Хірургія панкреонекроз: актуальні питання класифікації, діагностики та лікування (результати анкетування хірургічних клінік російської федерації)

У виборі діагностичної ілечебной тактики при деструктивному панкреатиті важливе місце занімаетдостоверная і своєчасна оцінка динаміки патоморфологіческойтрансформаціі зон некрозу в підшлунковій залозі (ПЗ) і забрюшінномпространстве (ЗП) [1-6]. Разом з тим різноманіття клініческіхі топографо-анатомічних форм захворювання, різний уровеньоснащенності і лікувального потенціалу установи створюють ситуацію, при якій інтерпретація отриманих даних вариабельна і неоднозначна.По цих причин в даний час існує декілька разлічнихклассіфікацій гострого панкреатиту, безліч програм консерватівногоі хірургічного лікування, об`єктивно оцінювати порівняльну еффектівностькоторих важко [1, 2, 4, 5-8].
У зв`язку з цим виникла необхідність всестороннегоаналіза досвіду роботи різних хірургічних шкіл Російської Федераціідля розробки уніфіцірованногоподхода до класифікації, методам діагностики, варіантів консерватівногоі хірургічного лікування хворих на панкреонекроз.

Матеріал і методи

З цією метою мипровелі анкетування хірургічних установ Росії-основнимітемамі для обговорення були питання епідеміології, класифікації, оцінки тяжкості захворювання, визначення оптимального алгорітмадіагностікі, варіантів консервативної і хірургічної тактікіпрі панкреонекроз.
Таблиця 1. Рівень інструментальної діагностики в веріфікацііклініческой форми панкреонекрозу

Таблиця 2. Последовательностьметодов інструментальної

діагностики на етапах обследованіябольного панкреонекроз (частота використання методу,%)

В анкету включено28 питань з актуальних проблем невідкладної панкреатологііследующей тематики:
1. Епідеміологія.
2. Алгоритм інструментальної діагностики.
3. Класифікація.
4. Інтегральна оцінка важкості стану хворого.
5. Антибактеріальна профілактика і терапія.
6. Фармакотерапія блокаторами секреції ПЖ іінгібіторамі ферментів.
7. Показання до хірургічного лікування.
8. Терміни оперативних втручань.
9. Варіанти і методи оперативного лікування.

Анкета була адресована до вузів Російської Федерації для надання на хірургічні кафедри. Було проаналізіровано90 анкет респондентів, що дали вичерпні відповіді на поставленниевопроси.

Таблиця 3. Характеристика антібіотіковпрі АПТ панкреонекрозу (частота застосування антибіотика,%)

Таблиця 4. Терміни оператівнихвмешательств при панкреонекроз

Результати та їх обговорення

Хірургіческіешколи були представлені респондентами в наступних регіонах: Москва, Санкт-Петербург, Іваново, Барнаул, Краснодар, Ставрополь, Владивосток, Кіров, Челябінськ, Волгоград, Казань, Благовєщенськ, Твер, Рязань, Курськ, Смоленськ, Іркутськ, Новосибірськ, Томськ, Омськ, Оренбург, Хабаровськ, Архангельськ, Астрахань, Уфа, Новокузнецьк, Іжевськ, Нижній Новгород, Красноярськ, Пенза, Воронеж, Ярославль, Тюмень, Кемерово, Єкатеринбург.
Анкетування показало, що середнє число больнихпанкреонекрозом, які перебувають на лікуванні в хірургічному стаціонарі, протягом року становить 10-20 пацієнтів, що відзначили 38% респондентов.Прі цьому 27% респондентів вказали, що щорічне число больнихпанкреонекрозом становить від 30 до 40. Ще 27% опитаних вказали, що середнє число хворих сягає 50 і більше на рік, що определяетсянаправленной спеціалізацією лікувального закладу.
Таблиця 5. Абсолютні показання до операції при панкреонекроз

Таблиця 6. Оптимальні срокіоператівних втручань в програмованому режимі при панкреонекроз

