Хірургія клінічна характеристика абдомінального сепсису у хірургіческіхбольних

Вступ

Відповідно до сучасних уявлень, абдомінальний сепсис (АС) є системною запальною реакцією організму у відповідь наразвитие спочатку деструктивного процесу в органах брюшнойполості і / або заочеревинного простору. АС характеризується совокупностьюпроцессов ендотоксикозу та поліорганної недостатністю (ПОН) Характер основних клінічних та лабораторних проявів делаетету реакцію універсальної при певних нозологічних формахнеотложной абдомінальної патології. Практично всі реакції опосредованидействіем токсинів і медіаторів різної природи.

АС найчастіше розвивається при перитоніті різного проісхожденіяі гнійно-запальних ускладненнях панкреонекрозу.

Слід зазначити, що саме при цих захворюваннях наблюдаютсямаксімальная частота септичних ускладнень і висока летальність, які значно погіршують перебіг післяопераційного періодаі можуть бути причиною смерті хворих. Аналіз літератури 90-х годовсвідетельствует про те, що летальність при поширеному перітонітедостігает 40% і більше.

У цій статті ми представляємо дані обстеження хворих та аналізсоответствія їх клінічної картини критеріям синдрому сістемнойвоспалітельной реакції (ССВР) і сепсису, сформульованим на Согласітельнойконференціі Американського коледжу пульмонологів і Товариства медіціникрітіческіх станів в Чикаго в 1991 р з доповненнями R. Bone (1997), M. Rangel-Frausto і R. Wenzel (1997) [1] (в тій інтерпретації, в якій ці критерії використовують в клініці факультетської хірургііРГМУ [2]).

Такими критеріями є прояви ССВР (SIRS - systemic inflammatoryresponse syndrome), який включає наявність хоча б 3 з следующіхпрізнаков:

- температура тіла вище 380 або нижче 360С;

- частота серцевих скорочень більше 90 в хв .;

- частота дихання більше 20 в хв .;

- кількість лейкоцитів у периферійній крові понад 12000 в1 мм3 або менше 4000 в 1 мм 3 (або не менше 10% незрілих клітин).

Виявлення цих симптомів при наявності вогнища інфекції (клініческівиявленного або підтвердженого мікробіологічно, але не обязательноналічіе бактеріємії) дозволяє формулювати клінічний діагнозсепсіса. Важка форма сепсису включає перераховані ознаки поєднанні з проявами дисфункції органів, перфузійним порушеннями (ацидоз, лактатемія, порушення свідомості) і артеріальної гіпотензіей.Артеріальная гіпотензія, що зберігається незважаючи на адекватнуюінфузіонную терапію і вимагає інотропної підтримки, позволяетдіагностіровать септичний шок (В клінічній практиці далі в статті використовується термін "інфекційно-токсіческійшок" - (ІТШ).

АС як прояв ССВР

Відповідно до критеріїв ССВР і сепсису була дана оцінка состоянія247 хворих, які були оперовані з приводу різних формраспространенного перитоніту. Загальна летальність у обследованнихнамі хворих склала 38,46% (померло 95 хворих).

Всі хворі були оперовані в екстреному порядку в условіяхкомбінірованной загальної анестезії із застосуванням штучної вентіляціілегкіх (ШВЛ). Оперативне втручання проводилося у всіхвипадках після відповідної передопераційної підготовки, основнойзадачей якої були нормалізація об`єму циркулюючої крові істабілізація інших параметрів гемодинаміки. Після оператівноговмешательства хворі протягом всього критичного періоду находілісьв відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), де їм були проведені комплекснаятерапія і необхідні обстеження.

Інтенсивну терапію здійснювали в умовах многокомпонентногодінаміческого контролю різних функціональних і біохіміческіхпоказателей.

Нозологічна структура захворювань представлена в табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл хворих з АС в зависимостиот нозологічної причини перитоніту

Таблиця 2. Розподіл хворих АС по клініческімсіндромам в першу добу післяопераційного періоду (n = 247)

Розподіл хворих за клінічними синдромам сепсису уявлення табл. 2. Цей розподіл дано в зіставленні з летальностьюв виділених групах. Брали до уваги летальні випадки протягом 28сут - цей період оцінки летальності при септичних процессахопределен Федеральною Комісією з контролю за харчовими продуктаміі лікарськими засобами (Food and Drug Administration, США, 1997), комісіями Європейського товариства інтенсивної терапії (1994) в як спеціального критерію ефективності лікування, посколькукрівие летальності при сепсисі коливаються в межах 20 діб, апісля 28 діб пов`язані головним чином з супутніми захворюваннями [3].

