Вогнищева пневмонія: лікування, симптоми, ускладнення, ознаки

Частота цього захворювання становить 80-85% всіх пневмоній.

Бронхопневмонія, або катарральних пневмонія (bronchopneumonia, pneumonia catarrhalis), представляє найбільш вивчений тип вогнищевої пневмонії, де, як показує сама назва, ураження альвеол зв`язується з переходом запального процесу з бронхів, бронхіол і саме пораятеніе носить зазвичай характер поверхневого або катарральних. Втім, і при цих формах можуть спостерігатися більш глибокі зміни легенів і бронхів типу виразково-некротичного, запалення може переходити на проміжну тканину легенів, а в, розвитку процесу можуть діяти й інші складні фактори, як-то: ателектаз, лімфо-гематогенная інфекція, емболії, гіпостаз- особливо позначається вплив нервової системи, що має значення в розвитку як самої пневмонії, так і предпневмоніческого стану-набряку легенів, припливу, інфаркту. В експерименті перерізання блукаючих нервів на шиї викликає рясну ексудацію в альвеолах з ущільненням легких, що нагадує двустораннюю бронхопневмонию або справжню пневмонію. Таку «вагусних» пневмонію Павлов трактував як аспирационную і розвиток її попереджав особливо ретельним доглядом за твариною. У розвитку такого роду пневмонії може мати значення і порушення трофічної іннервації блукаючим нервом легеневої тканини. А. Д. Сперанський розвиток пневмоній після експериментальної травми нервової системи пояснює зміною нервової трофіки.

Причини вогнищевої пневмонії

Найбільш частим збудником вогнищевої пневмонії є менш вірулентні, ніж в разі крупозноїпневмонії, штами пневмокока. Часто виникнення вогнищевої пневмонії передує вірусна інфекція, тому її етіологія може бути визнана вірусно-бактеріальної.

Збудник пневмонії визначає ряд особливостей перебігу захворювання. Так, стафілококова пневмонія при полісегментарне поширенні по вираженості інтоксикації близька до крупозної. Стафілококова пневмонія має схильність до абсцедированию. Об`єктивні ознаки пневмонії при цьому варіанті перебігу більш мізерні, ніж при інших формах захворювання. У більшості хворих є завзяте жорстке дихання над вогнищем пневмонії, в той же час посилення голосового дихання і вкорочення перкуторного тону визначаються далеко не завжди.

Симптоми і ознаки вогнищевої пневмонії

клінічна картина вогнищевих пневмоній неоднорідна:

• Варіант з виразною клінікою пневмонії, лихоманкою до 38-39 ° С, закладенням і невизначеним відчуттям важкості на ураженій стороні, кашлем з мокротою, вираженою інтоксикацією. При об`єктивному дослідженні над вогнищем пневмонії визначається жорстке дихання, вологі і сухі хрипи.
• Варіант з симптомами загострення або гострого хронічного бронхіту (приблизно 1/2 випадків). На першому плані в клініці - поєднання інтоксикації з малопродуктивним кашлем, рідше ознаками бронхіальної обструкції. Об`єктивні ознаки захворювання такі ж, як і при типовому перебігу.
• Варіант зі стертою клінічною картиною, в якій переважають завзятий кашель і інтоксикація.

Загальна тривалість перебігу вогнищевих пневмоній залежить від вірулентності інфекційного початку, реактивності організму пацієнта, адекватності терапії. Зазвичай тривалість розгорнутої клінічної картини (висока температура, інтоксикація, сильний кашель) не перевищує 7 днів. Пізніше відбувається регрес вищеперелічених скарг і одужання.

Об`єктивні дані при обговорюваному варіанті пневмонії, як правило, мізерні. Далеко не завжди вдається виявити зміни перкуторного тону, типові зміни характеру дихання і хрипи. Слід насторожено в плані наявності пневмонії ставитися до появи асиметрії дихання, оскільки іноді це є єдиною ознакою пневмонії.

При лабораторному дослідженні в аналізі крові тільки у 50% хворих є помірний лейкоцитоз. Однак нейтрофільний зсув формули крові вліво і збільшена ШОЕ без вираженого лейкоцитозу зустрічаються значно частіше.

