Терапія-пневмонії у військових колективах

Простриеінфекціонние захворювання дихальних шляхів, в тому числі і пневмонія, є однією з основних причин звернення за медичною помощьюі обумовлюють найбільший відсоток споживання антібактеріальнихпрепаратов. Найвищі показники захворюваності на пневмонію традіціоннорегістріруются серед військових контингентів. Так, за даними медіцінскогоісследовательского центру Військово-Морських Сил США, в структурі інфекціоннойпатологіі 25-30% госпіталізацій обумовлено пневмонією [11]. Довнедренія вакцинації, а також практики тривалої антібіотікопрофілактікіазітроміціном і пролонгованими пеніцилінами, до 20% новобранцевв перші 2 місяці служби вимагали стаціонарного лікування в связіс гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів, пік яких пріходілсяна періоди епідемій грипу [8]. В окремих навчальних загонах / центрахнашей країни захворюваність на пневмонію серед молодого пополненіядостігает 300%.

Виходячи з патогенетичних механізмів розвитку пневмонії, ееетіологія, як правило, виявляється подібною у всіх випадках заболеваніяв окремо взятому колективі.

Основними умовами, що сприяють вибору адекватної антібактеріальнойхіміотерапіі пневмонії, є:

а) наявність інформації про епідеміологічну ситуацію в регіоні, що досягається проведенням регулярного обстеження коллектівовна носійство штамів Streptococcus pneumoniae і определеніеміх чутливості. Необхідною елементом також є определеніеролі "атипових" збудників в етіологічної структурі захворювання;

б) ідентифікація і визначення чутливості респіраторнихпатогенов в періоди підйому захворюваності на пневмонію [4].

Динамічне вивчення чутливості респіраторних патогеновявляется актуальним завданням ще й тому, що ймовірність виделеніявозбудітеля в кожному конкретному випадку, навіть при ретельному соблюденііправіл забору матеріалу і методики бактеріологічного дослідження, залишається невисокою. Це продемонстровано в одному з многочісленнихпроспектівних досліджень, що включив 154 пацієнта з внебольнічнойпневмоніей. Мікробіологічне дослідження мокротиння, жідкостібронхоальвеолярного лаважу в поєднанні з серологічними дослідженнями, дозволило ідентифікувати збудника тільки в 51% випадків захворювання [6]. Малоперспективною представляється також етіологічна орієнтованість, яка грунтується на аналізі клінічних, рентгенологічних і лабораторнихданних.

У зв`язку з цим лікування позалікарняних пневмоній у большінствеслучаев є емпіричним.

Етіологія

Основним збудником пневмоній, незалежно від ступеня тяжкості і віку, є S.pneumoniae,що становить 35-55% від усіх ідентифікованих патогенів. Болеечем в половині випадків (67,6%) S.pneumoniae виделяетсяв асоціаціях з іншими мікроорганізмами, головним чином внутрішньоклітинними [14]. Спалахи пневмококової інфекції у військових колективах -явище нерідке [11].

Одним з факторів, що впливають на вибір антибактеріальної терапії, є поширеність стійких до антибіотиків штамівS.pneumoniae. В даний час резистентність пневмококкак пеніциліну в Росії становить у середньому 7,5%, проте даннийпоказатель схильний до значних коливань [4]. В основному виделяютсяумеренно-резистентні штами, для яких мінімальна подавляющаяконцентрація пеніциліну становить 0,1-1 мкг / мл. Пневмонії, визванниетакімі пневмококами, не уявляють проблеми для лікування пеніцілліномв дозі 150000-200000 ОД / кг маси тіла на добу. Показано, що всештамми S.pneumoniae зберігають чутливість до амоксициліну / клавуланату.Резістентность до макролідів (еритроміцину і кларитромицину) составляетот 1,1 до 17,1%. Відзначено вкрай високий рівень стійкості возбудітеляк ко-тримоксазолу (від 43,8 до 70,9%). Полірезистентні штаммипневмококков в Центральноєвропейському регіоні Росії встречаютсяредко і в даний час не роблять впливу на вибір емпіріческойантібактеріальной терапії при пневмонії.