Серед хворих, стан яких оцінювали відповідно до пріведеннимікрітеріямі, не було жодного, що мав менше 3 ознак ССВР.І хоча відповідно до класифікації R.Bone для діагнозу сепсісадостаточно наявності 2 ознак з СВР і вогнища інфекції - все нашібольние мали інтраабдомінальний інфекційне вогнище - ми спеціальновиделілі групу пацієнтів, у яких початково можна було виявітьлішь 3 критерію ССВР.

Як видно з табл. 2, 3 симптому ССВР відзначені лише у 6% обследованнихнамі хворих, з яких згодом 2 загинули. При цьому лішьу 4 хворих цієї групи симптоматика зберігалася до виздоровленія.У 9 хворих цієї групи при динамічному спостереженні було отмеченопрогрессірованіе до 4-симптомного ССВР, а у 3 - до важкого сепсису, з якого нам не вдалося вивести 2 хворих, незважаючи на веськомплекс проведеного лікування .

Особливу увагу слід звернути на динаміку розвитку патологіческогопроцесса. Проведені дослідження показують високу чувствітельность3-симптомного ССВР як ранній стадії сепсису: навіть в цій группеу 80% хворих в подальшому розвивається полнокомпонентний по сімптоматікесепсіс, причому у 20% - з ознаками ПОН (табл. 3).

Таблиця 3. Динаміка патологічного процесу пріАС

У більшій частині обстежених нами хворих клінічна сімптоматікав 1-е добу відповідала синдромам "сепсис" (38,5%) і "тяжелийсепсіс" (38,4%). Летальність хворих у цих групах була существенновише: 31,6% при сепсисі і 37,8% при важкому сепсисі (разлічіяне достовірні). Цей рівень летальності перевищує недавно опублікованниеданние про несприятливі випадки при сепсисі і важкому сепсісе.По даними M. Rangel-Frausto, R. Wenzel (1997) [1], летальностьв гетерогенних групах (терапевтичні і хірургічні больниебилі проаналізовані разом) склала: при сепсисі 16% , прітяжелих сепсисі 20%. Однак ці дослідники підкреслюють, чтоабдомінальние хірургічні хворі мають більший ризик неблагопріятноготеченія патологічного процесу, ніж пацієнти інших груп -фактор відносини шансів (odds ratio) дорівнює 20,1. Висока 28-суточнаялетальность при важкому сепсисі, рівна 56-60%, була установленагруппой французьких дослідників на чолі з C. Brun-Buisson (1995) [4] при обстеженні протягом 2 міс 11 тис хворих в 170ОІТ. За даними P. Haraldsen і співавт. (1998) [5], летальність пріАС склала 28%, однак наявність ПОН різко підвищувало летальність (до 69%).

В цілому світовий досвід підтверджує положення про те, що септіческіеабдомінальние хірургічні захворювання - найбільш прогностіческінеблагопріятние стану. Розробник системи SAPS проф. J. LeGall (1992) [6] встановив, що при однаковій тяжкості стану (по його шкалі 20-24 бала) ймовірність госпітальної летальності планової хірургії становить 13%, а в екстреної (в основномабдомінальной) - 61% [7].

За нашими спостереженнями, у хворих з вихідною клінічною симптоматикою, що відповідає синдрому сепсису, подальший перебіг патологіческогопроцесса включало розвиток важкого сепсису у 56% пацієнтів, ІТШ- у 20%, що і пояснює високу летальність в цій групі. Пріісходно важкому сепсисі в процесі спостереження у 60% хворих развілсяІТШ.

Серед спостережуваних нами пацієнтів 47 (19%) обстежених поступалів ВІТ з чітко окресленою клінікою ІТШ, з якого нам не удалосьвивесті 29 (62%) хворих. Аналіз причин фатального перебігу сепсісавиходіт за рамки цього повідомлення. Відзначимо, що основну рольв цьому відіграє неефективна хірургічна санація гнійно-воспалітельногоочага в черевній порожнині, що триває перитоніт або несвоевременноехірургіческое і інтенсивне лікування (пізнє надходження больнихв стаціонар). Ці несприятливі результати відповідають современномуміровому рівнем летальності при ІТШ, які, за даними европейскіхі американських дослідників, коливаються в межах 46-60%.

