Хірургія хірургічний сепсис: клініка, діагностика і лікування

Аналіз сучасних літературних даних показує, що в подавляющембольшінстве випадків під сепсисом мають на увазі ті воспалітельниеосложненія оперативних втручань і травматичних пошкоджень, при яких вираженість системних проявів прямо пропорціональнараспространенності запального процесу або площі ураження, іншими словами, відзначається пряма залежність реакції макроорганізмаот вогнища інфекції. Слід підкреслити, що в подібних сітуаціяхвозбудітелямі інфекції, як правило, є грамоотріцательниемікроорганізми, і вкрай рідко відзначається виникнення вторічнихпіеміческіх вогнищ, за винятком, мабуть, випадків образованіясолітарних метастазів в легені або метастазування в термінальномперіоде захворювання в умовах марантична кровообігу умірающегоорганізма ( "термінальні Пієм" по А . Н. Авцина [1]). У той ж час септикопиемия в більшості випадків розвивається на фонеострих гнійних хірургічних захворювань (фурункули, карбункули, панариції, абсцеси, ендометрит, мастит і т. П.), А збудником, висівають з гнійних вогнищ і крові, при цьому, як правило, являетсязолотістий стафілокок . Таким чином, спільність етіології, патогенезаі клініки дозволяє виділити окрему нозологічну едініцу- гостру стафілококову септикопиемию, захворювання, встречающеесязначітельно рідше, ніж гнійно-резорбтивних лихоманка - ГРЛ (ілісепсіс згідно класифікації погоджувальної конференції [2]). Частота септикопиемии за 20-річний період в спеціалізірованномотделеніі гнійної хірургії склала всього 0,1% від загального чіслагнойних захворювань, тоді як різна ступінь вираженностіобщіх проявів інфекції відзначалася у більшості пацієнтів собшірнимі ранами або гнійними вогнищами, що давало підставу кпостановке діагнозу ГРЛ або сепсису. З огляду на, що на відміну отГРЛ при стафілококової септикопіємії, як правило, не наблюдаетсясоответствія загальної або системної реакції макроорганізму первічномуочагу інфекції (площі та поширеності ураження), можнопредполагать в даній ситуації незвичайну реакцію організму наобичние збудники гнійної інфекції.

Слід підкреслити, що, хоча класифікація сепсису, предложеннаясогласітельной конференцією 1991 року, не зовсім вкладається в історичній склалася в нашій країні трактування загальної гнойнойінфекціі, в цілому вона безсумнівно відображає послідовне развітіефаз або стадій хірургічної інфекції.

Доцільна також оцінка тяжкості стану хворих з балльнимсістемам, що визначає необхідність того чи іншого рівня інтенсівнихлечебних заходів. Такий підхід видається найбільш раціональнимпрі проведенні наукових досліджень і тим більше при публікаціііх результатів.

Мабуть, на сьогоднішній день доцільно рассматріватьдва варіанта сепсису.

Перший, найпоширеніший варіант - сепсис як осложненіехірургіческой інфекції, коли "чим гірше місцево (в гнойномочаге), тим гірше загальний стан пацієнта". У цій сітуаціісепсіс по суті відображає досягнення певної міри тяжестісостоянія пацієнта. У таких випадках в формулюванні діагнозасепсіс повинен займати відповідне місце: наприклад, панкреонекроз, черевна флегмона, сепсис. Такий порядок визначає діагностіческуютактіку і лікування - пріоритет НЕ спроб иммуномодуляции і екстракорпоральнойдетоксікаціі, а адекватного дренування гнійного вогнища.

Другий варіант - сепсис як рідкісне захворювання - септикопиемия, коли визначальним критерієм є виникнення метастатичних (пиемических) гнійних вогнищ. Тоді в формулюванні діагнозу Післямова "сепсис" має слідувати позначення первинного вогнища інфекцііс подальшим перерахуванням локалізацій пиемических (вторинних) гнійних вогнищ.

Клініка і діагностика хірургічного сепсису

Первинним осередком сепсису можуть бути не тільки воспалітельниепроцесси в органах і тканинах, але і інфіковані чужорідні тіла, імплантовані протези, пристрої (ендопластіт), а також сосудістиекатетери (катетерного сепсис). Крім того, джерелом сепсису прітяжелих захворюваннях може бути транслокация кишкових бактерій.