Суттєве значення в етіології пневмоній в організованнихколлектівах мають внутрішньоклітинні збудники. Частота їх обнаруженіяваріабельна і становить 3,4-26,0% для Chlamydophila pneumoniae(Колишня назва Chlamydia pneumoniae) І до 56% дляMycoplasma pneumoniae [11, 13]. За даними, полученнимв Росії, C.pneumoniae і M.pneumoniae при "атипових" пневмоніях в різнорідної популяції пацієнтів виявляються в11% і 29,3% випадків, відповідно [3].

Якщо висока частота пневмоній, зумовлених M.pneumoniae,в закритих колективах не викликає сумнівів, то єдиного представленіяо ролі C.pneumoniae немає. Передбачається, що, оказиваястатіческій ефект на вії миготливого епітелію, возбудітельспособствует микроаспирации і розвитку, наприклад, пневмококковойпневмоніі [9]. Цю точку зору підтверджують те, що при пневмонії 55,2-69,0% випадків поряд з C.pneumoniae виділяється второйвозбудітель, головним чином S.pneumoniae (55,0%), а такжеодінаковая частота лікування при атипово протікають пневмоніяхв разі застосування пеніцилінів або макролідів.

В етіології пневмоній в організованих колективах невеликий удельнийвес Haemophilus influenzae. Цей збудник частіше виделяетсяпрі хронічному бронхіті / хронічної обструктивної хвороби легкіхі у курців, досягаючи в цих випадках 12%. Більш високі показники останнім часом ставляться під сумнів.

Такі збудники, як Legionella pneumophila, ентеробактерії, грамнегативні неферментуючі бактерії і Staphylococcusaureus зустрічаються досить рідко і обумовлюють, як правило, важкий перебіг пневмоній у пацієнтів зі зниженою іммунологіческойреактівностью організму.

Поширена думка, що стафілококова пневмонія учащаетсяв періоди епідемій грипу А. Однак проведені в останні годиісследованія не підтвердили це поширене уявлення [13]. Болеечастое виділення даного мікроорганізму, ймовірно, обусловленонарушеніем симбіозу макроорганізму і його аутофлори, що ведедо колонізації S.aureus, E.coli і ін. Можливо, щоS.aureus забезпечує сприятливі умови для внедреніяі існування інших збудників, але не завжди сам визиваетінфекцію. Наприклад, поєднання S.aureus і H.influenzaeможе бути пояснено продукцією першим з них нікотинамід динуклеотид (НАД), що викликає зростання H.influenzae.

лікування

В даний час існує значітельноечісло міжнародних і національних рекомендацій по раціональнойантімікробной терапії пневмонії. Найбільш ізвестниеіх них - керівництво Американського товариства інфекційних хвороб (АОІБ) 1998 року та керівництво Європейського комітету з ізученіювнебольнічних пневмоній у дорослих (ЕКІВП), 1998 г. В Росії такжебилі розроблені "Стандарти (протоколи) діагностики та леченіябольних з неспецифічними захворюваннями легень", утвержденниепріказом МОЗ РФ в 1998 р, і навчально-методичне пособіепо антибактеріальної терапії пневмоній у дорослих, одобренноеМінздравом РФ і Комісією з антибиотической політиці при МінздравеРФ в 1998 г. [1, 5, 6, 12].

З урахуванням наведених вище даних розглянемо можливості прімененіяуказанних посібників для лікування пневмоній в організованих колективах.

Основною вимогою до антимікробної хіміотерапії пневмонії даної популяції є її активність проти S.pneumoniaeі M.pneumoniae.

У рекомендаціях АОІБ основними препаратами при лікуванні амбулаторнихбольних є доксициклін, макроліди і "респіраторні" фторхінолони (левофлоксацин, гатифлоксацин, геміфлоксацін, моксифлоксацин) .В європейських і російських рекомендаціях препаратами вибору являютсяамінопеніцілліни. Не виключається можливість застосування другіхгрупп антибіотиків (наприклад, макролідів), але тільки при високойчастоте атипових збудників в регіоні або при непереносімостіпеніціллінов.