Рентгенологічне дослідження є визначальним в діагностиці вогнищевих пневмоній.

Ускладнення вогнищевої пневмонії

Доречно перерахування основних ускладнень пневмонії, до яких відносяться:

• дистрес-синдром легких;
• внутрішньосудинне згортання;
• інфекційна деструкція;
• перикардит;
• бронхоспастический синдром;
• гостра ДН.

Вогнищеві пневмонії при інфекціях і хронічних захворюваннях

Вогнищеві пневмонії представляють велику різноманітність по клініко-анатомічної картини, етіології і сутності патогенезу, протікаючи або як основний прояв різних інфекцій, або як ускладнення інфекційних хвороб спільних або з переважно позалегеневий локалізацією.

Провідне значення вогнищева пневмонія має перш за все при рідкісних формах, етіологічно близьких вірусної грипозної пневмонії, і деяких бактеріальних інфекціях.

1. Пситтакоз (попугайная хвороба) -важка вогнищева пневмонія з прикореневим початком, клінічно важко встановлюється, незважаючи на рентгенологічні зміни-при тяжкому перебігу змішують з черевним тифом, більш легкі форми-з грипом, туберкульозом. Діагноз підтверджується виділенням з мокротиння вірусу пситтакоза, реакцією зв`язування комплемента- в інфікованих клітинах гістологічно виявляють елементарні тільця. Більш легкий перебіг при зараженні від хворих голубів і курчат (орнітоз-хвороба птахів). Специфічна терапія невідома.
2. Так звана атипова вірусна пневмонія нез`ясованої природи-осередкова геморагічна проміжна пневмонія з гострим бронхітом і бронхіолітом. Хвороба протікає порівняно легко (хоча і дає іноді летальність до 5%), з нападами кашлю, загрудинний болями, невисокою лихоманкою. Перебіг довше інших гострих пневмоній- іноді виявляються вогнища приглушення, вологі хрипи на глибині вдоха- на рентгенівському знімку-двостороннє збільшення прикореневій тіні з м`якими запальними вогнищами, розташованими ближче до периферії легкого, частіше в обох нижніх частках. Сульфонаміди і пеніцилін не чинять дії, грипозний вірус виділити не удается- з 2-3-го тижня в крові виявляються холодові аглютиніни, може розвинутися гемолітична анемія.
3. Легеневий риккетсиоз (НЕ висипнотифозний) -особлива Q-лихоманка (квінслендська), або балканський грип, своєрідний атипова пневмонія з вогнищами ущільнення в нижніх частках легких- характеризується сухим кашлем, болями в грудях, доброякісним перебігом.
4. Легенева туляремія протікає з бронхітіческім, грипоподібним або бронхопневмоніческім синдромом.

Туляремійная пневмонія-лобулярная бронхопневмонія, іноді з виділенням кров`янистої мокроти, із затяжним перебігом (1-2 місяці і більше), схильністю до нагноєння, також до сухим або випітним плеврітам- супроводжується слабко вираженими загальнотоксичної проявами без герпетичної висипі і значного лейкоцитозу.

Діагнозу сприяє реакція аглютинації і алергічна внутрішкірна реакція з тулярином.

Відео: Застуда - симптоми, ознаки та ускладнення. лікування застуди

Застосовується специфічна вакцинотерапію і профілактика.

Бронхопневмонії можуть бути головним клінічним виразом туберкульозу легенів (дольковий пневмонії) та інших інфекцій.

Вогнищеві бронхопневмонії, рідше пайові (крупозних) пневмоніі- часте ускладнення таких інфекцій, як черевний і висипний тиф, бруцельоз, ревматизм, малярія, кір і багато інших. При цьому пневмонії рідше носять специфічний характер, коли ураження легень викликає основний збудник хвороби-паличка черевного тифу, збудник висипного тифу-Rickettsia Prowazeki, бруцелла- але, як правило, пневмонія - наслідок вторинної інфекції і перш за все викликається пневмококком (не перший типів), стрептококом (гемолитическим) і т. д.

