Хірургія - Сепсис: сучасний погляд на проблему

ведення

Ось уже кілька десятиліть сепсісостается однією з актуальних проблем сучасної медицини в силу неухильної тенденції до зростання числа хворих і стабільно високої летальності - 30-50%, яку демонструють найавторитетніші вітчизняні та зарубіжні клініки [1-3].

Координація зусиль у дослідженні сепсису, створення національних і міжнародних робочих груп, уніфікація діагностичних критеріїв дозволили приступити до вивчення його епідеміології. Тільки в країнах Західної Європи щорічне число хворих перевищує 500 тисяч. Згідно зі зведеними європейським даними, частота важкого сепсису серед пацієнтів в різних відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) коливається від 2 до 18%, а септичного шоку - від 3 до 4%. При цьому середня тривалість перебування в ВРІТ становила 7,5+1,5 дня і 35+9 днів в стаціонарі [1, 2]. У зв`язку з цим досить істотні і витрати, які несе суспільство, надаючи допомогу пацієнтам з сепсисом. Загальні витрати, пов`язані з лікуванням септичного хворого, в 6 разів вище, ніж у пацієнтів без важких інфекційних ускладнень.

Зростання поширеності сепсису пов`язують з:

• постарінням населення;

• збільшенням тривалості життя осіб з важкими хронічними инвалидизирующими захворюваннями (хронічний обструктивний бронхіт, ниркова недостатність, цукровий діабет, лейкоз та ін.);

• більш широким включенням в схеми терапії глюкокортикоїдів, цитостатиків;

• підвищенням інвазивності лікування, що виявляється в розширенні показань до великих радикальних операцій, тривалої катетеризації вен і артерій, екстракорпоральної детоксикації.

Зниження летальності в початковій фазі травматичного і геморагічного шоку стало "компенсуватися" збільшенням важких інфекційних ускладнень в постшоковом періоді.

На жаль, до теперішнього часу в Росії, в силу відсутності загальноприйнятих діагностичних критеріїв сепсису, ми не можемо оцінити ні його поширеність, ні істинні результати лікування. Різноманітність клінічних форм сепсису і участь широкого кола фахівців у веденні подібних хворих створюють об`єктивні труднощі для формування єдиних базисних уявлень. Перший крок вперед в цьому відношенні був зроблений Інститутом хірургії ім. А.В. Вишневського, які організували в 1998 р погоджувальну конференцію з проблеми хірургічного сепсису.

Тим часом, впровадження в практику узгоджених критеріїв діагнозу має як наукову, так і соціальну значимість. Звісно ж, що саме з цих позицій може бути поліпшена організація лікування хворих з сепсисом: рання діагностика, визначення показань до санації вогнища або зміну схеми терапії, аргументований вибір місця перебування пацієнта (ВРІТ або профільне відділення). Вкрай важливою є і можливість об`єктивізації ефективності різних препаратів і методів терапії.

Етіологія

Збудниками сепсису можуть бути бактерії, грибки, найпростіші і віруси. На частку бактерій припадає понад 95% випадків. Етіологічна структура в конкретному лікувальному закладі багато в чому визначається складом пацієнтів. Існує певний взаємозв`язок між локалізацією вогнища інфекції і характером мікрофлори, яка ініціювала генералізований інфекційно-запальний процес (табл. 1).

На сьогоднішній день в більшості центрів частота грампозитивних і грамнегативною сепсису виявилася приблизно рівною. Це сталося в результаті збільшення ролі таких бактерій як Streptococcus spp., Staphylococcus spp. і Enterococcus spp. Інвазивність лікування і зростання чисельності осіб зі зниженою антиінфекційних захистом збільшили частку інфекцій, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами, особливо S.epidermidis. Серед стафілококів, що викликають сепсис, спостерігається неухильне збільшення метіціллінорезістентних штамів.

Зникнення домінуючої ролі грамнегативних мікроорганізмів, супроводжується змінами етіологічної структури всередині цієї групи. Виросла частота сепсису, що викликається неферментуючими грамнегативними бактеріями (Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp.), а також Klebsiella pneumoniae і Enterobacter cloacae. Як правило, ці мікроорганізми виступають в ролі збудників госпітального сепсису у пацієнтів ВРІТ. Підвищення їх значимості в розвитку важких інфекцій пов`язано зі збільшенням пропорції хворих на тривалій ШВЛ та надмірно широким використанням в клінічній практиці цефалоспоринів III покоління і гентаміцину.