Беручи до уваги низьку частоту пеніціллінорезістентності пневмококковв Росії, останній підхід здається більш раціональним. Крім того, слід обмежити широке використання препаратів (макроліди, тетрациклін), стійкість S.pneumoniae до яких развіваетсябистрее, ніж до пеніцилінів, який призначається в адекватних дозах. Весомимаргументом на користь емпіричного застосування пеніцилінів служіттот факт, що найбільша кількість випадків бактеріємії і летальнихісходов серед хворих на пневмонію викликано пневмококком. Мікоплазменнаяінфекція зазвичай обумовлює легке і середньотяжкий перебіг пневмоній, нерідко має схильність до самолікування і, отже, предоставляеттребуемий "безпечний" проміжок часу для оцінки клініческойеффектівності пеніцилінів.

Якщо тактика лікування "амбулаторних" пневмоній має відмінності, то при більш тяжкому перебігу захворювання терапевтичні подходипрактіческі подібні. Пацієнтам, госпіталізованим в загальну палату, рекомендуються b-лактами (інгібіторозащіщенние пеніциліни - ИЗП, цефалоспорини III покоління - цефотаксим, цефтриаксон) у поєднанні (при підозрі на L.pneumophila) З макролідами і рифампіцином, або монотерапія фторхинолонами III-IV покоління (левофлоксацин, гатифлоксацин, геміфлоксацін, моксифлоксацин).

Для пацієнтів з важкою пневмонією, які потребують лікування в отделенііінтенсівной терапії, обов`язковим є застосування антибіотиків, ефективних як проти грампозитивних (S.pneumoniae,S.aureus), Так і грамнегативних (H.influenzae,L.pneumophila, ентеробактерії) збудників. Тому емпіріческаятерапія до визначення збудника пневмонії має на увазі назначеніекомбінаціі препаратів з різними спектрами антимікробної активності, що включають всі потенційні збудники.

Тактика, пропонована експертами АОІБ, полягає в назначеніікомбінацій ИЗП (ампіцилін / сульбактам, піперацилін / тазобактам, тикарциллин / клавуланат) або "антіпневмококкових" цефалоспоріновIII покоління (цефотаксим, цефтриаксон) з макролідами (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин), або монотерапії парентеральними формаміфторхінолонов III- IV покоління (левофлоксацин і ін.).

Відповідно до керівництвом ЕКІВП при важких пневмоніях следуетназначать комбінацію цефалоспоринів III покоління (цефотаксім2 г 3 рази в день, цефтриаксон 2 г 1 раз на день) з макролідами, а при підозрі на L.pneumophila до цієї комбінації добавляютріфампіцін.

Російські рекомендації подібні: препаратами вибору служать цефалоспоріниII (цефуроксим 750 мг 3 рази на день) або III покоління (цефотаксім2 г 4-6 разів на день або цефтриаксон 2 г 1 раз на день) в комбінацііс парентеральними макролідами (еритроміцин, кларитроміцин, спіраміцин).

Слід зазначити недостатньо обґрунтовану відмову від прімененіядоксіцікліна в розглянутій клінічної ситуації. Россійскіерекомендаціі аргументують стримане ставлення до доксіціклінув лікуванні пневмонії відносно високою частотою резістентностіпневмококков до антибіотика. Однак правильне призначення, учітивающеефармакокінетіческіе особливості (високу ліпофільність) і необходімостьпрімененія високою дози насичення (в перші 3 доби по 200 мг2 рази на добу, потім 200 мг на добу одноразово), здатне преодолетьдальнейшее розвиток резистентності і, за даними ряду досліджень, дозволяє віднести доксициклін до препаратів вибору [7].

