Синдром системної запальної реакції

поняття «Синдром системної запальної реакції» лише трохи більше 10 років використовується в медичній науці і практиці для позначення загальних змін в організмі, що виникають під впливом різних факторів.

Системна запальна реакція - патогенетична і клініко-фізіологічна основа різних патологічних процесів і захворювань хірургічного, інфекційного, онкологічного, гематологічного та іншого характеру.

Термін «сепсис» в значенні, близькому до сучасного, використовувався ще в VIII-VII століттях до н.е. в «Іліаді» Гомера.

Великий лікар стародавності Гіппократ словом «сепсис» описував процес розпаду тканин, що супроводжуються гниттям, хворобою і смертю.

Багатовікове вчення про сепсисі завершилося в останні десятиліття розумінням, що в основі цього патологічного процесу лежить універсальна відповідь організму на пошкодження - системна запальна реакція.

Досягнення фундаментальних наук і практичної медицини дозволили прийти до висновку, що в основі реакції макроорганізму на будь-які фактори, що ушкоджують механічної, хімічної і біологічної природи лежать активація і викид різних клітинних, позаклітинних і органних медіаторів. Ця реакція в залежності від інтенсивності дії, що ушкоджує може носити генералізований, системний характер.

Пускову роль при цьому відіграють гуморальніфактори і медіатори, що визначають розвиток запальної реакції.

Такий генералізований відповідь макроорганізму на пошкодження отримав назву системної запальної реакції.

Концепція системної запальної реакції міцно увійшла в клінічну медицину для опису патофізіологічних зрушень у відповідь на шкідливу дію нижченаведених чинників:

інфекція (бактеріальна, вірусна, грибкова, паразитарна);
травма, в тому числі хірургічна;
неадекватна анестезія;
опіки;
ішемія;
панкреатит;
лікарська реакція;
аутоімунні процеси;
гіпоксія.

Відео: Антон Деркач - Синдром Системної Запальною Реакції

Гуморальніфактори системної запальної реакції включають практично всі відомі ендогенні біологічно активні субстанції - цитокіни, ферменти, гормони, продукти і регулятори метаболізму (загалом понад 200 біологічно активних речовин).

Основні ендогенні медіатори системної запальної реакції:

- Про- і протизапальні цитокіни

фактор некрозу пухлини (TNFa);
інтерлейкіни (ІЛ) 1, 2, 4, 6, 8, 10

Відео: ССВР (збірники смішних відеороликів)

- Фактор активації тромбоцитів (PAF)

- Ейксаноіди:

лейкотрієни;
тромбоксан;
простагландини

- Інтерферон-у

- Колонієстимулюючий фактор гранулоцитів-макрофагів

- Оксид азоту

- ендотелії

- Фрагменти комплементу СЗа, С5а

- Продукти поліморфноядерних клітин:

токсичні радикали кисню
протеолітичніферменти

Відео: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS Criteria) - MEDZCOOL

- молекули адгезії

- Фактор проникності судин

- кініни

- фактори коагуляції

- ендорфіни

- тканинні гормони

- Основні регуляторні гормони

Гіперпродукція цих речовин, дисбаланс їх активності на регіонарних і системних рівнях швидко призводять до пошкодження ендотелію та органної дисфункції, що виявляється синдромом поліорганної недостатності.

Як відомо, запалення - комплексна судинно-тканинна захисно-пристосувальна реакція організму на дію патогенного подразника (шкідливого чинника). Залежно від інтенсивності дії шкідливого чинника і стану макроорганізму ця реакція може носити як локальний, так і генералізований характер.

Проявами місцевої запальної реакції є 5 основних ознак, описаних ще класиками древньої медицини А. Цельсом і К. Галеном, - почервоніння (rubor), припухлість (tumor), біль (dolor), підвищення температури (calor) і порушення функцій (function laesa).

Древні казали про запалення як про місцеву лихоманці, однак зазначена ними характеристика цього процесу поширюється і на системне, генерализованное запалення.

Дійсно, класичні симптоми запалення типові і для системної реакції.

почервоніння - Поширена гіперемія, пов`язана з вазодилатацією, зниженням судинного опору і підвищенням СВ, що характерно для септичного шоку - запальної реакції під дією инфекта.

припухлість - Набряк тканин внаслідок підвищеної судинної проникності, що приводить до синдрому «капілярної витоку», в тому числі набряку легеневого інтерстицію і гострого пошкодження легенів.

Підвищення температури - Гіпертермія, один із симптомів системної запальної реакції, в основі якої лежить порушення гуморальної регуляції температури тіла, зокрема під впливом простагландинів.

біль цілком співвідноситься з больовими відчуттями і змінами ЦНС, характерними для системної запальної реакції інфекційного генезу, тобто для сепсису.

порушення функцій, вперше описане Галеном, відповідає поліорганної дисфункції, настільки типовою для системної запальної реакції будь-якої етіології.

Системна запальна реакція поліетіологічна і може виникати при введенні високотоксичних хіміотерапевтичних засобів і навіть антибіотиків, отруєннях, панкреатичної гіперферментемії (стерильний панкреонекроз), застосуванні штучного кровообігу і екстракорпоральних методів детоксикації.

