Діагноз і діференціальний діагноз пневмонії

Істотно правильно розпізнати пневмонію до розвитку повної картини, а також рано розпізнати ускладнення і не прийняти за крупозную пневмонію інших захворюванні, що вимагають іншого, нерідко термінового лікування.
Для розпізнавання крупозноїпневмонії важливо врахувати загальний вигляд хворого, його важкий стан з самого початку хвороби, дуже високу постійну лихоманку і місцеві, навіть незначні скарги і ознаки, а також лабораторні дані-нейтрофільнийлейкоцитоз, виявлення пневмококів в мокроті і крові.
Бронхіальне дихання є надійною ознакою і рідко спостерігається в клініці при будь-якому іншому захворюванні в настільки різкому вигляді, до того ж змінюючись день від дня. Але і при відсутності бронхіального дихання цілком доказовими для пневмонического інфільтрату є такі ознаки, як бронхофония і дзвінкі хрипи, іноді виявляються тільки при глибокому откашливании. Перкуторно дані зазвичай менш доказові, але при наявності бронхіального дихання значно підтверджують діагноз крупозноїпневмонії.
Нерідкі значні відступу від звичайної картини, наприклад, при ателектазі. Масивний інфільтрат може дати різкий підключичний тимпанит (і навіть зміщення середостіння), змушуючи помилково підозрювати пневмоторакс і т. Д. Гучні хрипи і бронхіальне дихання можуть, особливо при інфільтрації, що розташовується біля кореня легкого, добре передаватися на здорову сторону, що веде до помилкового розпізнавання двосторонньої пневмонії або пневмонії в здоровій легені. Подібна помилка можлива і при центральній пневмонії або ателектазі внаслідок більш звучного коробкового тони на хворому боці і в здорових сусідніх ділянках легкого, тим більше що в непораженном легкому може спостерігатися незначна приглушення в результаті переповнення кров`ю (що не проходить через гепатізірованное легке), сильніше присмоктується активно дихаючим здоровим легким, не кажучи вже про застійних хрипах при слабкості серця або поширеному інфекційному бронхіті. Початкова біль у боці може відчуватися на здоровій стороні, очевидно, внаслідок наявності відповідних нервових анастомозів. Рентгенологічна картина також не завжди однакова.
У кожного хворого з лихоманкою неясної природи треба ретельно щодня або два рази на день досліджувати легкі, особливо в глибині пахвової западини, у нижнього кута лопатки, під і над ключицями і під правим соском.
Особливо підступні центральні пневмоніі- від брюшно-паратіфозних і ряду інших гострих інфекцій їх відрізняє гострий, бурхливий початок, герпетична висип, лейкоцитоз, відсутність збільшення селезінки при клінічному дослідженні (на секції померлих від пневмонії зазвичай виявляють незначне збільшення цього органу).
Нерідко болі при пневмонії іррадіюють в область живота, іноді відзначається і деяке напруження черевних м`язів, що важливо мати на увазі при розпізнаванні апендициту. На відміну від апендициту є пневмонічний habitus-цианотичность і гіперемія обличчя, роздування крил носа, герпес, відсутність справжньої м`язової захисту, початковий озноб, головний біль, кашель. У рідкісних випадках причиною болів в животі у хворого на пневмонію виявлялася гематома м`язів черевної стінки або істинний пневмококової перитоніт.
Специфічний лабораторний діагноз пневмонії ставиться по виявленню в мокроті і крові пневмокока, а також за імунологічними реакцій, які не мають поки практичного значення біля ліжка хворого. Для виділення пневмокока суспензія добре відмитої мокротиння вводять білої миші впутрібрюшінно- пневмокок переростає більшість інших мікроорганізмів і через 6-8 годин можна отримати змив з очеревини, багатий пневмококами, для визначення типу збудника по реакції аглютинації з типоспецифічними сироваткою.