Збільшення тривалості життя людей, які перенесли критичні стани, популярність схем комбінованої антибіотикотерапії та нові препарати ультрашірокого спектра дії зумовили появу перш вкрай рідко зустрічалися в патології мікробів, таких як Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. Перестав бути винятком сепсис, викликаний грибами (зазвичай роду Candida). Ризик його виникнення істотно підвищується у хворих з високим індексом тяжкості загального стану (наприклад, АРАСНЕ gt; 15 балів), тривалому перебуванні в ВРІТ (gt; 21 дня), що знаходяться на парентеральному харчуванні, які отримують стероїди, з тяжкою нирковою дисфункцією, яка вимагала проведення екстракорпоральної детоксикації.

патогенез

У чому полягає принципова новизна сучасного етапу вивчення патогенезу сепсису? В результаті величезної кількості досліджень стало очевидним, що розвиток органо-системних ушкоджень, перш за все, пов`язано з неконтрольованим поширенням прозапальних медіаторів з первинного вогнища інфекційного запалення з наступною активацією під їх впливом макрофагів в інших органах і тканинах і виділенням аналогічних ендогенних субстанцій.

Важливо підкреслити, що диссеминация мікроорганізмів може взагалі бути відсутнім або бути короткочасною. Однак, і цей "проскакування" здатний запускати викид прозапальних цитокінів на віддаленні від вогнища [8].

Сумарні ефекти, що надаються медіаторами, формують системну запальну реакцію або синдром системної запальної відповіді - ССЗВ (SIRS). У його перебігу прийнято виділяти три стадії:

Стадія 1. Локальна продукція цитокінів у відповідь на травму або інфекцію.

Стадія 2. Викид малої кількості цитокінів в системний кровотік.

Стадія 3. Генералізація запальної реакції.

У тому випадку, якщо регулюючі системи не здатні підтримувати гомеостаз, деструктивні ефекти цитокінів та інших медіаторів починають домінувати, що призводить до порушення проникності і функції ендотелію капілярів, запуску синдрому ДВС, розвитку моно- і поліорганної дисфункції. На цій стадії ССЗВ з позицій взаємодії про-і антизапальними медіаторів виділяють два періоди [3].

Перший, початковий - період гіпервоспаленія, характеризується викидом надвисоких концентрацій прозапальних цитокінів, окису азоту, що супроводжується розвитком шоку і раннім формуванням синдрому поліорганної недостатності (ПОН). Розвивається компенсаторний протизапальний відповідь, що поєднується зі зниженням функціональної активності імунокомпетентних клітин - період "імунного паралічу".

Таким чином, з позицій сучасних уявлень, сепсис - це патологічний процес, що ускладнює перебіг різних захворювань інфекційної природи, основним змістом якого є неконтрольований викид ендогенних медіаторів з подальшим розвитком запалення і органо-системних ушкоджень на дистанції від первинного вогнища. Розвиток віддалених пиемических вогнищ - один з клінічних варіантів перебігу сепсису, який визначається характером мікрофлори. Зокрема, він характерний для сепсису стафілококової етіології.

З практичної точки зору важливо відзначити, що швидкість реакцій септичного каскаду різко зростає в умовах гіпоксії через експресії цитокінових рецепторів на поверхні клітин.

У генезі гострої судинної недостатності, що лежить в основі септичного шокового синдрому, провідна роль відводиться окису азоту (NО). У нормальних умовах NО виконує роль нейротрансмітера, бере участь в вазорегуляції. Характерно, що порушення мікроциркуляції при сепсисі носять неоднорідний характер: поєднуються зони вазодилатації і вазоконстрикції.

У поширенні системної запальної відповіді важлива роль належить кишечнику.Порушення мікроциркуляції ведуть до патологічної проникності слизової оболонки і супроводжуються транслокацією бактерій і ендотоксинів в мезентеріальні лімфатичні судини, портальну систему, а потім в систему загальної циркуляції, підтримуючи тим самим генералізований інфекційно-запальний процес.

Головним органом-мішенню при сепсисі є легкі. Основна причина дисфункції легень - пошкодження ендотелію. В значній мірі це пошкодження є результат активації нейтрофілів, прилипають до ендотеліальної поверхні і звільняють медіатори запалення. На цьому тлі легко розвивається мікроемболізація капілярів, а активоване нейтрофіли здатні мігрувати через судинний ендотелій в інтерстицій. Вода, електроліти, альбумін також проходять в тканини, порушуючи газообменную функцію легенів.