Тривалість лікування, шляхи введення препаратів

Антибактеріальну терапію пневмонії целесообразноначінать негайно після встановлення діагнозу або при подозренііна неї при важкому стані пацієнта. Заміна спочатку вибранногопрепарата при його неефективності або поганої переносимості практіческівсегда проводиться емпірично. Показаннями до переходу на альтернатівнийпрепарат служить відсутність клінічного ефекту протягом 48-72часов при легкій і 36-48 годин при важкої пневмонії, а такжеразвітіе серйозних небажаних лікарських реакцій.

Тривалість антибактеріальної терапії повинна бути достаточнойдля придушення життєдіяльності збудника, елімінацію которогозавершает імунна система. При неускладненій пневмонії це, якправило, 5-7 діб, але не менш 72 годин після нормалізації температуритела. У разі пневмонії, імовірно спричиненої внутріклеточнимівозбудітелямі, терапія повинна тривати від 14 до 21 діб, іноді і більше, в залежності від клінічних даних. І толькодлітельность терапії азитроміцином становить 3-5 діб.

При пневмонії легкого або середньотяжкого течії у молодих паціентовпріменяют таблетовані форми препаратів. Сучасній тенденціейв терапії важких форм пневмонії є ранній перехід з парентеральноговведенія на прийом всередину (т.зв. ступінчаста терапія). Левофлоксацін- єдиний сучасний "респіраторний" фторхінолон, імеющійін`екціонную і таблетовану форми. Перехід здійснюється прістабілізаціі перебігу захворювання, що супроводжується зниженням температуритела нижче 38 ° C, частотою дихання менше 24 за хвилину і PaO₂і95% (при диханні атмосферним повітрям), а також при улучшенііклініко-рентгенологічних показників. Зазвичай це проісходітна 2-4 день терапії.

Профілактика спалахів пневмонії

Заходи щодо профілактики групових вспишекзаболеваній, обумовлених Streptococcus pyogenes, впервиебилі проведені в армії США в 50-х роках. Масове введення бензатин-пеніціллінапозволіло реально знизити частоту інфекцій, викликаних даними возбудітелем.В 1989-1990 рр. спалах пневмококової пневмонії в Каліфорнійскомвоенно-морському загоні, яка охопила 128 осіб, зажадала массовогопрофілактіческого застосування пневмококової коньюгированной вакціниі антибиотикопрофилактики бензатин-пеніциліном, що позволілоогранічіть поширення захворювання. Однак наростаюча стійкістьS.pneumoniae до пеніциліну, докази істотної ролі "атипових" збудників в етіології пневмонії зажадали ізученіяеффектівності препаратів інших груп. У 1999 р в ВооруженнихСілах РФ завершився перший етап дослідження ефективності длітельногопрофілактіческого застосування азитроміцину. Незважаючи на ограніченнийперіод дослідження, автори продемонстрували достовірне сніженіеколічества інфекцій нижніх дихальних шляхів [2]. Подібні ісследованіябилі раніше проведені в армії США. Тривалий профілактіческійкурс азитроміцину (в дозі 500 мг на тиждень) сприяв сніженіюзаболеваемості пневмонією, а також володів протективного еффектомв щодо інфекції, зумовленої M.pneumoniae (Продемонстрірована64% ефективність за даними серологічної діагностики) [10].

висновок

Військовослужбовці є однією ізкатегорій, найбільшою мірою схильні до респіраторних інфекцій, в тому числі і епідемічних спалахів пневмоній. Найбільшу проблему, пов`язану з відносно тривалою втратою працездатності ибольшую летальністю, представляє пневмококової пневмонія. Мерипо контролю за поширенням інфекцій та їх лікування, достаточноеффектівние в минулому, в даний час вимагають перегляду. Етосвязано зі зміною спектру і вірулентності збудників, іхчувствітельності до антибактеріальних препаратів, зниженням коллектівногоіммунітета. У даній ситуації вкрай необхідним стає виполненіеісследовательскіх програм, спрямованих на своєчасне виявленіеізмененій в етіологічному профілі інфекційної патології. Конечнаяцель цих програм полягає у визначенні шляхів профілактики лікування респіраторних інфекцій. Безсумнівно, основою профілактікідолжна стати вакцинація і санація носіїв в періоди массовогопоступленія молодого поповнення.