У багатьох випадках ця реакція носить компенсаторний, захисний характер, граючи провідну роль в Саногенез. Однак в патологічних ситуаціях відбувається дерегуляція цієї реакції, образно кажучи, «злоякісне системне запалення», яке веде до поліорганної дисфункції з незворотними фатальними порушеннями.

Початковою фазою системного запалення є активація цитокінів та ферментів імунокомпетентних клітин. Практично одночасно активуються ендотеліальні клітини, поліморфноядерні лейкоцити, моноцити і макрофаги.

Особливу роль в системної запальної реакції грає пошкодження ендотелію.

Ендотелій (площа його становить близько 700 м2, а маса - 1,5 кг) - не просто вистилання судин, це вкрай важлива система, ключові функції якої включають регуляцію судинного тонусу, гемостазу, проникності судин, адгезії і рухливості формених елементів, зокрема лейкоцитів .

У клітинах ендотелію постійно синтезується в невеликій кількості оксид азоту (NO), який грає вазодилатуючими роль і підтримує судини у відкритому стані. Активація ендотеліальних клітин при системному запаленні веде, перш за все, до гіперпродукції оксиду азоту, що супроводжується надмірною вазодилатацією, пошкодженням стінки капілярів і підвищенням їх проникності ( «капілярної витоку»).

Каскадні реакції, властиві системному запаленню, перераховані нижче.

Порушення, характерні для системної запальної реакції (реакція пошкодження)

Активація комплементу
Активація і пошкодження ендотелію
«Капілярна витік», формування набряку тканин
Активація і викид адгезивних молекул, цитокінів
Екстравазація поліморфноядерних клітин і моноцитів
Активація фагоцитозу
Активація коагуляції
Придушення фібринолізу з подальшим його посиленням
лихоманка
Гіперпродукція білків гострої фази
гіперпроліферація лейкоцитів
Активація і проліферація В-і Т-лімфоцитів
Активація глюкокортикоїдної функції надниркових залоз
Активація симпатичної нервової системи
Угнетеніяе функцій щитовидної залози
гіперкатаболізм

Відео: The Inflammatory Response HD Animation

Природно, що виникнення запальної реакції негайно включає протизапальні механізми, що сприяють придушенню цієї реакції.

Ці протизапальні механізми включають активацію і викид цитокінів ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-13, рецепторів-антагоністів цитокина ІЛ-1, розчинних рецепторів TNFa. Прямим протизапальним ефектом володіють глюкокортикоїди і катехоламіни, які пригнічують продукцію TNFa і ІЛ-1 і підсилюють дію ключового антизапальної цитокина ІЛ-10.

Однак ці та інші поки маловивчених механізмів обмеження системної запальної реакції при надмірному дії факторів недостатньо для її усунення.

Образно кажучи, медіаторний вибух спалює організм хворого.

Дисрегуляція про- і протизапальних процесів веде до подальшої деструкції ендотеліальних і інших клітин, що є патофізіологічної основою поліорганних функціональних і морфологічних порушення.

Клініко-лабораторні ознаки системної запальної реакції включають досить прості діагностичні параметри: гіпер- або гіпотермію тіла, тахіпное або гіпокапнію, тахікардію, лейкоцитоз або лейкопенія. Однак причиною виникнення цих симптомів є глибокі «закулісні» процеси - викид цитокінів, оксиду азоту, катехоламінів та інших гуморальних медіаторів, синтез простагландинів, пошкодження ендотелію, порушення проникності капілярних мембран і функцій легенів.

Ці клінічні ознаки неспецифічні, але незважаючи на це, їх виявлення і збереження у хірургічного хворого протягом досить тривалого часу має велике прогностичне значення, особливо в післяопераційному періоді. Вони можуть бути предикторами (провісниками) результату лікування.

Це положення підтверджується досить демонстративними клінічними дослідженнями.

Так, при аналізі результатів хірургічного лікування понад 3000 хворих встановлено, що в групі хворих, які не мають на 2-й день після операції жодного з чотирьох симптомів (гіпертермія, тахіпное, тахікардія, лейкоцитоз) синдрому системної запальної реакції, госпітальна летальність склала близько 4 %, при наявності одного симптому - більше 8%, двох - 18,5%, трьох симптомів - 24%, а чотирьох ознак системної запальної реакції - 40%. Ці дані демонструють клінічну значимість синдрому системної запальної реакції і підкреслюють необхідність з`ясування причини її розвитку в кожному випадку.

За своєю суттю ознаки системного запалення - реакція тривоги і для хворого, і для клініциста, що вимагає належного діагностичного пошуку, що лежить в основі своєчасного і адекватного лікування.

Диференціювати характер і специфіку системного запалення можна лише на підставі аналізу клінічної ситуації і оцінки ймовірних етіологічних факторів.

Зокрема, септичний характер синдрому системної запальної реакції встановлюють за допомогою виявлення вогнища інфекції, експрес-мікробіологічного обстеження і визначення диференційно-діагностичних маркерів інфекційного процесу.

Особливу диференціальне значення має визначення концентрації в плазмі прокальцитоніну або Ореактівного білка, істотне підвищення яких свідчить про інфекційну бактеріальної етіології запальної реакції.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: