Запалення і імунні порушення - основні патологічні процеси при дифузних хворобах сполучної тканини

Іммунообусловленний системний запальний процес становить загальний і головний стрижень, на основі якого об`єднуються дифузні хвороби сполучної тканини. Незважаючи на очевидне клінічне та патогенетичне своєрідність кожної з цих хвороб, існують загальні закони розвитку імунних порушень і запалення, які мають найважливіше значення для розуміння механізмів виникнення, динаміки і терапії даних захворювань.

Цим загальним закономірностям присвячена ця глава. Нам уявлялося методологічно більш зручним проаналізувати спочатку основні риси запального процесу (клінічно найбільш очевидного, відповідального за безпосередні прояви хвороби і тому ближчого Лікарі-), а потім - структуру і функцію імунної системи, якій належить серйозна (хоча і набагато менш очевидна) роль в патогенезі запальних ревматичних захворювань.

Запальний процес

Запалення лежить в основі головних клінічних проявів дифузних хвороб сполучної тканини і служить найважливішим об`єктом антиревматической терапії. Незважаючи на різноманіття причин, що викликають запальний процес (в тому числі і при різних ревматичних захворюваннях), яке запалення, будучи біологічно доцільною і філогенетично закріпленої реакцією, характеризується рядом спільних проявів.

Воно супроводжується також мобілізацією деяких біологічних систем, що забезпечують защітнопріспособітельние реакції організму, але в той же час викликають і активно підтримують запальний процес (останній в принципі також є захисно-пристосувальної реакцією в біологічному сенсі, хоча з точки зору індивідуально-клінічної може розглядатися як процес патологічний ). Найбільшим досягненням в дослідженні запалення в цілому є, розшифровка багатьох біохімічних процесів, що визначають його виникнення і динаміку. Встановлено ряд ендогенних хімічних речовин, які відповідальні за прояв конкретних біологічних реакцій, що становлять у своїй сукупності загальну клініко - морфологічну картину запального процесу незалежно від його причини.

Серед подібних хімічних медіаторів запалення, що забезпечують місцеве розширення судин (слідом за первісним короткочасним спазмом) в перші хвилини після тканинного пошкодження особливе значення мають гістамін і серотонін, що виділяються з руйнуються в вогнищі запалення огрядних клітин, ідентичних їм базофілів крові і з тромбоцитів. Трохи пізніше вазодилатация стає ще більш стійкою і вираженої внаслідок збільшення синтезу простагландинів і лейкотрієнів. Тривалий час вважалося, що неврогенні впливу на тонус і просвіт судин в зоні запалення здійснюються тільки за принципом аксон-рефлексу.

Порівняно недавно встановлено, що в нервових закінченнях під впливом різних подразників здатні вироблятися, прозапальні субстанції (зокрема, речовина Р), що підтримують запальний процес. Можливо, що саме продукція медіаторів запалення нервовими закінченнями пояснює симетричність суглобових уражень, настільки властиву ряду ревматичних захворювань і перш за все ревматоїдного артриту, а також менш виражені запальні зміни суглобів на стороні супутньої гемиплегии.

Запалення не може розглядатися як деякий стабільний стан тканини або цілого організму-умовно також поняття «запальний процес». Воно завжди є дуже складною і багато в чому нерозшифрованими сукупність взаємозалежних місцевих і загальних процесів, які для більшої демонстративності доцільно розглянути окремо.

Місцеві прояви запального процесу

Перше безпосереднє шкідливу дію на тканину викликає дуже короткочасне скорочення гладком`язових волокон в стінці артеріол і внаслідок цього звуження останніх. Однак незабаром ця реакція під впливом хімічних і неврогенних факторів змінюється стійкою вазодилатацией, яка зберігається протягом всієї активної фази запалення.

Вазодилатація лише в початковий період викликає посилення капілярної циркуляції. Буквально через кілька хвилин сповільнюється місцевий кровотік, а в ряді капілярів виникає стаз, що супроводжується скупченнями еритроцитів у вигляді «монетних стовпчиків» та розвитком справжніх мікротромбозів. Уповільнення мікроциркуляції сприяють також підвищена в`язкість крові внаслідок ексудації плазми з судин і наростання Екстраваскулярний тиску, викликаного цим процесом. На відміну від нормального ламинарного кровотоку, при якому формені елементи займають центральну частину потоку, а плазма - периферичну, в зоні запалення виникає турбулентний плин, при якому клітини і плазма перемішуються.