За нашими даними, ранній розвиток ІТШ при АС відзначено у 19% хворих, в 30% випадків ІТШ діагностований через добу і більше від клініческойманіфестаціі септичного синдрому. Загалом, майже у 50% больнихс поширеним перитонітом в динаміці розвивається клініческаякартіна ІТШ, летальність при якому, як за нашими спостереженнями, так і за даними світового досвіду, не опускається нижче 40-50% порогаза останні 15 років. Аналогічна динаміка клінічної картінипрі сепсисі відзначена і в дослідженнях R. Greenman і співавт. [8] і R.Bone і співавт., Які діагностували шок у 36% хворих пріпоступленіі у ВІТ, а у 70% хворих ІТШ розвивався через суткіот початкових проявів сепсису.

Таким чином, наші спостереження показують клінічну целесообразностьіспользованія сучасної класифікації септичних синдромів, оскільки критерії, що лежать в основі їх визначення, позволяютоценіть тяжкість стану пацієнтів, прогностичні оріентіриі динаміку патологічного процесу.

Оцінка тяжкості стану хворих, прогнозу і ступеня поліорганнойдісфункціі за допомогою інтегральних систем

В даний час не викликає сумніву, що об`єктивна інтегральнаяі кількісна оцінка тяжкості стану хворих в крітіческомсостояніі, в тому числі і при АС, не може бути виконана без іспользованіяоб`ектівних систем-шкал оцінки функціональних порушень (APACHEII, SAPS) і оцінки ступеня органних порушень (MODS, SOFA) (табл.4,5).

Таблиця 4. Характеристика шкал APACHE II і SAPS

Таблиця 5. Характеристика шкал оцінки поліорганнойдісфункціі / недостатності

Між цими системами, незважаючи на майже однаковий методологіческійподход, існує принципова, образно кажучи, ідеологіческаяразніца (табл. 6). Зокрема, основна мета об`єктивних сістемоценкі тяжкості - прогноз і оцінка ризику летального результату. Прицьому АPACHE II і SAPS високо специфічні (90%) по відношенню до прогнозаблагопріятного результату, але менш чутливі (50-70%) относітельнопрогноза летального результату. Більш того, ці системи пріемлемидля прогнозу результату і порівняльного аналізу груп хворих, ане для оцінки окремих пацієнтів [9]. Саме тому вони не рекомендованидля прогностичної оцінки у конкретного хворого і не можуть битьрутінной основою для прийняття рішення в клінічній практиці, що було відзначено на погоджувальній конференції Європейського обществаінтенсівной медицини (1998).

Таблиця 6. Відмінності між шкалами оцінки состояніябольних і шкалами оцінки та поліорганної дисфункції

Мета використання систем оцінки органного пошкодження (MODS, SOFA) - інша - опис дисфункції органу, причому з індівідуалізаціейдля конкретного хворого. Ці системи, і зокрема SOFA, позволяютоценіть ефективність проведеного лікування, а не тільки служатв якості критеріїв включення стратифікації хворих.

Оцінка тяжкості стану хворих АС за допомогою систем APACHEII і SAPS

Використання об`єктивних систем оцінки тяжкості стану больнихAPACHE II і SAPS дозволяє стратифікована (розподілити) гетерогенниегруппи хворих і оцінити ймовірний прогноз захворювання. Це, всвою чергу, відіграє важливу роль в оптимізації лікувальної тактики в кінцевому рахунку має важливе організаційне і медико-економіческоезначеніе. Крім того, за допомогою цих систем ми припускали об`ектівнооценіть тяжкість стану обстежуваних хворих з різних проявленіямССВР: сепсис, тяжкий сепсис та ІТШ. При цьому ми враховували, чтооб`ектівние системи оцінки тяжкості дозволяють встановити тяжестьсостоянія і визначити ймовірність летального результату в определеннихгруппах хворих, однак не є інструментом прийняття решеніяу кожного конкретного хворого. Цей важливий для практики виводсодержітся і в рішеннях Європейської Погоджувальної конференцііпо прогнозом результатів лікування хворих у ВІТ, які були опублікування 1994 і видані в якості практичних рекомендацій Европейскогообщества інтенсивної медицини в 1998 р

1.Результати оцінки стану хворих по APACHE II

Розподіл хворих в залежності від бальної оцінки по шкалеAPACHE II представлено в табл. 7. В подальшому була проаналізірованалетальность протягом 28 діб відповідно до виділених группампо кількості балів.

