Хірургія проблеми оптимізації антибактеріальної терапії внутрібольнічногосепсіса

Сепсис являетсяодним з найбільш серйозних інфекцій в стаціонарі. Незважаючи напоявленіе в останні роки великої кількості високоеффектівнихантібіотіков, летальність при сепсисі залишається високою, достігая80-90% при його найбільш важких формах і септичному шоці. Етосвязано зі зміною якісного складу збудників сепсису, збільшенням виділення мультирезистентних госпітальних штаммовмікроорганізмов, а також більш важким контингентом хворих встаціонаре в результаті значного прогресу в лікуванні ранеефатальних захворювань (оптимізація хірургічної і реанімаціоннойтехнікі, прогрес в трансплантології, сучасні хіміотерапевтіческіеметоди терапії в гематології та онкології, хворих на СНІД) . Етообусловлівает необхідність оптимізація лікування сепсису, що впершу чергу означає стандартизацію мікробіологічної діагностики програм антибактеріальної терапії. Ми виділяємо наступні факториуспешной антибактеріальної терапії сепсису:
- адекватна мікробіологічна діагностика;
- адекватний вибір антибактеріального препаратана першому етапі;
- лікування з урахуванням тяжкості сепсису і локалізацііпервічного вогнища;
- адекватна патогенетична і сімптоматіческаятерапія.

Діагностика сепсісаМікробіологіческая діагностика внутрібольнічногосепсіса є визначальною у виборі адекватних режимів антібактеріальнойтерапіі. Етіотропна терапія сепсису за результатами значітельнопревосходіт емпіричну, коли вибір антибіотика осуществляютпрі невстановленому збуднику. Отже, адекватної мікробіологіческойдіагностіке сепсису слід приділяти не менше уваги, ніж вопросамвибора режиму терапії.
При дотриманні суворих вимог до правільномузабору матеріалу і використанні сучасних мікробіологіческіхметодік позитивна гемокультура при сепсисі спостерігається в 80-90% випадків. Виділення мікроорганізму з крові (в нормі стерільнойжідкості) зазвичай досить для постановки етіологічного діагноза.Прі виділення типових патогенів, таких як Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,гриби, для постановки діагнозу досить однієї положітельнойгемокультури. Однак при виділенні мікроорганізмів, які являютсякожнимі сапрофіти і можуть контаміновані зразок (Staphylococcusepidermidis, інші коагулазонегатівние стафілококи, діфтероіди), для підтвердження справжньої бактериемии потрібні дві положітельниегемокультури. Сучасні автоматичні методи дослідження гемокультури (наприклад, Bactec / Alert system) Дозволяють зафіксувати зростання мікроорганізмів протягом 6-8 ч інкубації (до 24 год), що дозволяє ще через 24-48 год отримати точну ідентіфікаціювозбудітеля.
Для проведення адекватної мікробіологіческойдіагностікі сепсису слід строго дотримуватися таких правил.
1. Кров для дослідження необхідно забіратьдо призначення антибіотиків. Якщо хворий вже отримує антібактеріальнуютерапію, то, по можливості, антибіотики слід скасувати якмінімум на 24 год, після чого здійснити забір крові. У тих випадках, коли неможливо скасувати антибіотики, кров слід забіратьнепосредственно перед черговим введенням препарату.
2. Необхідною мінімумом забору є двепроби, взяті з різних рук з інтервалом 30 хв. Оптимальним являетсязабор трьох проб крові, що істотно підвищує виявлення возбудітеля.В дослідженнях було показано, що більша кількість проб неимеет переваг перед триразовим парканом в плані частоти виявлення збудників.
3. Кров для дослідження необхідно забіратьіз периферичної вени. Чи не показано переваг забору крові ізартеріі.
Не допускається забір крові з катетера!Винятком є підозра на катетер-асоційований сепсіс.В цьому випадку слід провести кількісне бактеріологіческоеісследованіе крові, отриманої з інтактною периферичної вени через підозрілий катетер. Якщо з обох зразків виделяетсяодін і той же мікроорганізм, а кількісне співвідношення обсемененностіобразцов з катетера і вени дорівнює або більше 5, то катетер, повсей видимості, є джерелом сепсису. Чувствітельностьданного методу діагностики становить понад 80%, а спеціфічностьдостігает 100%.
4. Більш оптимальним є іспользованіестандартних комерційних флаконів з готовими поживними середовищами, а не флаконів з поживними середовищами, закритих ватно-марлевиміпробкамі, приготованими в лабораторії. По-перше, середовища лабораторногопріготовленія недостатньо стандартизовані і частота виделеніямікроорганізмов з крові при їх використанні істотно нижче.Ви-друге, при відкриванні флакона і внесення зразка крові ізшпріца існує небезпека контамінації живильного середовища мікрофлоройвоздуха. Крім того, в комерційних флаконах створюється отріцательноедавленіе, що забезпечує надходження чітко визначеного колічествакрові без контакту з навколишнім середовищем при використанні переходнойсістеми з голками на протилежних кінцях катетера.
5. Забір крові з периферичної вени следуетпроводіть з ретельним дотриманням асептики. Шкіру в місці венепункцііобрабативают розчином йоду або ПВПйоду концентріческімідвіженіямі від центру до периферії протягом мінімум 1 хв. Непосредственноперед парканом шкіру обробляють 70% спиртом. При проведенні венепункціііспользуют стерильні рукавички. Кришку флакона з середовищем обрабативаютспіртом. Для кожної проби забирають 10 мл крові.
Ретельна обробка шкіри, кришки флакона івикористання комерційних систем для забору крові з переходнікомпозволяет знизити ступінь контамінації зразків до 3% і менше (S.Smith-Elekes і співавт. Infect Dis Clin North Am 1993- 7: 221).