При важких інфекціях з тифозним станом, ураженням нервової системи, недостатністю кровообігу, бактериемией (сепсис, тромбофлебіт) в патогенезі ускладнення пневмонією грають роль аспірація, ателектаз, гіпостаз, місцевий тромбоз, васкуліти (наприклад, при ревматизмі), септик-емболіческіе явища, порушення нервової трофіки. При деяких пневмоніях переважне значення має алергічний фактор-прі летючої еозинофільної пневмонії або летучому еозинофільному легеневій инфильтрате із зараженням легких через кров (частіше, очевидно, личинками аскарид).

У хронічно хворих-серцеві, легеневі (бронхоектази, пневмо-склерози), ракових, ниркових, хворих на анемію-також нерідко виникають островоспалітельние явища, переважно типу осередкової, рідше часткової пневмонії, в походженні яких, крім вторинної інфекції, нерідко, поряд з екзогенними інфекціями , мають значення і такі фактори, як інфаркти, ателектаз, інтоксикація (уремічна), наприклад, фібринозна пневмонія при хронічному нефриті, і аутоінфекція.

Точне розпізнавання характеру легеневих ускладнень не завжди просто. Від пневмоній, в, зокрема, слід відрізняти ателектази, інфаркти, набряк легенів (токсичний і застійний), стан гіпостазов, активне повнокров`я легких.

Лікування різних форм вогнищевих пневмоній-патогенетичне і симптоматичне ,, яке проводять за правилами, викладеним при лікуванні крупозної і грипозної пневмонії, а також по можливості специфічне.

Пневмонії післяопераційні та травматичні

Післяопераційні пневмонії спостерігаються переважно після черевних операцій, притому частіше після операцій у верхній половині живота під загальною анестезією, при дачі надлишкових доз морфіну, при застосуванні тугих пов`язок. При ранніх пневмоніях найбільше значення надають післяопераційного ателектазу з закупоркою бронхів слизовою пробкою, чому сприяє посилення секреції (наприклад, під впливом ефіру-ефірна пневмонія), знижена вентиляція внаслідок слабкості рухів діафрагми, цього найважливішого органу вентиляції нижніх часток легенів, через біль, який загальної пригніченості. Післяопераційний ателектаз клінічно проявляється важким загальним станом хворих, утрудненим диханням, синюшностью покривів. Уражена сторона грудної клітки відстає при диханні, серце може бути зміщений в ту ж сторону-зазначається також приглушення перкуторного тону, ослаблення голосового тремтіння і дихальних шумів, високе стояння діафрагми. При розвитку пневмонії виникає лихоманка, кашель з відділенням мокротиння, бронховезікулярное або бронхіальне дихання, вологі хрипи. Є переконливі дані, що дозволяють визнавати для ранніх післяопераційних пневмоній важливим фактором нервнорефлекторная, що викликає пневмонії в значній кількості випадків і без розвитку ателектазу. У походження пізніх післяопераційних пневмоній відіграють роль і септичні емболії з вогнища при тривалому постільному режимі, наприклад, після операцій остеомієліту та інших, а також нервнотрофической фактор.

Для попередження післяопераційної пневмонії слід застосовувати, особливо при черевних операціях, можливо менш травмуючі методи, давати менше наркотиків, частіше перекладати оперованих, переводити їх можливо раніше в положення напівсидячи, проводити по можливості режим раннього вставання, Оксиген (карбогено) терапію.

Пневмонія-часте ускладнення у тяжкопоранених в груди, живіт, череп у зв`язку з крововиливом, ателектазом, гіпостазов і аспірацією в легких, а також зазвичай мають місце зменшенням життєвої ємкості легенів, охолодженням і ураженням нервової системи. Переважають вогнищеві пневмонії, в той час як часткові пневмонії спостерігаються набагато рідше.

Пневмонія розвивається на першому тижні після поранення, особливо у поранених в грудну клітку (дещо частіше на боці поранення), череп, або через 2-3 тижні-у поранених в таз і бедро- нарешті, при септичному перебігу раневого процесу. Нерідко двостороння пневмонія з високою лихоманкою і лейкоцитозом настає ще в більш пізні терміни (емболіческая пневмонія). При пораненнях грудної клітки і щелепно-лицьових пошкодженнях пневмонії часто передує ателектаз, пов`язаний з аспірацією крові, їжі або пошкодженої тканини з порожнини рота. При септичному перебігу ранової інфекції, поряд з ателектазом, мають значення гематогенні метастази. При пораненнях на шиї можливий розвиток пневмонії як наслідок подразнення симпатичних нервов- роздратування верхніх шийних симпатичних вузлів приводило до загибелі експериментальних тварин в найближчі дні з розвитком пневмонії. Особливо слід виділити так звані контралатеральні пневмонії, т. Е. Розвиваються на протилежному боці в ранні терміни при травмах грудної клітки. При цих пневмоніях нервнорефлекторная механізм патогенезу проявляється особливо яскраво.

Пневмонія у поранених проявляється кашлем із слизисто-гнійної мокротою, підвищенням температури до 38 °, різноманітними перкуторного і аускультативно даними, помірнимлейкоцитозом і зазвичай сприятливим перебігом, в середньому рівним 7-10 дням. При щелепно-лицевих пораненнях нерідко відзначається абсцедирование. При наявності гемотораксу, і особливо у хворих на емфізему, перебіг пневмонії багато важче, супроводжується різким задишкою і синюхой.

Відрізняти пневмонію у поранених доводиться від інших уражень легенів. Пульмоніт, т. Е. Запальний процес в легенях, обмежений ходом раневого каналу, клінічно протікає безсимптомно.

Крововиливи в легеневій тканині виявляються кровохарканием, кашлем, задишкою або укороченням перкуторного звуку і ослабленням дихання при нормальній або незначно підвищеної температурі і гомогенному затемненні різної величини при рентгенологічному дослідженні. При відсутності різкої запальної реакції процес закінчується протягом тижня.

Гемо- аспіраційні ателектази розвиваються також в перші дні поранення, можуть супроводжуватися притуплюванням і бронхіальним диханням без підвищення температури і лейкоцитоз, відрізняючись від пневмонії іншими особливостями, властивими ателектазу. Ознаки ателектазу зникають здебільшого через кілька днів, але в 1/2 випадків гемо- аспіраційний ателектаз переходить в пневмонію.

Хімічні пневмонії і бронхіти

Гостре отруєння хімічними речовинами протікає найчастіше у вигляді важкого бронхіту, нерідко одночасно з ураженням верхніх дихальних шляхів та інших органів, з ускладненням набряком легенів, пневмонію і різноманітними пізніми змінами з боку легенів. Основною причиною ураження тканин вважають підвищену проникність капілярів. Слід мати на увазі, що і токсичні фактори можуть діяти через роздратування симпатичної нервової системи.

Хімічні речовини викликають рясну секрецію слини, сліз, пінистої білкової рідини з боку слизової бронхів, розвідні дратівливий отрута, а також спастическое скорочення бронхів, як би припиняє доступ отрути в альвеоли. Легкі повнокровні, набряклі, шлунок гиперемирован, з крововиливами, кров сгущена.

При впливі містять хлор отрут отруєний слідом за початковою пекучим болем в носі, горлі і очах відчуває гостру нестачу повітря, відчуває різкий біль в грудях, особливо за грудіной- дихання болісно, прискорене, утруднене. Подразнення очей веде до рясного сльозотечі, подразнення дихальних шляхів-до хворобливого, спазматичного кашлю (з відчуттям як би просування розпечених голок) - нерідко настає блювота, що приносить незначне тимчасове облегченіе- приєднується важкий головний біль, різка слабкість в ногах. У важких випадках відзначається втрата свідомості, обличчя бліде, з зеленувато-жовтим оттенком- незабаром настає смерть.

Хворі, які переживають перші години, впадають в свого роду заціпеніння, проте свідомість у них сохранено- іноді вони неспокійні, з напругою вдихають повітря. Особа їх лілово-червоного кольору, зберігає тужливий вираженіе- вуха і кінчики пальців майже сині, холодні. Отруєний шукає полегшення в сидячому положенні, голова його безпорадно відкинута назад або ж він лежить знесилений, схилившись на бік, що полегшує виділення рідкого секрету з легких. Температура тіла знижена, пульс повний, зазвичай не частіше 100 ударів в хвилину-дихання неправильне, до 40, навіть 80 в хвилину, з напругою допоміжних м`язів-виділяється пінисте мокротиння. Грудна клітка роздута, як при астмі, при перкусії дає ясний або злегка приглушений звук-вислуховується жорстке дихання, окремі свистячі або субкрепітуючі хрипи. Стан обтяжує різкий головний біль, болі під грудьми внаслідок напруження м`язів при кашлі і роздратуванні шлунка, що посилюються при спробі до прийому їжі.