Таблиця 7. Важкість стану хворих з АС по APACHEII (1-е добу післяопераційного періоду) і летальність в теченіе28 добу

Проведені дослідження показали практично пряму завісімостьлетальності від тяжкості стану по APACHE II в 1-у добу послеопераціонногоперіода. Цей термін оцінки обраний тому, що за висновком експертовЕвропейского суспільства інтенсивної терапії APACHE II значимо дляпрогноза лише при оцінці в 1-у добу надходження хворих у ВІТ (Expert Panel, 1994). Велика частина обстежених нами больнихімела APACHE II вище 11 балів, - при цьому летальність составілаот 25% і вище. Це дозволяє характеризувати АС як достаточнотяжелий патологічний процес і пояснює високу летальність, в середньому складову 38,5%.

Нечисленні публікації по оцінці APACHE II при АС такжесвідетельствуют про прогностичної значимості цієї системи при лікуванні хворих [5]. Аналізуючи результати лікування 210 больнихс хірургічним сепсисом, P. Haraldsen і співавт. (1998) [5] виявили, що вік пацієнтів і супутні захворювання не впливають напрогноз і ускладнення основного патологічного процесу. Вместес тим високу прогностичну значимість за цими даними імеліорганная недостатність і високий бал за APACHE II. Встановлено, що прогностична значимість APACHE II дорівнює 0,85 (1,0 - перфектнийпредіктор) [9].

Використання системи APACHE II дозволяє виявити відмінності веффектівності обраного режиму антибактеріальної терапії АС [10-13].

Таким чином, отримані нами дані свідчать про високойпрогностіческой значущості системи APACHE II. Її обмеження очевідни- параметри, необхідні для введення в базу даних, можна получітьлішь в умовах багатокомпонентного моніторингу та лабораторногоконтроля, доступного лише для ВІТ і сучасних лікувальних установ.

2. Результати оцінки тяжкості стану хворих з сістемеSAPS

Результати проведених нами досліджень представлені в табл.8.

Таблиця 8. Важкість стану хворих з АС по SAPSв 1-у добу після надходження у ВІТ і летальність протягом 28сут

В цілому простежується закономірність, така ж як при іспользованііAPACHE II - чим вище бали, тобто важче стан хворих пріпоступленіі, тим вище летальність.

Однак при величині SAPS більше 30 балів летальність оказаласьменьше (67%), ніж в групі хворих, що мали 25-29 балів. До групи, що мала gt; 30 балів, увійшло 9 пацієнтів, з яких погібло6 (в групі 25-29 балів - 10 хворих, померло 8). Мабуть, саме в малих групах при оцінці SAPS проявляються недоліки, характерні для будь-яких систем - неможливість точного определеніяпрогноза у індивідуальних хворих [14-15].

3. Оцінка тяжкості поліорганної дисфункції / недостаточностіпрі АС

Поліорганна дисфункція і недостатність - основна прічінасмерті хворих з сепсисом будь-якої етіології, а профілактика і леченіеорганних порушень - стратегічний напрям лікування АС у больнихс перитонітом.

Концепція ПОН базується на кількох принципах [9, 16-18]:

1. Органна дисфункція - це динамічний процес, а не стан, і не може бути описана просто як "відсутність" або "наявність";

2. Часовий фактор - основа динаміки синдрому Пон- развітіеілі регрес ПОН займає певний час: у хворих, погібающіхбистро, "не вистачає" часу для "розгортання" клінічної іморфологіческой картини синдрому ПОН;

3. Діагностика та оцінка органної дисфункції / недостатності мусить бути заснована на простих, об`єктивних, демонстративних умовах, визначення яких не вимагає трудомістких методів дослідження.

Цим вимогам відповідають дві розроблені в останні годисістеми оцінки поліорганної дисфункції і недостатності - MODSі SOFA.

Наші дослідження показали, що при АС та чи інша ступінь дисфункції, виражена від 1 до 4 балів за шкалою SOFA, зустрічається практіческіс однаковою частотою щодо ЦНС, дихання, нирок, випікання серцево-судинної системи (табл. 9). Порушення функції етіхсістем відзначені приблизно у 60% хворих (або у вигляді моно-, або-поліорганного розлади). Значно рідше (21,1%) була виявленатромбоцітопенія - показник порушення коагуляції за шкалами MODSі SOFA. Наводяться дані, що тромбоцитопенія (lt; 100000 / мм3) виявляється при сепсисі лише у 10% хворих [19].