В результаті дисфункції печінки, нирок, кишечника з`являються нові фактори, що ушкоджують: проміжні та кінцеві продукти нормального обміну у високих концентраціях (лактат, сечовина, креатинін, білірубін) - медіатори регуляторних систем (калікреїн-кінінової, згортання і ін.) - Продукти збоченого обміну ( альдегіди, кетони, спирти) - речовини кишкового походження (індол, скатол та ін.).

Критерії клінічної діагностики сепсису

Новий погляд на патогенез сепсису привів до появи нової термінології і діагностичних критеріїв. В цьому відношенні найбільшу підтримку отримала класифікація R. Воnе з співавт. [4], що увійшла в клінічну практику в більшості країн світу (табл. 2).

Про наявність органної дисфункції судять за наступними клініко-лабораторних ознак (досить одного з перерахованих):

• Дисфункція в системі гемостазу (Коагулопатія споживання): продукти деградації фібриногену gt; 1 / 40- димери gt; 2 протромбіновий індекс lt; 70% - тромбоцити lt; 150х109 / л-фібриноген lt; 2 г / л.

• Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС): парціальний тиск кисню в артеріальній крові (Ра0₂) lt; 71 мм рт. ст.- білатеральні легеневі інфільтрати- ставлення Ра0₂ до вмісту кисню у вдихуваному повітрі (Fi0₂) lt; 175- необхідність ШВЛ з позитивним тиском кінця видиху (ПДКВ) gt; 5 см вод. ст. при тиску заклинювання капілярів легеневої артерії (ДЗКЛА) lt; 18 мм рт. ст.

• ниркова дисфункція: Креатинін крові gt; 0,176 мкмоль / л-натрій сечі lt; 40 ммоль / л-діурез lt; 30 мл / год.

• печінкова дисфункція: Білірубін крові gt; 34 мкмоль / л-збільшення АСТ, АЛТ або лужної фосфатази в 2 рази і більше від верхньої межі норми.

Відео: Погляд на проблему хірургічного лікування колоректального раку з метастазами в печінці

• дисфункція ЦНС: Менше 15 балів за шкалою Глазго.

Головні переваги сформульованої концепції сепсису полягають в простоті діагностичних критеріїв, чіткому визначенні реально зустрічаються в клінічній практиці ситуацій, можливості встановлення діагнозу в короткий термін і в лікувальних установах будь-якого рівня. Разом з тим, "жорсткі" кількісні критерії навряд чи здатні охопити все різноманіття ситуацій, що спостерігаються в клінічній практиці.

Якщо бути послідовним у розвитку та інтерпретації нових теоретичних поглядів, то логічніше визначати дане стан як ССЗВ інфекційного генезу. Діагноз сепсису не викликає сумнівів при наявності 3-х критеріїв: інфекційноговогнища, визначального природу патологічного процесу- ССВО (Критерій проникнення медіаторів запалення в системну циркуляцію) - ознак органо-системної дисфункції (Критерій розповсюдження інфекційно-запальної реакції за межі первинного вогнища).

Бактериемия і сепсис

Бактериемия - наявність бактерій в системному кровотоці є одним з можливих, але не обов`язкових проявів сепсису. розрізняють первинну бактериемию, коли відсутня вогнище інфекційного запалення і вторинну- При наявності такого. Виявлення мікроорганізмів в кровотоці у осіб без клініко-лабораторних підтверджень ССЗВ має розцінюватися не як сепсис, а як транзиторна бактеріємія. Її виникнення описано, зокрема, після діагностичних маніпуляцій, таких як бронхо-і гастроскопія.

Навіть при самому скрупульозному дотриманні техніки забору крові і використанні сучасних технологій виявлення мікроорганізмів у найбільш важких хворих частота позитивних результатів, як правило, не перевищує 45%, що цілком можна пояснити з точки зору сучасних уявлень про патогенез процесу. Відсутність бактеріємії не повинно впливати на постановку діагнозу при наявності зазначених вище критеріїв сепсису.

Фактори ризику бактеріємії:

• літній вік;

• нейтропенія;

• велика супутня патологія;

• кілька вогнищ інфекції;

• тривала іммунносупрессівная терапія;

• госпітальна інфекція.