Таблиця 1. Предположітельнаяетіологія сепсису залежно від локалізації первинного вогнища

Таблиця 2. Характеристика ПОНпрі важкому сепсисі

Таблиця 3. Програми емпіріческойтерапіі сепсису

Таблиця 4. Етіотропна терапіясепсіса

Програми антибактеріальної терапііАдекватная антибактеріальна терапія существенноулучшает прогноз при сепсисі і знижує ризик розвитку септіческогошока. B.Kreger і співавт. (Amer J Med 1980 68: 344) більше 20 летназад встановили, що адекватна антибактеріальна терапія сепсісана першому етапі знижує ризик летального результату приблизно на 50% .При виборі стартового режиму емпіричної антибактеріальної терапіісепсіса слід орієнтуватися на спектр потенційних возбудітелейв залежності від локалізації первинного вогнища ( табл. 1).
На жаль, при емпіричному підході ми винужденирекомендовать вже на першому етапі терапії антибіотики з достаточношірокім спектром активності, іноді в комбінації з огляду на достаточнообшірний перелік потенційних збудників з різною чувствітельностью.Прі локалізації первинного вогнища в черевній порожнині і ротоглоткеследует також мати на увазі участь в інфекційному процесі анаеробнихмікроорганізмов. Більш певне судження про етіологію сепсісавозможно у випадках бактеріємії після спленектомії і катетер-ассоціірованнойбактеріеміі.
Іншим важливим параметром, що визначає программустартовой емпіричної терапії сепсису, є тяжкість заболеванія.Тяжелий сепсис, що характеризується наявністю поліорганної недостатності (ПОН), має більш високий відсоток летальності і частіше приводитк розвитку термінального септичного шоку (табл. 2). Результатиантібактеріальной терапії важкого сепсису з ПОН значно гірше,ніж сепсису без ПОН, тому застосування максімальногорежіма антибактеріальної терапії у хворих з важким сепсісомследует здійснювати на самому ранньому етапі лікування (J.Cohenі W.Lynn. Sepsis 1998- 2: 101).
Програми емпіричної антибактеріальної терапіісепсіса і підходи до терапії інфекцій з локалізацією в місці первічногоочага генералізованої інфекції суттєво не відрізняються (табл.3). У той же час при важкому сепсисі з ПОН під адекватної антібактеріальнойтерапіей ми розуміємо використання максимально ефективного антібіотікіуже на першому етапі емпіричної терапії, враховуючи вкрай плохойпрогноз і можливість швидкого прогресування процесу до септіческогошока.
При виборі адекватного режиму терапії следуетпланіровать не тільки охоплення всіх потенційних збудників, а й можливість участіяв інфекційному процесі мультирезистентних госпітальних штаммовмікроорганізмов. В даний час ми повинні визнати, чтонаіболее оптимальним режимом емпіричної терапії важкого сепсісас ПОН є карбапенеми (іміпенем, меропенем) як препарати, що володіють найбільш широким спектром активності, до яких отмечаетсянаіменьшій рівень резистентності внутрішньолікарняних штамів грамотріцательнихбактерій. У деяких ситуаціях гідною альтернативою карбапенемамявляются цефепим і ципрофлоксацин в адекватних дозах.
У разі ангиогенного (катетерного) сепсису, в етіології якого переважають стафілококи, найбільш надежнимрежімом терапії є глікопептиди (ванкоміцин). В останніроки стали доступні препарати нового класу оксазолідінонов (лінезолід), які не поступаються ванкоміцину в активності проти грамположітельнихмікроорганізмов і володіють подібною клінічною ефективністю.
При виділенні з крові етіологічно значімогомікроорганізма з`являється можливість проведення етіотропної терапііс урахуванням чутливості, що істотно підвищує відсоток успехалеченія (табл. 4).
В даний час в етіологічної структуревнутрібольнічного сепсису превалюють грампозитивнімікроорганізми, причому найбільш значуща роль належить стафілококів. При планірованііантібіотікотерапіі стафилококкового сепсису слід учітиватьшірокое поширення в стаціонарах метіціллінрезістентних стафілококів, особливо S.epidermidis.
У разі сепсису, викликаного метицилінS.aureus, препаратомвибора є оксацилін, причому добові дози препарату должнисоставлять не менше 12 м При виділенні метіціллінрезістентнихштаммов золотистого стафілокока, а також коагулазонегатівнихстафілококков (що характеризуються меншою чутливістю до оксациллину) найбільш надійним режимом терапії є ванкоміцин. Альтернатівойванкоміціну є рифампіцин, до якого зберігається в настоящеевремя досить хороший рівень чутливості метіціллінрезістентнихстафілококков (80-95%), однак слід враховувати можливість бистрогоформірованія до нього стійкості при застосуванні препарату в режімемонотерапіі. У зв`язку з цим оптимальним є комбінація ріфампіцінас ко-тримоксазол або ципрофлоксацином (з урахуванням чутливості). Ще одним препаратом, до которомусохраняется хороша чутливість метіціллінрезістентних стафілококів, є Фузидієва кислота, проте клінічні дані по прімененіюетого препарату при сепсисі обмежені.
