ГОСТРІ ПНЕВМОНІЇ

Відео: What is pneumonia? | Respiratory system diseases | NCLEX-RN | Khan Academy

Гончарик Сергій Борисович

Гостра пневмонія - це гостре захворювання, що об`єднує групу разлічнихпо етіології, патогенезу і морфологічній характеристиці запальних, частіше інфекційних, процесів в легенях з переважним пораженіеміх респіраторних відділів.

У структурі захворюваності вона займає значне місце -16 хворих на населення 100000 в рік.

Відео: PART I - Pneumonia (Overview, Lobar and Bronchopneumonia)

Класифікація (О.В.Коровіна, 1978 рік).
· По етіології:
· Бактеріальна (із зазначенням збудника)
· Вірусна (із зазначенням збудника)
· Мікоплазменна і риккетсіозних (із зазначенням збудника)
· алергічна
· Обумовлена фізичними і хімічними факторами
· змішана
· Неуточненої етіології
· По патогенезу:
Первинна
· Вторинна.
· По клініко-морфологічними ознаками
· Крупозная
· вогнищева
· інтерстиціальна
· По протяжності:
· Односторонні
· Двосторонні (із зазначенням сегментів)
· За ступенем тяжкості: Вкрай важкі, Важкі, Середньої тяжкості, Легкі
· За перебігом: остротекущей, затяжна.

Етіологія
Найчастіше збудником гострої пневмонії є пневмокок.
Іншими мікроорганізмами, що викликають пневмонію, можуть бути стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, діплобактерія Фридлендера, ентерокок, протей, синьогнійна паличка, респіраторні віруси, мікоплазми, хламідії, гриби.

Факторами є вплив різних хіміческіхі фізичних подразників (попадання в дихальні шляхи токсіческіхвеществ, куріння, переохолодження, травми).
Для вторинної пневмонії:
· Захворювання серцево-судинної системи з ПК з МКК
· Хронічні хвороби нирок
· Захворювання крові і лімфатичних вузлів, імунодефіцити
· Захворювання органів дихання: пухлина, бронхоектази і ін.

ПАТОГЕНЕЗ
Збудник потрапляє в легені трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним бронхогенним.
· Гематогенний шлях проникнення інфекції зазвичай наблюдаетсяпрі сепсисі і при інфекційних захворюваннях.
· Лимфогенно інфекція поширюється при пораненнях в груднуюклетку.
· Найчастіше мікрофлора проникає в респіраторні відділи черезбронхі.

Виникнення гострої пневмонії, особливо її течії і ісходв значній мірі залежать від стану механізмів неспеціфіческойзащіти бронхів і легенів, які перешкоджають попаданню в дихательниепуті і легкі мікробів. До них відносяться:
· Порушення мукоциліарногокліренсу
· Дефекти сурфактантної системи легенів
· Недостатня фагоцитарна активність нейтрофілів і альвеолярнихмакрофагов
· Зміни місцевого і загального імунітету
· Порушення бронхіальної прохідності
· Порушення рухливості грудної клітки і діафрагми
· Зниження кашльового рефлексу.