Імовірність поєднання сепсису з бактеріємією залежить і від характеру мікрофлори: найчастіше виявляють Staphylococcus spp., E.coli, K.pneumoniae.

Відео: Погляд хірурга. Бесіда з онкологом

Методи інтенсивної терапії

Велика частина хворих з сепсисом потребує оперативної санації гнійно-запального вогнища, що закладає фундамент для отримання ефекту від інтенсивної терапії. Всі методи інтенсивної терапії, які застосовуються в лікуванні сепсису, за ступенем пріоритетності можуть бути поділені на дві групи:

• методи, ефективність яких доведена великої клінічної практикою (пріоритетні методи);

• методи, використання яких доцільно з позицій патогенезу, проте їх результативність не є загальновизнаною або доведена лише експериментально (додаткові методи).

Такий поділ корисно з практичної точки зору, оскільки дозволяє концентрувати зусилля на найбільш значимих напрямках лікування, без реалізації яких не можна розраховувати на ефект від інших, особливо в умовах дефіциту часу і лікарських засобів.

Пріоритетні методи інтенсивної терапії

Антибіотикотерапія (АБТ)

Незважаючи на появу нових, фундаментальних уявлень про сутність органних і системних ушкоджень при сепсисі, антибіотики продовжують відігравати важливу роль в лікуванні.

Вибір схеми АБТ "першого дня" (До отримання результатів бактеріологічного обстеження) здійснюється в залежності від локалізації вогнища інфекції на підставі відомих варіантів домінування мікроорганізмів та їх чутливості до антибіотиків, тяжкості стану та імунного статусу хворого, фармакокінетики препарату, можливих побічних ефектів і його вартості (табл. 3).

Загальні положення АБТ при сепсисі:

1. Для емпіричної АБТ вибирають антибіотик широкого спектру з бактерицидним типом дії або комбінацію препаратів, що володіють активністю щодо потенційно можливих в даній клінічній ситуації збудників.

Недостатність механізмів антиінфекційної захисту при сепсисі вимагає досягнення якомога повнішої ерадикації мікроорганізмів і, отже, призначення антибіотиків з бактерицидною типом дії (b-лактами, аміноглікозиди, фторхінолони).

За останній час зросла кількість спостережень, які доводять високу ефективність монотерапії важкого сепсису карбапенеми (имипенем, меропенем). Даний факт пов`язаний з ультрашироким спектром дії препаратів, низьким рівнем придбаної резистентності, можливістю застосування у осіб з поліорганної дисфункцією.

Прогноз результату септичного процесу багато в чому визначається тяжкістю гомеостатичних розладів до початку терапії. Існує пряма залежність між числом органних дисфункцій, вагою синдрому ПОН і ймовірністю летального результату. Наприклад, при сепсисі з ПОН по 2-3 системам, септичному шоці летальність варіює від 35 до 75%. У зв`язку з цим вибір оптимальної стартовою схеми АБТ повинен здійснюватися і з урахуванням ризику смерті: чим вище ймовірність несприятливого результату, тим більше є аргументів на користь призначення препаратів з найбільш високою активністю і найменшою здатністю до збільшення вмісту ендотоксину в крові. У цих категорій хворих цілком виправдане застосування карбапенемів в якості первісної схеми АБТ. Аналогічна тактика виправдана і при абдомінальному післяопераційному сепсисі.

Діскутабельним залишається питання про прийнятність монотерапії карбапенеми при синьогнійної інфекції. Ймовірно, він повинен обговорюватися в кожному конкретному випадку окремо, орієнтуючись на тяжкість стану пацієнта, рівень резистентності мікроорганізмів. При важкому ангіогенном сепсисі, пов`язаному з катетеризацією центральних вен, коли є високий ризик присутності метіцілінорезістентних стафілококів, необхідно починати терапію з ванкоміцину.

2. Внутрішньовенний шлях введення антимікробних засобів є обов`язковим у пацієнтів з сепсисом.

3. Вибір дози та кратності введення препарату залежать від типу бактерицидності та наявності постантибиотического ефекту, а також чутливості мікроорганізмів.