Важкий асфіктичний період триває 1-2 діб, після чого задишка зменшується і знесилений хворий засинає. Прокинувшись, він відчуває полегшення.

Незабаром розвиваються ознаки гострого бронхіту або бронхопневмонії мокрота стає в`язкою, ладлтовато-зеленуватою (слизисто-гнійної), з кров`яними прожилками. Дихання різко учащается- наповнення пульсу знижується-хворий лихоманить, марить. У найближчі тижні частина хворих гине від ускладнень-гангрени легень, емпієми плеври.

При одужанні від бронхіту і пневмонії тривалий час залишається слабкість, стомлюваність, задишка при підйомах як прояв насамперед легеневої недостатності, внаслідок швидко розвивається емфіземи легенів, перібронхіту, пневмосклерозу.

Лікування. Отруєного треба надати якомога швидше повний спокій на ліжку, забезпечити йому доступ свіжого повітря, зігріти його (грілки, гарячі напої). У важких випадках штучним диханням прагнуть посилити вентиляцію роздутих легких і видалити випіт з дихальних шляхів. Стан активних хворих можна намагатися полегшити, викликаючи у них блювоту. Повторне вдихання кисню через носовий катетер (витрачаючи близько 40 л в 20 хвилин) значно покращує стан-падає-ціаноз. Вдихання карбогену при ураженні отруйними речовинами задушливого дії з пошкодженням легенево-капілярної мембрани може посилити набряк і порушення цілості легеневої тканини і допустимо тільки на 5-10 хвилин в стадії сірої асфіксії. Кровопускання до 0,5 л і більше при повному пульсі, особливо в перші години, значно полегшує ціаноз, дихання, головний біль при блідості, колапсі кровопускання протипоказане. Добре діє інгаляція парів 1-2% теплого розчину соди, кодеїн, діонін в краплях. Відхаркуванню мокротиння сприяють аміачні солі-атропін, показаний для зменшення секреції і спазму, переноситься гірше і мало ефективний. При різкому порушенні можуть знадобитися ін`єкції морфіну, протипоказаного, однак, при рясної секреції і ослабленні дихальних рухів. Зменшує секрецію бронхів та покращує тканинний обмін, полегшуючи тим інтоксикацію, гіпертонічний розчин глюкози, який вводять внутрішньовенно при токсичному набряку легенів в кількості 250-300 мл, а через 8-12 годин ще 150-200 мл-при колапсі, сірої аноксемії, різкому згущуванні крові застосовують глюкозу в ще більшій кількості (до 600-800 мл). Знижують секрецію і ущільнюють мембрану також солі кальцію. Внаслідок швидкого приєднання інфекції показано раннє призначення пеніциліну.

При дії іприту (гірчичного газу) лише після прихованого періоду протягом 2-4 діб настає катарральних або некротичні ураження слизової носа, глотки, гортані, одночасно очей, шлунка, конш і в меншій мірі трахеї і великих бронхів з розвитком дифтеритические плівок, виразки, вторинної інфекції-дрібні бронхи залишаються неураженими. Голос робиться беззвучним, хрипким, ковтання болісно. Розвиваються важкі напади кашлю, сухого, дратівливого, потім з багатою слизисто-гнійної мокротою, загрудинний болями, болючим ковтанням, лихоманкою. Ознаки бронхіту проходять в 4-6 тижнів, ураження верхніх дихальних шляхів- ще раніше, рідше розвивається гангрена легких, сепсис, бронхоектази.

Лікування полягає в частому зрошенні слизових носа, глотки 5% розчином двовуглекислої соди, інгаляціях з ментолом, креозотом, евкаліптовим маслом з метою попередження вторинної інфекції, для чого таких потерпілих треба ізолювати. При важких ураженнях органів дихання показано внутрітрахейное введення ментолу, пеніциліну, сульфонамидов в оливковій або вазеліновій олії. Кровопускання і кисень не обгрунтовані. Пневмонії та інші пізні ускладнення лікують за загальними правилами.