Патогенез крупозної і осередкової пневмонії різний.
· Очагове є виразом нормо-і гіпоергіческій реакцііорганізма на інфекційний агент, тоді як крупозна розглядаєтьсяяк прояв гиперергической реакції
· Сенсибілізація до різних мікроорганізмів є як при крупозній, так і при вогнищевої пневмонії, проте рівень специфічного іммунітетау хворих крупозної пневмонією вище, що пов`язано з більш значітельнимантігенним роздратуванням і імунним захистом.
· При аналізі стану Т- і В-систем імунітету виявлені определенниеізмененія, пов`язані з особливостями перебігу захворювання. Наіменьшіеіх зміни відзначаються у хворих зі сприятливим перебігом очаговойпневмоніі. У випадках затяжного перебігу знижується вміст Т-клітин, їх функціональна активність і кількість імуноглобулінів в сироватцікрові. У хворих крупозної пневмонією спостерігається зменшення чіслаТ-клітин, збільшення В-клітин, підвищення вмісту імуноглобулінів.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ
ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНІЯ
· Очагове пневмонія локалізується частіше в задненіжніх відділах легкіхі зазвичай поєднується з ураженням бронхіального дерева (бронхопневмонія) .Воспалітельний процес охоплює часточки або групи часточок в пределаходного або декількох сегментів.
· В залежності від величини вогнищ розрізняють дрібновогнищевий, крупноочаговиеі зливні пневмонії. При зливних процес може займати сегмент, кілька сегментів, частину або всю частку.
· Макроскопически при цьому спостерігається строката картина: отдельниепневмоніческіе фокуси чергуються з ділянками нормальної легочнойткані, ателектазу.
· Під час гістологічного дослідження в центральній, щільною частіочага альвеоли і бронхіоли виконані ексудатом, що містить лейкоцітиі домішки фібрину. По периферії вогнище оточений зоною мікробногоотека з розмножуються мікроорганізмами.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНІЯ
· Крупозная пневмонія захоплює всю частку або сегмент легені.
· Патологоанатомічна картина відрізняється стадийностью:
· Стадія припливу триває від 12 годин до 3 діб і характерізуетсягіпереміей легеневої тканини, порушенням прохідності капілляровс наростанням запального набряку. У набряклою рідини определяетсябольшое кількість мікроорганізмів.
· У наступній стадії червоного опеченения, що триває від 1 до 3 діб, внаслідок діапедезу формених елементів крові (в основному еритроцитів) і випоту білків плазми (перш за все фібрину) в альвеоли і мелкіебронхі, уражену ділянку стає безповітряним, щільним, красногоцвета.
· У стадії сірого опеченения тривалістю від 2 до 6 сутоклегкое на розрізі має сірувато-жовтий колір, альвеоли заполняютсябольшім кількістю нейтрофілів, в яких при мікроскопії обнаружіваютсяфагоцітірованние мікроби.
· Остання стадія дозволу проявляється поступовим раствореніемфібріна. Відбувається злущування альвеолярного епітелію, заполненіеальвеол макрофагами, які фагоцитуються нейтрофіли, содержащіемікроби. Тривалість стадії залежить від распространенностіпроцесса, проведеної терапії, реактивності організму, вірулентностівозбудітеля.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНІЯ
СКАРГИ:
· На кашель: сухий або з мокротою (слизової, слизисто-гнійної, гнійної), кількість її вариабельно,
· Прояви загальної інтоксикації: загальну слабкість, головний біль, лихоманку, озноб.
· При великовогнищевий зливних пневмоніях можлива задишка

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ:
· Початок вогнищевої пневмонії:
· Гостре - з підвищення температури тіла
· Поступове на тлі гострого респіраторного захворювання або бронхіту.
· Провокуючі фактори:
· Переохолодження
· Гострі респіраторні захворювання, бронхіти
· Інгалаціі токсичних речовин

об`єктивне дослідження
· ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:
· Задишка при ураженні декількох сегментів
· Ціаноз губ
· Дихальна система - клінічні дані відповідають картінесіндрома осередкового ущільнення легких:
· Притуплення перкуторного звуку при розмірі пневмонического очагане менше 4 см в діаметрі і розташуванні його близько до поверхностігрудной клітини
· Ослаблене везикулярне або жорстке дихання
· Звучні вологі хрипи

· При обстеженні інших систем патології не виявляється

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНІЯ (плевропневмонія)
починається, як правило, гостро, раптово, з приголомшливого ознобу.

СКАРГИ:
· На біль у боці, що підсилюється при глибокому диханні, вследствіевовлеченія в процес плеври
· Поступово (у міру виключення з дихання частки) нарастающуюодишку
· Головний біль, виражене нездужання. Симптоми загальної інтоксікаціімогут бути настільки значно виражені, що у хворого наблюдаетсявозбужденіе, іноді марення.
· З 2-3 дня починає відділятися мокротиння, спочатку мізерна, в`язка, потім кількість її зростає і вона набуває коричнево-краснийоттенок ("іржава" мокрота).