Тактика лікування пневмоній, що виникли в умовах організованнихколлектівов - інша, не менш важлива проблема. Виходячи з аналізасовременних рекомендацій, вона повинна будуватися на наступних принципах:

• Необхідність і економічна доцільність моніторінгаепідеміологіческой ситуації в регіонах.

• Використання пероральної антибактеріальної терапії при легкіхі середньо формах, ступеневої терапії при важких пневмоніях.

• Призначення пеніцилінів в якості препаратів вибору, а вразі їх неефективності протягом 3 днів - макролідів або доксицикліну.

• Повне виключення монотерапії аміноглікозидами і майже полное- ко-тримоксазол і лінкосамідамі.

література:

1. Навашин С. М., Чучалин А.Г., Бєлоусов Ю. Б. та ін. Антібактеріальнаятерапія пневмоній у дорослих (навчально-методичний посібник дляврачей). M.:Медіціна, 1998..

2. Синопальников А. І., Первов Ю. А., Богданов М. Б., раків. Л. Пілотне дослідження тривалої профілактики азітроміціномострих бактеріальних інфекцій дихальних шляхів у военнослужащіх.Клініческая мікробіологія і антимікробна хіміотерапія. 2000-2 (1): 31-36.

3. Синопальников А. І., Дмитрієв Ю. К., Дуганов В. К. Прінціпиетіологіческой діагностики і антибактеріальної терапії атіпічнихпневмоній. Воен. Мед. Ж. 1999- 320 (9): 51 (55.

Відео: Pасслабляющая музика саксофон ?????? Кращий Саксофон Романтичний Relax вчитися і працювати

4. Страчунский Л.С., Кречікова О. І., Решедько Г. К., і др.Чувствітельность до антибіотиків пневмококів, виділених від здоровихдетей з організованих колективів. Клінічна мікробіологіяі антимікробна хіміотерапія 1999 1 (1): 31 (39.

5. Міністерство охорони здоров`я Російської Федерації. Про утвержденіістандартов (протоколів) діагностики і лікування хворих з неспеціфіческімізаболеваніямі легких. Наказ № 300 від 09.10.98. М., 1998.

6. Bartlett J. B., Breiman R. F., Mandell L. A., et al. Community-acquiredpneumonia in adults: guidelines for management. Clin. Infect.Dis. 1998- 26: 811 (838.

7. Cunha B. A., Mineola N. I. Doxycycline re-revisited. Arch.Intern. Med. 1999- 159 (9).

8. Dudding B. A., Top F. H., Winter P. E., et al. Acute respiratorydisease in military trainees: the adenovirus surveillance program, 1966-1971. Am. J. Epidemiol. 1973- 97: 187 (198.

9. File T. M., Bartlett J. G., Cassel G. H., et al. The importanceof Chlamydia pneumoniae as a pathogen: the 1996 consensus conferenceon Chlamydia pneumoniae infections. Infect. Dis. Clin. Pract.1997- 6 (2): 28-31.

10. Gray G. C., McPhate D., Leinonen M., et al. Weekly oralazithromycin as prophylactic therapy against bacterial causesof acute respiratory disease. Clin. Infect. Dis. 1998-26: 103-110.

11. Gray G. C. Acute respiratory disease in the military. FederalPractitioner 1995- 12: 27 (33.

12. Huchon G., Woodhead W. Guidelines for management of adultcommunity-acquired lower respiratory tract infections. Eur. Resp.J. 1998- 11: 986-991.

13. Marrie T. J. Incidence and clinical significance of themost common pathogens in community-acquired pneumonia. Infect.Dis. Clin. Pract. 1997 6 (2): 32-42.

Відео: Смерть дитини від пневмонії

14. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., et al. Pneumococcal community-acquiredpneumonia in 148 hospitalized adult patients. Eur. J. Clin. Microbiol.Infect. Dis.1997-16 (12): 863 (870.

цефотаксим -

клафоран (Торгова назва)

(AventisPharma)