У зв`язку з цим можливість контакту клітин з ендотелієм значно збільшується. Лейкоцити як би «котяться» по внутрішній поверхні ендотелію і часто «прилипають» до нього, що особливо характерно для кровотоку в венулах запаленої тканини. У нормі подібних феноменів не спостерігається. Посилений вихід плазми з кровоносних судин і викликане цим підвищення внутрішньотканинного тиску призводять до різкого наростання відтоку лімфи з вогнищ запалення.

При цьому по лімфатичних судинах в регіонарні лімфатичні вузли надходять частки розпадаються клітин і інші корпускулярні залишки тканинного розпаду. В результаті в лімфатичних вузлах виникає реактивна гіперплазія їх клітинних елементів з утворенням нових зародкових центрів і підвищеної макрофагальной реакцією.

Освіта ексудату, типове для початкового періоду запалення, визначається декількома механізмами. Перш за все розширення артеріол призводить до їх підвищеного кровонаповнення і наростання гідростатичного тиску. Це викликає збільшений вихід через ендотелій артеріол, капілярів і венул води, електролітів і (меншою мірою) білка в тканини.

Мабуть, не менш важливе значення має освіту між ендотеліальними клітинами проміжків шириною близько 1 мкм, через які не можуть вийти клітини, але легко проходять білки плазми, що підвищують в навколосудинних просторах онкотичноготиск і тим самим перешкоджають поверненню води в кров`яне русло. Зазначені міжклітинні проміжки виникають завдяки активному скороченню мікрофібрилярної системи в клітинах ендотелію. Внаслідок такого скорочення клітини округлюються і як би «відтягуються» один від одного, утворюючи проміжки між собою. Цей механізм властивий переважно венулам, ендотелій яких найбільш багатий мікрофібрилами і особливо чутливий до впливу хімічних медіаторів, що викликають скорочення микрофибрилл.

Невід`ємною рисою запального процесу є клітинна реакція в осередку запалення. При найбільш простому - легкому травматичному - запаленні через 30 хв після пошкодження в осередок починають надходити нейтрофіли. Їх кількість досягає максимуму через 4-6 год, а протягом наступних 2 діб ці клітини поступово зникають. Макрофаги з`являються в ексудаті пізніше - через 6 ч-максимальна концентрація спостерігається через 36 год, практичне зникнення - через 3-5 діб.

Природно, що при запальних процесах у хворих на ревматичні захворювання клітинні реакції більш складні і длітельни- проте в загальному вигляді зазначена закономірність зберігається - переважання нейтрофілів на першому етапі запалення або його загострення, а макрофагів - на наступних етапах і особливо - при хронічному запаленні. Клітини надходять з крові в запалену тканину шляхом активних амебоидних рухів через судинну стінку під впливом хемотаксических впливів різних речовин, які виникають у вогнищах запалення (продукти розпаду тканин і т. Д.). Своєрідно, що вихід клітин відбувається не через розглянуті вище межендотеліальних проміжки, що виникли в процесі, а через нормальні з`єднання між клітинами ендотелію.

Клітинний інфільтрат в зоні запалення істотно впливає на розвиток запального процесу в цілому. При розпаді цих клітин і в процесі їх життєдіяльності виділяються хімічні і фізичні медіатори запалення (лізосомні ферменти, серотонін, простагландини, кисневі радикали і ін.). Моноцити здатні пролиферировать безпосередньо в запальному вогнищі, збільшуючи тим самим кількість активних макрофагів. Лімфоїдні клітини можуть брати участь в місцевих імунних реакціях (зокрема, здійснювати переважно локальний синтез антитіл), що підтримують запалення. Більш детально роль клітин в запальному процесі розглядається нижче.

У міру розвитку запалення при його достатньої вираженості може відбуватися більш-менш помітне втягнення в процес стійких біологічних адаптивних систем організму, сутність функціонування яких полягає, зокрема, в генеруванні або підтримці запальних реакцій. До них відносяться головним чином 3 системи: система медіаторів опасистих клітин, кінінобразующая система і система комплементу. Всі ці системи мають певне значення (хоча і неоднакове) в розвитку ревматичних захворювань. У той же час їх компоненти виявляються об`єктом впливу антизапальних препаратів. З`ясування конкретних шляхів такого впливу дозволяє уточнити ряд важливих механізмів патогенезу хвороб і протизапальної терапії.

Сигидин Я.А.