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:
· У перші дні захворювання при огляді спостерігаються гіперемія щік
· Часто переважно на боці ураження, роздування крильевноса при диханні
· Герпетичні висипання на губах

Серцево-судинна система: нерідко відзначається -
· Акроцианоз
· Тахікардія
· Права межа відносної серцевої тупості може смещатьсякнаружі (за рахунок збільшення правого шлуночка)
· З`являється акцент II тону на легеневої артерії (внаслідок повишеніядавленія в малому колі кровообігу).
· Гіпотонія

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА:
· Відзначається прискорене (іноді до 3О-4О в хвилину) поверхностноедиханіе.
· Симптоми пайової ущільнення легеневої тканини, соответствующіестадіі патологічного процесу.
· У стадії припливу
· Притупленно-тимпанічнийперкуторний звук
· Ослаблене везикулярне дихання
· Крепітація.
· У стадії розпалу, яка об`єднує патологоанатомічні стадіікрасного і сірого опеченения
· Посилення голосового тремтіння
· Тупий перкуторний звук
· Зменшення рухливості нижнього легеневого краю
· Бронхіальна подих
· Позитивна бронхофония.
· У стадії дозволу
· Притупленно-тимпанічнийперкуторний звук, що переходить в яснийлегочний
· Ослаблене везикулярне дихання
· Вологі хрипи звучні хрипи
· Крепітація.

Дослідження травної системи не виявляє спеціфіческіхдля пневмонії симптомів.

Тривалість гарячкового періоду, тривалість і вираженностьсуб`ектівних і об`єктивних проявів гострої пневмонії дуже варіабельниі залежать від виду збудника, реактивності організму хворого, адекватності лікування.

Температура тіла, досягнувши за кілька годин високих цифр, можетоставаться на цьому рівні кілька днів, після чого сніжаетсякрітіческі (за 12-24 години) або політично (за 2-3 доби).

Ускладнення
· Легеневі
· Абсцедирование (поява синдрому порожнини в легкому)
· Пара- і метапневмоніческіх плеврит (який проявляється спочатку шумомтренія плеври, а в міру накопичення ексудату - синдромом скопленіяжідкості в плевральній порожнині)
· Гостра дихальна недостатність
· Приєднання астматичного компонента
· Позалегеневі
· Інфекційно-токсичний шок
· Інфекційно-алергійний міокардит, перикардит, ендокардит
· Менінгіт і менінгоенцефаліт
· нефрит
· гепатит
· Інтоксикаційні психози

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
· В периферичної крові відзначається:
· Нейтрофільнийлейкоцитоз
· При крупозної пневмонії можливий зсув лейкоцитарної формуливлево до метамиелоцитов імиелоцитов, при осередкової - зазвичай толькопалочкоядерний зрушення.
· Спостерігається прискорення ШОЕ
· На початку крупозноїпневмонії нерідко виявляється анеозінофілія.
· Біохімічне дослідження крові виявляє позитивні"гострофазові" реакції, значно виражено биваютпрі крупозноїпневмонії: підвищення вмісту фібриногену, сіаловихкіслот, глобулінів (кількість альбумінів при цьому знижується, реакція на С-реактивний білок стає різко позитивною
· В аналізах сечі під час гарячкового періоду можна виявити (що є наслідком впливу інфекційних токсинів напочечную паренхіму): невелика кількість білка, циліндри, едінічниеерітроціти,
· Сльози хворих вогнищевою пневмонією містить:
· Велика кількість лейкоцитів
· Епітелію дихальних шляхів
· бактерії
· При крупозної часто виявляються еритроцити
· Бактеріологічне дослідження мокротиння для визначення возбудітеляі його чутливості до антибактеріальних засобів.
· Рентгенологічно:
· При вогнищевої пневмонії виявляються ділянки затемнення среднейілі малої інтенсивності, часто з нерівними контурами
· При крупозної пневмонії:
· В стадії припливу спостерігається посилення легеневого малюнка пораженногоучастка, розширення кореня легені
· Пізніше - гомогеннезатемнення цілої частки або сегмента
· У стадії дозволу затемнення набуває плямистий характер.
· При великій зливний осередкової або крупозноїпневмонії развіваютсянарушенія функції зовнішнього дихання рестриктивно типу:
· Зниження життєвої ємності легень (ЖЕЛ)
· Максимальної вентиляції легенів (МВЛ)
· Підвищення хвилинного об`єму дихання (МОД).