Відео: Лапароскопічна апендектомій

Симптоми сепсису залежно від термінів їх появи можна разделітьна ранні, що дозволяють поставити діагноз в початковій фазі сепсису, і пізні, що характеризують наступні фази розвитку сепсису иего ускладнення. До ранніх симптомів можна віднести первинний (100% спостережень) і (або) метастатичні гнійні вогнища, сопровождающіесяпроявленіямі, властивими токсико-інфекційного синдрому, ібактеріемію (78,6%). Під токсико-інфекційним синдромом подразумеваетсяряд найбільш часто зустрічаються ознак, що характеризують общеесостояніе хворого сепсисом (див. Таблицю), які виявляютсясуммарно в 100% спостережень [3].

Частота виявлення (в%) деяких ознак при токсико-інфекціонномсіндроме

До пізніх симптомів сепсису відносяться ознаки, свідетельствующіео розвитку суб-або декомпенсації функцій різних органів ісістем хворого, обумовлені інтоксикацією або септіческіміметастазамі і бактеріємією або їх поєднанням. Найбільш частиепоздніе симптоми сепсису - серцево-судинна, дихальна, почечнаянедостаточность, ураження центральної нервової системи (нарушеніесознанія), поліорганна недостатність.

Таким чином, клінічна картина сепсису є основою дляего діагностики.

Велике значення для клінічного перебігу і наслідків сепсису мають ускладнення, до яких відносять прояви недостатності функцііжізненно важливих органів і систем хворого, септичний шок, виснаження, кровотечі, тромбофлебіт і т. Д.

До особливостей обстеження хворого сепсисом відноситься ежедневноефізікальное дослідження, спрямоване на оцінку загального стану, характеру змін (локалізація, обсяг ураження) в осередку инфекциии пошук можливих гнійних (метастатичних) вогнищ. З цієї жецелью доцільне використання всього наявного арсеналу современнихметодов діагностики (рентгенологічне дослідження, УЗД, компьютернаятомографія, ядерно-магнітний резонанс, ангіографія та ін.).

Лабораторні ознаки сепсису

Незважаючи на спроби виявити специфічні для сепсису лабораторниекрітеріі, в даний час патогномонічних для сепсису тестовнет. Проте лабораторні дані, безсумнівно, є ценнимдополненіем клінічної картини.

Відомо, що для сепсису характерний нейтрофільний лейкоцітозсо зрушенням вліво, в окремих випадках може відзначатися лейкемоіднаяреакція з кількістю лейкоцитів до 50-100 тис / мкл і вище. Бактериемия, особливо у дітей, літніх, хворих на алкоголізм, може визватьразвітіе нейтропенії. Раннім проявом прихованої інфекції можетбить тромбоцитопенія. Треба відзначити, що, за даними літератури, частота синдрому дисемінованоговнутрішньосудинного свертиваніяпрі бактериемии досить низька і становить всього 11%, тоді кактромбоцітопенія при сепсисі може зустрічатися у 56% хворих. Морфологіческіеізмененія нейтрофілів при сепсисі включають токсичну зернистість, появу тілець Доле і вакуолізацію. Продукція еритроцитів прісепсісе знижена. За даними М. І. Кузіна і Л. Л. Шимкевіча [4], анемія при сепсисі спостерігається у всіх випадках, причому у 45% больнихсодержаніе гемоглобіну нижче 80 г / л.

Рутинне визначення концентрації електролітів сироватки, уровнямочевіни, креатиніну, печінкових показників допомагає установітьісточнік інфекції.

Відео: Хірургічний стаціонар в клинку СІМЕЙНЕ, м Площа Ілліча

Найважливішим методом підтвердження діагнозу при сепсисі являетсямікробіологіческое дослідження (мікроскопія і посів) крові, сечі, ліквору, мокротиння, виділень з ран або свищів, а також тканігнойного вогнища. Суттєве значення має не тільки ідентіфікаціяобнаруженних мікроорганізмів, але і їх кількісна оцінка (степеньобсемененності).

Для виявлення бактеріємії посів крові переважно осуществлятьлібо якомога раніше після початку підйому температури тіла іліозноба, або за 1 год до очікуваного підйому температури, желательнодо початку антибіотикотерапії. Доцільно виробляти від 2 до4 зборів крові з інтервалом не менше 20 хв, так як увеліченіечастоти посівів підвищує ймовірність виділення збудника. Заборкрові здійснюється з периферичної вени (не з подключічногокатетера). Як правило, рекомендується брати 10-20 мл крові прікаждом паркані, у дітей до 12 років - 1-5 мл. Кров рекомендують распределятьв 2 флакона для аеробного і анаеробної інкубації протягом 7 днів [5].