{Module дірект4}

У Свежевиделенние мокроті встановлюють також набухання капсули пневмокока при впливі типоспецифічними сироваткою (реакція Нейфельд).
При відсутності мокроти досліджують на пневмококів зняту тампоном глоткову слізь- в більш пізні дні хвороби ставлять реакцію преципітації з сечею або сироваткою крові.
З ускладнень пневмонії важливо своєчасно розпізнати емпіему плеври, особливо междолевую- частіше слід вдаватися до пункції плеври товстої голкою, яка витягує при емпіємі густий зеленувато-жовтий пневмококової гній, майже позбавлений запаху.
Від раннього безпечного менингизма, особливо часто зустрічається у дітей, менінгіт легко відрізнити по каламутній спинномозкової рідини.
Від крупозноїпневмонії слід відрізняти ряд захворювань, особливо творожистую пневмонію, інфаркт легенів, випітної плеврит, вогнищеві пневмонії, тифи та інші загальні гострі інфекції.
Творожистая пневмонія може починатися гостро, з ознобом, протікати тиждень і довше з бронхіальним диханням, іржавої мокротою і неотличимой рентгенологічної картиною. Однак незабаром мокрота робиться зеленуватою, гнійної, хрипи набувають особливо гучний «казеозний» характер, лихоманка робиться послаблювальну, з виснажують потами, Хворий швидко втрачає, особа стає блідо ціанотічним- в мокроті, поряд з розпадом тканини, з`являються туберкульозні палички, еластичні волокна альвеолярного будови в значній колічестве- рентгенологічно встановлюється розпад (ділянки просвітлення). Надалі наростають нервові симптоми, п зазвичай настає смерть від інтоксикації.
При інфаркті легенів біль і кровохаркання наступають раніше і виражені сильніше, озноб настає пізніше і виявляється слабше, ніж при крупозній пневмонії. Температурний підскок триває лише 2-3 дні, лейкоцитоз менше, герпетична висип частіше отсутствует- з кашлем може виділятися темна кров, в мокроті пневмокок відсутня. Інфаркт частіше настає у серцевих хворих, при тромбофлебіті, після операції, пологів, травми. При значному інфаркті звичайні шум тертя плеври, вогнище хрипів, бронхіальне дихання, що утрудняють розпізнавання, тим більше що інфаркт може вести до пневмонії (пневмококової, частіше не перше типів) і плевриту (геморагічного, рідше гнійного).
Випотной плеврит як основну хворобу зазвичай легко відрізнити від крупозноїпневмонії щодо поступового початку, меншої тяжкості хвороби, по іншому загальному вигляду хворого. Слід нагадати, що виражені тимпанит і бронхіальне дихання під ключицею або між лопатками можуть бути, особливо у молодих осіб, внаслідок підтискання легкого ексудатом при відсутності опеченения. Значне зміщення органів каже за плеврит. При сумніві частина випоту заміщають повітрям і рентгенологічно уточнюють стан легкого, нерідко виявляючи при цьому туберкульозне ураження.
Бронхопневмонія, особливо зливна, і інші вогнищеві пневмонії відрізняються від крупозної меншою виразністю опеченения клінічно і рентгенологічно, меншою (зазвичай) тяжкістю стану, хоча токсичні грипозні і вогнищеві пневмонії при тифах і деяких інших гострих інфекціях, а також у поранених протікають дуже важко. Крупозну пневмонію спочатку важко відрізнити і від гострих інфекцій без легеневих осложненій- доводиться враховувати цілий ряд ознак: при тифах, черевному і особливо висипний, -велику тяжкість рано розвиваються мозкових явищ, своєрідність температурної кривої, лейкопенію (при черевному тифі), збільшення селезінки, відсутність герпетичної висипі і т. д при менінгококової менінгіті, що протікає також з герпесом, лейкоцитозом, -й у зміни спинномозкової рідини-при пиці, тонзиліті, простатиті, паранефрита, поддіафрагмальних наривах-місцеві явища і т. д.

Відео: Тюрін І Е Діагностика пневмонії