Таблиця 9. Частота ураження різних систем пріАС (оцінка за шкалою SOFA)

Розподіл хворих за тяжкістю стану поліорганної дисфункції, що оцінюється за шкалою MODS, представлено в табл. 10.

Таблиця 10. Важкість поліорганної дисфункції по шкалеMODS і летальність хворих з АС (n = 247)

Більше 50% наших хворих увійшли в підгрупу з вагою сіндромадо 6 балів, летальність при якій не перевищувала 23%. Близько 40% обстежених мали досить важку поліорганну дісфункцію- вище 7 балів, яка асоціюється з різким збільшенням ріскалетального результату - більше 50%. Летальність, близька до 100%, виявленапрі тяжкості ПОН 11-12 балів по MODS.

Аналогічна закономірність встановлена при аналізі результатовоценкі тяжкості ПОН за шкалою SOFA (табл. 11). Ця шкала була іспользованау 208 хворих. Різниця в основному полягає в меншій "чутливості"низьких значень за SOFA - навіть в групі 1-2 бали летальностьсоставіла 17%, з різким її збільшенням до 30% в підгрупі 3-4балла. Істотних відмінностей в розподілі хворих за тяжестіПОН в залежності від використання MODS або SOFA ми не виявили.

Таблиця 11. Важкість ПОН (оцінка за шкалою SOFA) ілетальность хворих з АС (n = 208)

Таким чином, можна вважати, що шкали MODS і SOFA являютсяклініческі значущим інструментом об`єктивної оцінки тяжкості состояніябольних і прогнозування результату критичного стану при АС.Іспользованіе шкали MODS, більш "чутливої" до діфференціровкетяжесті і прогнозу, більш трудомістке, ніж застосування шкали SOFA, так як вимагає для визначення показника "похідне тиск ЧСС" (PAR), катетеризації центральних вен і вимірювання ЦВД, щов принципі обов`язково для ведення хворих з сепсисом. Прогностіческаязначімость систем MODS і SOFA при сепсисі була підкреслена і напоследнем Європейському Конгресі з інтенсивної терапії (сентябрь1998).

Об`єктивна клінічна характеристика різних синдромів АС

Найбільш повна і об`єктивна клінічна оцінка різних сіндромовАС у хворих з перитонітом представлена на основі іспользованіяінтегральних шкал - APACHE II, SAPS, MODS і SOFA. Ці шкали позволяютколічественно - в балах - показати, що представляють виделенниесіндроми сепсису - сепсис, тяжкий сепсис та септичний шок -по тяжкості стану пацієнтів і вираженості поліорганної дисфункції недостатності, інакше кажучи, яка об`єктивна значімостьетіх синдромів. Аналіз структури абдомінального сепсису, проведеннийнамі, представлений в табл. 12.

Таблиця 12. Клінічна характеристика АС

Як видно з табл. 12, кожному з виділених клінічних сіндромовсоответствует певна ступінь тяжкості стану хворих іполіорганной дисфункції. При 3-симптомно ССВР тяжкість состояніябольних була 9,3+3,3 бала за APACHE II і 5,4+1,5балла по SAPS- вираженість поліорганної дисфункції составіла4,3+0,4 за шкалою MODS і 3,4+0,6 за шкалою SOFA.

Наростання симптоматики синдромной запальної реакції отражаетсяувеліченіем індексів тяжкості стану і поліорганних расстройств.У хворих з 4-симптомним ССВР (повністю відповідає клініческойсімптоматіке сепсису) тяжкість стану по APACHE II составіла13,6+2,8 бала, за SAPS - 8,9+1,7 бала, з індексаміПОН - понад 6 балів при оцінці за шкалами MODS і SOFA. Ще більшевисоку кількісні показники тяжкості стану відзначені убольних, у яких клінічна симптоматика ССВР відповідала"важкого сепсису". Диференціювати септичний шок від сіндроматяжелого сепсису можна лише на підставі індексів APACHE II іSAPS - при шоці вони були значно вище, ніж при важкому сепсісе.Прі цьому ми не виявили суттєвих відмінностей вираженості поліорганнихрасстройств у хворих цих груп. Пояснення цьому факту полягаєв тому великому кількісному внесок порушень гемодинаміки прісептіческом шоці, які можуть досягати 4 балів як по шкалеMODS, так і SOFA. Інші органні порушення при септичному шокемогут бути менш вираженими. У цей час при важкому сепсісенарушенія функції серцево-судинної системи не досягають стольвисокой ступеня, проте розлади функції інших систем даютсумму балів, мало відрізняються від розраховується при септіческомшоке. Це спостереження дозволяє сформулювати важливий для практіческойработи висновок про більшу значимість шкал оцінки тяжкості состояніяпрі стратифікації синдромів сепсису в порівнянні зі шкалами оценкіполіорганной дисфункції.