ДІАГНОСТИКА
Діагностичними критеріями пневмонії є:
· Виявлення ознак ущільнення легеневої тканини в сочетанііс гострим початком захворювання
· Найважливішою ознакою є рентгенологічна картина інфільтратівнихізмененій в легких
· Для вогнищевої пневмонії єдиним физикальном ознакою можетбить наявність звучних вологих дрібнопухирцевих хрипів на небольшомучастке грудної клітини.

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу.
Приклад 1. Первинна бактеріальна (стафілококова) вогнищева пневмоніяв нижній частці лівої легені, затяжного перебігу, абсцес легені.

Приклад 2. Первинна бактеріальна (пневмококової) крупозна ніжнедолеваяправосторонняя пневмонія, остротекущей. Гостра дихальна недостатність.

Диференціальний діагноз
Диференціальна діагностика проводиться з захворюваннями, протекающіміс підвищенням температури тіла, кашлем і виділенням мокроти. Важнейшімдіфференціально-діагностичною ознакою гострої пневмонії являетсярентгенологіческая картина.
· Крупозная пневмонія диференціюється насамперед з осередкової, від якої її відрізняє:
· Стадійність перебігу
· Ознаки пайової ущільнення легкого
· Рентгенологічна картина однорідної часткової або сегментарнойінфільтраціі.
· Від загострення хронічного бронхіту пневмонія відрізняється:
· Більш важким перебігом
· Більшою виразністю симптомів загальної інтоксикації
· Звучністю вислуховуються хрипів.
· Крупозная пневмонія із залученням до процесу діафрагмальної плевриможет супроводжуватися болями в животі і симулювати заболеваніеорганов черевної порожнини. Відмінність становлять обов`язкові для пневмонііпрізнакі синдрому ущільнення легеневої тканини і відсутність симптомів, властивих захворювань травної системи.
· Наявність сильних болів в грудній клітці при пневмонії, сніженіеАД викликає необхідність диференціювати її з інфарктом міокарда.Імеет значення:
· Інший характер больового синдрому
· Інша локалізація - як правило, біль у боці, а не за грудиною;
· Зв`язок болю з глибоким диханіем-
· Зазвичай колючий, а не стискає або давить характер
· Важливе значення має відсутність при пневмонії ознак інфарктана електрокардіограмі

ЛІКУВАННЯ
· Лікування гострої пневмонії повинно здійснюватися в стаціонарі.
· Призначається легкоусвояемая, висококалорійна дієта з большімсодержаніем вітамінів.
· Етіопатогенетична терапія передбачає:
· Вплив на збудника (антибіотики, сульфаніламідні препарати),
· Усунення інтоксикації (гемодез, реополіглюкін)
· Иммунокоррекцию (пірогенал, інтерферон, левамізол)
· Відхаркувальні засоби (термопсис, 3% розчин йодистого калію, мукалтин),
· Бронхолітики (еуфілін)
· Вітаміни.
· При розвитку серцевої недостатності призначають серцеві глікозиди, а при наявності судинної недостатності - камфору, сульфокамфокаин.
· Для прискорення розсмоктування запальної інфільтрації назначаетсяфізіотерапевтіческое лікування (електрофорез хлориду кальцію, УВЧ, мікрохвильова терапія, лікувальна фізкультура).