Представленнаяв анкеті класифікація гострого панкреатиту (Атланта, 1992 р.) Заснована на виділенні внутрішньочеревних і системних осложненійострого панкреатиту з урахуванням фазового розвитку воспалітельногоі деструктивного процесу і включала такі клінічні форми [7, 9]:
1. Отечная форма (інтерстиціальний) панкреатит.
2. Стерильний панкреонекроз.
3. Інфікований панкреонекроз.
4. Панкреатогенний абсцес.
5. Псевдокіста (інфікована псевдокиста).
Опитування хірургічних шкіл показав, що 53% респондентовсогласни з її обґрунтованістю для застосування в повсякденному клініческойпрактіке. Серед хірургів, які дотримуються цієї класифікації, 63% орієнтовані на клініко-морфологічну класифікацію, предложеннуюВ.С. Савельєвим і співавт. в 1983 р [4]. Тільки 2 (6%) респондентовуказалі, що використовують класифікацію С.А. Шалімова та співавт. (1990) [5], тоді як 3 (12%) респондентів пропонують власну орігінальнуюклассіфікацію. Відзначено, що серед хірургів, які не використовують всвоей практиці міжнародну класифікацію, 51% респондентів не згодні з такими її клінічними формами, як "стерильний панкреонекроз"і "інфікований панкреонекроз" (23%), "панкреатогенний абсцес"і "псевдокиста" (20 і 29% відповідно).Тільки в 2 установах вважають необгрунтованим використання термінологііінтерстіціальной форми гострого панкреатиту. При цьому 9% хірурговсправедліво відзначили, що в запропонованій класифікації незаслуженноотсутствует таке грізне ускладнення панкреонекрозу, як "парапанкреатит"і "флегмона заочеревинної клітковини". В якійсь мірі таку несогласованностьв визначенні та класифікації форм гострого панкреатиту можна об`яснітьразлічнимі уявленнями про патоморфологии захворювання, неоднозначнимівозможностямі в верифікації запропонованих клінічних форм [1,2, 5, 8, 9-11].
Результати аналізу частоти і последовательностііспользованія різних методів інструментальної діагностикигострого панкреатиту представлені в табл. 1 і 2.
Незгода з диференціацією "стерильною" і"інфікованої" форм панкреонекрозу обумовлено тим фактом, чтозачастую їх провідні клінічні і лабораторні прояви схожі, а які традиційно використовуються методи інструментальної діагностікіне завжди дозволяють достовірно оцінити факт развітіяінфекціі в зонах некротичного ураження ПЖ і / або забрюшіннойклетчаткі [6, 10, 12, 13]. На сучасному рівні достовірне іточное підтвердження факту інфікування досягається лише на основаніімікроскопіческого і мікробіологічного дослідження матеріалу, взятого під час діагностичної пункції під контролем УЗД / КТ [8, 9]. Так, чутливість і специфічність цього діагностіческогометода досягає 90% [7, 8]. При цьому ДП і КТ в верифікації стерільнойі інфікованої форм панкреонекрозу, а також визначенні масштабаі характеру ураження різних відділів ЗП застосовують соответственнотолько в 67 і 71% хірургічних клінік країни. Разом з тим только25% респондентів використовують ЦПАГ як методу оцінки топіческогопораженія ПЖ при панкреонекроз.
Вивчення послідовності використання етіхдіагностіческіх методів в верифікації основних клінічних формпанкреонекроза (див. Табл. 2) показало, що в топічної діагностики характеристиці рівня інфікування ПЖ і ЗП їх застосовують лішьна III етапі діагностичного пошуку для KT і IV етапі для ДП.Так, ДП як обґрунтованого методу для визначення показанійк операції при інфікованих формах панкреонекрозу іспользуюттолько 61% хірургічних клінік країни.
