використовують гемодез. Обов`язкове застосування відхаркувальних засобів (алтей лікарський, бромгексин, глицирам, багно болотний, збори грудні, трипсин кристалічний, хімотрипсин кристалічний).

У періоді стихання запального процесу рекомендуються щадний режим, перебування в парку, в лісі або прогулянки на свіжому повітрі. Фітотерапію з лікарськими рослинами, що володіють загальнозміцнюючим, відхаркувальну і протизапальну діями можна проводити протягом всього захворювання.

Насилу піддаються лікуванню госпітальні пневмонії, що розвиваються під час лікування в стаціонарі іншого захворювання. Вони викликаються мікроорганізмами, стійкими до багатьох антибіотиків. Тому для їх лікування призначають найбільш ефективні препарати широкого спектру дії.

Таким чином, лікування пневмонії повинно бути комбінованим і тривалим, щоб уникнути її переходу в хронічний процес. Після перенесеної гострої пневмонії часто надовго зберігаються залишкові явища.

Лікування хронічного запалення легенів є тривалим процесом і в основному залежить від стадії захворювання. Так, при загостренні хронічної пневмонії лікування проводиться в умовах стаціонару, оскільки для досягнення хороших результатів необхідний правильний підбір антибіотика, його дозування та частоти введення. Неадекватна антибактеріальна терапія призводить до вироблення стійкості патогенних мікроорганізмів до лікарських препаратів.

Фізіотерапія при пневмонії

В умовах стаціонару паралельно з медикаментозним лікуванням лікар призначає і фізіотерапію, яка сприяє більш швидкому одужанню і запобігає ускладненням. Так, ультрафіолетове опромінення можливо вже в гарячковому періоді, при легкій або помірній інтоксикації. Його проводять прямо в палаті. Таким чином, фізіотерапевтичне лікування пневмонії починається практично відразу після надходження хворого в стаціонар. У міру стихання ознак гострого запалення, т. Е. При зниженні інтоксикації і субфебрильної температури тіла з 7-8-го дня від початку захворювання лікар може призначити ультрависокочастотних фізіотерапію. При гострій затяжний пневмонії фізіотерапевтичні процедури покращують відходження мокроти, т. Е. Сприяють дренажу бронхіального дерева. При цьому вплив виявляється не тільки на сам вогнище запалення в легенях, а й на прикореневу зону легких і область проекції надниркових залоз на задню поверхню тіла.