До антибіотиків, бактерицидність яких залежить від концентрації, відносяться аміноглікозиди і фторхінолони. Тому їх слід вводити вмаксимально допустимих для конкретного пацієнта дозуваннях. Для аміноглікозидів характерний тривалий постантібіотіческій ефект. У зв`язку з цим раціонально болюсне введення аміноглікозидів, що створює в короткий термін високі концентрації препарату в крові і тканинах.

Виявлення постантибиотического ефекту (ПАЕ) у антибіотиків аминогликозидного ряду спонукало до однократному (1 раз на добу) введення всієї добової дози гентаміцину, нетилміцину, амікацину. Результати багатоцентрових досліджень демонструють як мінімум не меншу клінічну ефективність і зниження токсичної дії. Проте, необхідно дуже скрупульозно підходити до розрахунку доз по кліренсу креатиніну, особливо при синдромі ПОН.

Бактерицидность b-лактамів залежить від часу дії препарату. Збільшення їх концентрації не супроводжується прискоренням загибелі мікробів. Вважається, що слід прагнути до підтримання постійних концентрацій, що перевищують МПК в 2-5 разів. Для цього використовують дозуючі інфузійні пристрої. Саме з позицій фармакодинаміки b-лактамів у багатьох клінічних ситуаціях не варто застосовувати їх максимальні дози.

Так, з`явилися доказові дослідження, що демонструють однакову клінічну ефективність середніх (1,5-2,0 г / сут.) І максимальних (3,0-4,0 г / сут.) Доз имипенема при важких інфекціях. Перестали використовувати і мегадози пеніциліну: Більшість сучасних протоколів орієнтують на добове дозування, що не перевищують 20 млн ОД. Виключення повинне бути зроблено при терапії антісінегнойнимі пенициллинами через більш високих МПК для P.aeruginosa, і менінгіту, викликаного грамнегативними мікроорганізмами.

4. Після уточнення характеру мікрофлори і її чутливості при необхідності вносять корекцію в лікування: можливий перехід на монотерапію, препарат більш вузького спектру або менш дорогою (Наприклад, оксацилін замість ванкоміцину при виявленні метіцілліночувствітельного S.aureus).

У більшості ситуацій, за винятком інфекційного ендокардиту, не слід довго (gt; 7днів) застосовувати аміноглікозиди. Використання гентаміцину в якості компонента емпіричної комбінованої АБТ можливо лише при сепсисі позалікарняного походження. При госпітальних інфекціях перевага віддається амікацину або нетилміцину.

інфузійна терапія

Інфузійна терапія при сепсисі сприяє відновленню адекватної тканинної перфузії, корекції гомеостатичних розладів, зниження концентрації токсичних субстанцій та медіаторів септичного каскаду.

Серцева недостатність є підставою для включення інфузії добутамина 5-7,5 мкг / кг / хв або допаміну 5-10 мкг / кг / хв. При розвитку септичного шоку вибір симпатоміметиків визначається конкретною гемодинамічної ситуацією.

Всі інфузійні середовища мають як свої переваги, так і недоліки. Беручи до уваги наявні на сьогоднішній день дані, немає підстав віддавати перевагу якійсь із інфузійних середовищ.

респіраторна підтримка

Адекватна і своєчасна респіраторна підтримка - один із стрижневих моментів лікування сепсису. В останні роки, поряд з відомими аргументами на її користь (підтримання кисневого транспорту, зменшення роботи дихання), було отримано ще один: в умовах гіпоксії різко збільшується швидкість реакції септичного каскаду.

Відновлення органної та тканинної перфузії

Відновленню адекватної тканинної та органної перфузії може сприяти застосування низькомолекулярних декстранів, плазмозамінників на основі крохмалю, гепарину 10-20 тис. Од. / Добу. в / в, допаміну 0,5-3 мкг / кг / хв, добутамина 2,5-5 мкг / кг / хв і ін.

нутритивная підтримка

Розвиток синдрому ПОН при сепсисі, як правило, супроводжується проявами гіперметаболізма. У цій ситуації покриття енергетичних потреб відбувається за рахунок деструкції власних клітинних структур (аутоканнібалізм), що посилює наявну органну дисфункцію і підсилює ендотоксикозу. Тому проведення штучної живильної підтримки є вкрай важливим компонентом лікування.

Оптимальна величина добового калоража - 40-50 ккал / кг. Акцент необхідно зробити на ентеральному харчуванні спеціальними сумішами (Ізокал, Нутрілан, Нутрізон і ін.). Дані суміші збалансовані за основними поживними компонентами, висококалорійні, містять добавки мікроелементів і вітамінів. На ентеральний шлях має припадати до 80% вводиться калоража.