висновки

1. Абдомінальний сепсис при перитоніті включає досить четкіесіндроми сепсису, важкого сепсису і септичного (інфекційно-токсичного) шоку.

2. Виразність різних ССВР може бути представлена з помощьюоб`ектівних систем-шкал оцінки тяжкості стану хворих (APACHEII, SAPS) і ступеня поліорганної дисфункції / недостатності (MODS, SOFA).

3. Використання об`єктивних систем-шкал визначення состояніябольних дозволяє дати клінічну стратифікацію АС, оцінити прогноз оптимізувати лікувальну тактику.

4. У порівнянні з SAPS шкала APACHE II відрізняється більш високойінформатівностью. Шкала оцінки поліорганної дисфункції SOFA клініческізначіма і більш проста для використання, ніж шкала MODS.

література:

1. Rangel-Frausto M.S., R.P. Wenzel. The epidemiology and naturalhistory of bacterial Sepsis // У книзі: Sepsis and multiorganfailure. Ed 1997 27-34.
2. Гельфанд Е.Б. Абдомінальний сепсис при перитоніті: клініческаяхарактерістіка і ефективність антибактеріальної терапії / Авторефератдісс. ... Канд. мед.наук, М., 1999 43.
3. Schwieterman W., Roberts R. FDA Perspective on study Designfor Therapy for Severe Sepsis // Sepsis.-1997 1: 69-70.
4. Brun-Buisson C., Doyon F., Carlet J., et al. Incidence, riskfactors and outcome of severe sepsis and septic shock in adults // JAMA 1995- 274: 968-74.
5. Haraldsen P., Isaksson K., Zdanowski Z., Andersson R. Abdominalsepsis in the surgical intensive care unit // Crit. Care 1998-2 (S. 1): 144.
6. Le Gall J.P. The grading of infection in critical care // HOST 1992 7: 4-5.
7. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. A new simplified acutePhysiology Score (SAPS II) based on a European // N. Americanmulticenter study. JAMA 1993- 270: 2957-63.
8. Greenman R.L., Schein R.M., Martin M.A. et al. A controlledclinical trial of E5 murine monoclonal IgM antibody to endotoxinin the treatment of Gram-negative sepsis // JAMA 1991 266: 1097-102.
9. De la Torre M. V., Garcia-Alcantara A., Poullet A. et al.Score systems and cardiovascular function in a serics of consecutivepatients with acute severe pancreatitis // Crit. Care 1998-2 (S.1): 152.
10. Barie P.S., Vogel S.B., Dellinger E.P. et al. A randomizeddouble-blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazolewith imipenem / cilastatin in the treatment of complicated intraabdominalInfections // Arch.Surg. 1997- 132: 1294-352.
11. Beam T.R., Gilbert D.N., Kunin C.M. Європейське руководствопо клінічній оцінці протиінфекційних засобів // Пер. Санглена. "Аміпресс", Смоленськ, 1996 319.
12. Coppa G.F., Halff G.A. Prediction of outcome in criticallyill patients // Yearbook of intensive Care and emergency Medicine.Ed J.L.Vincent, 1992 673-81.
13. Solomkin J.S., Delinger E.P., Christou N.V. et al. Resultsof multicenter trial comparing imipenem / cilastatin to tobramicin / clindamycinfor intraabdominal infections // Ann.Surg., 1990- 212: 581-91.
14. Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proenca J.O. Comparisonof three severity illness systems for intensive care unit patients // Crit. Care 1998- 2 (S.1): 160.
15. Palazzo M. Severity of illness Scoring // A ei. Ed. J.R.Johnston.International hand book of intensive care. Euromed. Communicationltd., 1996- 13-26.
16. Marshall J.C. et al. Multiple organ dysfunction score // Crit.Care 1995- 23: 1638-52.
17. Marshall J.C. Outcome measures for clinical trials in sepsis // Sepsis. 1997 1: 11-2.
18. Vincent J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: TheSOFA Score // Sepsis. - 1997 1 (1): 53-4.
19. Schuster H.-P. Intensiv therapie bei sepsis mid multiorganversagen.Springer, 1996- 334.