До нових методів швидкого виділення збудників з крові относятсяразлічние варіанти системи Bactec, заснованої на виявленні віонізаціонной камері радіоактивних продуктів метаболізму послеінкубаціі мікроорганізмів в меченной ізотопами середовищі (так какколічество середовища залишається постійним, концентрацію бактерій вісследуемом обсязі крові вираховують за часом, затраченномудля досягнення певного рівня радіоактивності), сістемаIsolator, відома також як лізис-центрифугування (після добавленіялізірующіх агентів у флакон з кров`ю виробляють центріфугірованіес подальшої инокуляцией концентрату в звичайну живильне середовище), а також Septi-Cheсk і ін.

Сучасні скринінгові методи виявлення бактерій і / або іхантігенов в крові включають фарбування акридиновим жовтим (позволяетмікроскопіческі виявляти зростання мікроорганізмів в концентраціі104 / мл) - реакцію коагглютинации і латексагглютінаціі (для полученіярезультата потрібно кілька хвилин) - імунологічні методи (зустрічний іммуноелектрофорез, імунофлюоресценція, радіоіммунологіческійі імуноферментний аналіз) , що дозволяють визначити мінімальниеколічества бактеріальних антигенів, а також молекулярну діагностікус допомогою полімеразної ланцюгової реакції [6], засновану на виявленііспеціфіческіх макромолекул, унікальних для збудника інфекції (послідовність ДНК і РНК).

лікування

З огляду на складність і багатоплановість патофізіологічних нарушенійпрі сепсисі, все клініцисти підкреслюють необхідність комплексноголеченія цього захворювання. Лікувальні заходи складаються з общеголеченія (антибактеріальна, імунотерапія, підтримання сістемигомеостаза) і хірургічного впливу на осередки інфекції.

Лікування хворих сепсисом і септичним шоком має осуществлятьсяв умовах спеціалізованих палат або блоку інтенсивної терапііс використанням сучасного моніторингу [4, 7].

Лікування первинного і вторинних гнійних вогнищ

Наріжним каменем лікування сепсису і раніше залишається дренірованіегнойного вогнища і видалення нежиттєздатних тканин (некректомія) .Без цього антибіотики та інші методи лікування будуть нееффектівни.Тем Проте саме дренування гнійного вогнища приділяється наіменьшеевніманіе. Необхідно підкреслити, що просте "розтин" гнойнікаілі розсічення гнійної рани, як правило, не призводить до бистройліквідаціі вогнищ інфекції. До того ж гнійні вогнища при хірургіческомсепсісе грають провідну роль в патогенезі і клінічному теченіізаболеванія, так як тяжкість стану хворого зазвичай прямо корреліруетс станом гнійних вогнищ (первинного і вторинних). Виходячи ізвишеізложенного, оптимальним слід вважати активну хірургіческоелеченіе гнійних вогнищ, що має на увазі ретельне і возможнополное висічення всіх нежиттєздатних тканин, повноцінне проточноедренірованіе і промивання рани антисептиками, як можна болеераннее оперативне закриття рани швами або за допомогою шкірної пластікі.Правомерность такого підходу підтверджується результатами лікування.

загальне лікування

Загальним правилом при сепсисі вважається призначення (ще до полученіяданних посівів) антибіотиків широкого спектру дії, охвативающегограмотріцательние мікроорганізми, стафілококи і стрептококкі.Локалізація інфекції допомагає клініцисту припустити характерпотенціальних збудників: у хворих з внутрішньоочеревинному істочнікомследует думати про ентеробактерій і бактероїди, при легочномісточніке можна орієнтуватися на останні дані ісследованіямокроти і т. д. Загальна тривалість антибіотикотерапії составляет6-8 днів і більше. Лікування продовжують до нормалізації температуритела протягом як мінімум 4-7 днів і появи ознак разрешеніяінфекціі. Останнім часом препаратами вибору є b-лактамниеантібіотікі з антипсевдомонадной активністю, аміноглікозиди, фторхінолони і карбапенеми [8].

Відео: Майстер-клас по рентгенендоваскулярної хірургії

Інфузійна терапія при сепсисі спрямована на підтримку адекватнойціркуляціі (тканинної перфузії) і корекцію порушень гомеостазу.

Вибір методів респіраторної підтримки грунтується на оценкестепені порушення оксигенируется функції легень. Метаболіческаякоррекція при сепсисі полягає в задоволенні потребностейв енергії і білках шляхом ентерального (переважно) і / іліпарентерального харчування (на добу 40-50 ккал / кг і білки не менее1,5 г / кг).