Корекція імунних порушень

При тяжкому перебігу сепсису спостерігається розвиток вторинного імунодефіциту. Його поява найбільш типово для хірургічної інфекції. Великі гнійні рани з високим рівнем бактеріальної інвазії призводять до інтенсивного споживання факторів клітинного і гуморального імунітету. Основний принцип імунокорекції при сепсисі - заповнення відсутньої ланки імунного захисту. Однак її адекватність при хірургічному сепсисі, перш за все, залежить від радикальності санації гнійних вогнищ. У гострий період патологічного процесу показана пасивна (Замісна) терапія іммуноглобуллінамі, призначеними для внутрішньовенного введення: інтраглобін (IgG) 2-5 мл / кг протягом 2-3 днів- пентаглобин (IgG і IgM) по 5 мл / кг / сут. тричі.

Додаткові методи інтенсивної терапії

екстракорпоральна детоксикація

Після виконання радикальної санації вогнищ інфекції, усунення гіповолемії, відновлення периферичної мікроциркуляції, ліквідації гіпоксії, забезпечення оптимальної АБТ, калоріческой підтримки, імунокорекції та за відсутності грубих розладів у системі гемостазу в лікуванні сепсису з ПОН можуть бути використані методи екстракорпоральної детоксикації: гемофільтрація і плазмаферез.

глюкокортикоїди

Глюкокортикоїди застосовувалися в лікуванні септичного шоку, починаючи з 50-х років. Але з 1987 року після публікації результатів двох багатоцентрових досліджень, що стосуються оцінки застосування метилпреднизолона в фармакологічних дозах (30 мг / кг і більше), значна частина реаніматологів від використання глюкокортикоїдів відмовилася. Їх ефективність вдалося довести лише при менінгококкцеміі.

З розшифровкою механізмів контролю синтезу і секреції цитокінів з`явилися нові аргументи на користь їх застосування, але вже в досить помірних дозах 60-120 мг преднізолону або 200 мг гідрокортизону на добу.

Інгібітори вільних радикалів

Їх призначення показано в силу активації при сепсисі процесів вільно-радикального окислення і розвитку дисбалансу в системі перекисного окислення ліпідів, що підсилює структурні органні ушкодження. Найбільшою мірою збільшення швидкості вільно-радикального окислення спостерігається при сепсисі, що поєднується з респіраторним дистрес-синдромом. Для підвищення антиокислювального потенціалу можливе застосування вітаміну С, токоферолу.

висновок

До закінчення ХХ століття стало очевидним, що ми знаходимося лише на початку нового етапу в лікуванні цієї надзвичайно складної і важкої патології. Незважаючи на те, що багато медіатори сепсису ідентифіковані і розшифровані їх ефекти, не викликає сумніву існування інших, що залишаються "за кадром". Підтвердженням тому служать суперечливі результати, отримані при клінічних випробуваннях моноклональних антитіл у пацієнтів з важким сепсисом. Певні перспективи бачаться у створенні селективних сорбентів і мембран, вакцин, які ослаблюють медіаторний відповідь, простих тестів для виявлення осіб з ендотоксемії, оскільки саме у них отримано ефект від використання моноклона, а також більш надійних маркерів фаз синдрому системної запальної відповіді.

У справжніх умовах зусилля клініцистів повинні бути зосереджені на ранній діагностиці сепсису, своєчасної санації вогнища інфекції та проведенні терапії, заснованої на принципах доказової медицини. Саме на виконання цих напрямків повинні перш за все витрачатися сили медичного персоналу, матеріальні ресурси.

література

1. Salvo J., de Cian W., Musicco M., et. al. The Italian sepsis study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 1995- 21: 244-249.

2. Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N., et al. SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Ibid. 1995- 21: 302-309.

Відео: Аль Шукрі З Х - Сучасний погляд лікаря уролога на проблему хронічного простатиту

3. Docke W.D., Reinke P., Syrbe U., et al. Immunoparalysis in sepsis - from phenomenon to treatment strategies. Transplantationmedizin. 1997 9: 55-65.

4. Bone B.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 1992- 20: 864-874.

Имипенем / Циластатин натрію -

тиенам (Торгова назва)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

нетилміцин -