При лікуванні стафілококового сепсису следуетіметь на увазі достатню тривалість антибактеріальної терапії: навіть при досягненні швидкого клінічного ефекту длітельностьтерапіі повинна бути близько 3 тижнів, з огляду на високу частоту рецідівовзаболеванія. Винятком є катетер-асоційований сепсис, при якому можливе досягнення лікування після видалення інфіцірованногокатетера, іноді навіть без застосування антибіотиків. При катетерномсепсісе, викликаному коагулазонегатівних стафілококами, антібактеріальнуютерапію можна проводити без видалення катетера, при виділенні золотістогостафілококка заміна катетера є обов`язковою.
При пневмококової сепсисі як препаратовначальной терапії слід розглядати цефалоспорини IIIпоколенія, враховуючи зростаючу частоту штамів S.pneumoniaeзі зниженою чувствітельностьюк бензилпенициллину. В останні роки реєструються також штамиS.pneumoniae, устойчівиек цефалоспоринів III покоління, тому при плануванні антібіотікотерапііследует резервувати цефалоспорини IV покоління (цефепім) і карбапенеми, до яких резистентності не відзначено.
Серед грамнегативних бактерій в етіологіівнутрібольнічного сепсису переважають ентеробактерії (Enterobacteriaceae) .Найбільші Проблеми виникають при виділенні штамів ентеробактерій, що характеризуються множинною резистентністю, причому частотатакіх штамів в стаціонарі в останні роки істотно збільшилася.
Основним механізмом резистентності Klebsiellapneumoniae (рідше інших ентеробактерій) до бета-лактамів являетсяпродукція бета-лактамаз розширеного спектру (ESBL), гідролізующіхнезащіщенние пеніциліни, цефалоспорини I-III покоління і частічноIV покоління. Клінічно важливим є документований фактсніженія клінічної ефективності фторхінолонів і аміноглікозідовпрі виділення штамів-продуцентів ESBL. За даними С.В.Сідоренко (1999), в деяких відділеннях реанімації та інтенсивної терапіістаціонаров Москви частота продукції ESBL у Klebsiella spp. достігает50% і вище. Найбільш надежнимрежімом терапії сепсису, викликаного Klebsiella spp., В настоящеевремя слід визнати призначення карбапенемів на ранньому етапелеченія.
Іншим важливим механізмом резистентності грамотріцательнихбактерій є індуцібельная гиперпродукция хромосомних бета-лактамазкласса С, гидролизующих захищені пеніциліни і цефалоспоріниI-III покоління. Даний механізм резистентності характерний дляEnterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris, P.rettgeri. У отношенііетіх мікроорганізмів зберігають надійну активність цефалоспоріниIV покоління, карбапенеми, амікацин, частково - фторхінолони.
Великі труднощі виникають при проведенні антібактеріальнойтерапіі сепсису, викликаного неферментуючими мікроорганізмамі- Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.Обидва характеризуються множинними механізмами резістентностік антибактеріальних засобів різних класів і швидким формірованіемустойчівості в процесі терапії. Найбільш надійними препаратамів разі виділення Acinetobacter spp. є карбапенеми. Чутливість цього мікроорганізмак цефепиму і ципрофлоксацину погано прогнозована, до інших бета-лактамнимантібіотікам зазвичай спостерігається стійкість.
Загальноприйнятим стартовим режимом терапії псевдомонаднойінфекціі є цефтазидим в поєднанні з амікацином. Данниерекомендаціі засновані на збереженні достатнього рівня чувствітельностіP.aeruginosa до цефтазидиму (70-90%) в більшості медіцінскіхучрежденій. Найбільш високий рівень чутливості P.aeruginosaв стаціонарах різних регіонів нашої країни зберігається до карбапенемам, які слід розглядати в якості альтернативних засобів, а при важкому сепсисі з ПОН - як засоби 1-го ряду.У той же час насторожують окремі повідомлення про зростання останні 2-3 роки резистентності P.aeruginosa до карбапенемам.
Грибковий сепсис відноситься до найбільш тяжелимформам захворювання з високим рівнем летальності (50% і вище) .На жаль, наші можливості адекватної терапії грібковогосепсіса обмежені в даний час двома препаратамі- амфотерицином В і флуконазолом.