Імунотерапія при сепсисі може бути спрямована на восполненіеілі корекцію порушеного ланки імунітету. Так, в разі дефіцітаклеточних факторів (T-система) доцільно введення лейковзвесі (3-4 дози по 300 мл), людського лейкоцитарного інтерферонав дозі 10 000-20 000 МО, при недостатності факторів гуморальногоіммунітета (B-система) - специфічної гіперімунною плазми 5 7мл / кг до 10 доз на курс [4]. Існують дані про еффектівностіпрімененія поліклональних імуноглобулінів (пентаглобин, інтраглобін, сандоглобулин) при високій концентрації ендотоксину в плазмі убольних сепсисом [9]. Вивчається можливість використання при лікуванні хворих сепсисом моноклональних антитіл до ендотоксінуі окремим цитокинам, а також антагоністів рецепторів інтерлейкіну-1 та фактора, що активує тромбоцити, білка, який зв`язує факторнекроза пухлини [7, 10, 11].

детоксикація

У численних публікаціях рекомендуються екстракорпоральнаядетоксікація (гемосорбція, гемодіафільтрації, плазмаферез, лимфосорбция), а також ентеросорбція, аплікаційна сорбція, непряме електрохіміческоеокісленіе метаболітів, засноване на вивільненні активного (атомарного) кисню при використанні гіпохлориду натрію, ксеносорбція ігіпербаріческая оксигенація з метою корекції ендотоксикозу вкомплексном лікуванні сепсису. Показанням до застосування екстракорпоральнихметодов детоксикації, на думку І. І. Шіманко (1990), являютсянееффектівность консервативної терапії, прогресування остройпеченочно-ниркової недостатності, токсичні прояви збоку ЦНС (інтоксикаційний делірій, коматозний стан).

У перспективі одним з основних напрямків в лікуванні сепсису, можливо, стане блокування негативних і збереження положітельнихеффектов цитокінів за рахунок введення "коктейлю" з антіцітокіновихантітел, розчинних рецепторів, що діють як пастки-пріманкідля медіаторів, агентів, які блокують рецептори, і інгібіторовсінтеза медіаторів [12, 13 ]. Проте абсолютно очевидно, що основу успішного лікування хірургічного сепсису составляютего рання діагностика, виявлення та активне хірургічне леченіепервічного і / або вторинних гнійних вогнищ.

література:

1. Авцин А. П. патологоанатомічна картина ранового сепсіса.В кн .: Раневой сепсис. 1947-7-31.
2. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. В. Definition for sepsisand organ failure and guidelines for the use of innovative therapiesin sepsis. Chest 1992-101: 1644-55.
3. Светухін А. М. Клініка, діагностика та лікування хірургіческогосепсіса. Автореф. дис. ... Докт. мед. наук М., 1989.
4. Рани і ранова інфекція: Керівництво для лікарів. Під ред.М. І. Кузіна, Б. М. Костюченок. М., 1990.
5. Shanson D. C. Вlood culture technique: current controversies.JAntimic Chem 1990 25 (Suppl): 17-29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S. H., Garvin K. L. Molekular diagnosticsfor the detection of musculoskeletal infection. Clin OrthopaedRed Res 1999-360: 37-47.
7. Marik P. E., Varon J. Sepsis. Ch. 189b in intensiv care medicine.Eds. R. S. Irvin et al. Philadelphia 1999-2031-47.
8. Dellinger R. P. Current Therapy for sepsis. Infect Dis ClinN Am 1999: 13 (2): 495-509.
9. Шедель І., Драйкхфузен У. Терапія грамнегативних септик-токсіческіхзаболеваній Пентаглобін - імуноглобуліном з підвищеним содержаніемIgM (перспективне, рандомізоване клінічне дослідження) .Анестезіол. і реаніматол. 1996-3: 4-9.
10. Sanderesan R., Sheagren J. N. Current undestanding and treatmentof sepsis. Infect Med 1995 274,12 (6): 261-8.
11. Wheeler A. P., Bernard G. A. Treating patients with severesepsis. N Engl J Med 1999- 340 (3): 207-14.
12. Michie H. R., Wilmore D. W. Sepsis, signal and surgical sequelae.Arch Aurg 1990-125: 531-6.
13. Wolf S. M. Monoclonal antibodies and the treanment of gram-negativbacteremia and shock. New Engl J Med 1991-324 (7): 486-8.

від редакції
Програми антибактеріальної терапії сепсису

Емпірична антибактеріальна терапія сепсису. С.В. Яковлєв, В. П. Яковлєв
("Короткий довідник по антимікробної хіміотерапії", М., 1998)

Програма антибактеріальної терапії сепсису з установленнимвозбудітелем