Слід підкреслити, що об`єктивна оценкатяжесті захворювання у хворого на панкреонекроз визначає вибороптімальной тактики консервативного і хірургічного лікування [3,7, 11, 12, 14]. У зв`язку з цим серед традиційно рекомендованих інтегральнихшкал для оцінки тяжкості стану хворого і прогнозу заболеваніятолько 29% опитаних хірургів використовують систему APACHE II, 9% - SAPS і 3% - SOFA. Загальноприйняті критерії Ranson (1974) і Glasgow (Imrie- 1984) використовують тільки 27 і 5% респондентів соответственно.В переважній більшості стаціонарів країни основу составляюттрадіціонние клінічні і лабораторні дані, прогностіческаязначімость яких, як відомо, не перевищує 50% [14, 15].
оцінка ефективності фармакотерапії препаратами, що пригнічують або блокують екзокринну секрецію ПЖ (препаратисоматостатіна, цитостатики і ін.), і інгібіторами ферментів в"ранні" терміни захворювання хворих на гострий панкреатит, представленнаяв літературі, неоднозначна [1, 2, 16-18]. Це обумовлено разлічнимуровнем доказових досліджень, різнорідної клінічної стратіфікаціейбольних, різними режимами (терміни початку і тривалість терапії, шлях введення, дози) комплексної терапії панкреонекрозу [15].
Серед опитаних консервативну терапію з іспользованіемцітостатіческіх препаратів проводять 83% хірургів. При цьому 81% використовують їх внутрішньовенне введення, 12% - внутріартеріальноеі тільки 6% вважають за краще інтрадуктальний шлях. У ряді учрежденійіспользуют Ендолімфатичний шлях введення цитостатиків (5 респондентів) і в парапанкреатическим клітковину (4), об`єктивна оцінка еффектівностікоторих на сьогоднішній день непереконлива.
Традиційну внутрішньовенну терапію інгібітораміферментов проводять 80% респондентів. Решта лікувальні учрежденіяотказалісь від їх застосування внаслідок сумнівної ефективності (16%) або дефіциту препаратів (5%). Відзначено, що селектівнийвнутріартеріальний шлях введення антипротеаз використовують только20% опитаних хірургів. Це обумовлено як технічними трудностяміметода, так і відсутністю необхідного числа таких досліджень [15].
Препарати соматостатину, включаючи сінтетіческійаналог октреотид, застосовують більшу кількість клінік (91%). Основнойпроблемой їх використання є дефіцит препарату, високаяего вартість і відсутність переконливих доказових даних обіх ефективності в залежності від тяжкості стану хворих остримпанкреатітом [14, 18]. Тривалість терапії препаратами соматостатина, зазначена респондентами, варіює від 3 до 14 діб. При цьому 55% респондентів застосовують препарати протягом 5-7 діб і лише 30% - протягом 3-4 днів.
Необхідність антибактеріальної профілактики терапії (АПТ) у хворих на панкреонекроз практично у всіх опрошенниххірургов не викликає серйозних заперечень (91%), тоді як в отношеніівибора оптимального антибактеріального режиму і його продолжітельностіедіной позиції немає.
Основними антибактеріальними препаратами АПТпанкреонекроза є: цефалоспорини (28%), аміноглікозиди (21%), карбапенеми (15%), пеніциліни (11%), фторхінолони (11%) і метронідазол (7%). На сьогоднішній день встановлено, що в групі аміноглікозідов60% респондентів віддають перевагу гентамицину і навіть канамицину (!). Примітний той факт, що в групі цефалоспоринів антібактеріальниепрепарати II-IV покоління хірургічні клініки застосовують в 2 рази частіше, ніж цефалоспоринові антибіотики I покоління. Фторхінолонинаіболее часто були представлені переважно ціпрофлоксаціномі рідше офлоксацином і пефлоксацином.
Разом з тим спектр застосовуваних антібіотіковсущественно розрізнявся залежно від призначення їх в качествепрепаратов першої черги або резерву (табл. 3).
Найбільш частим шляхом введення антібіотіковявлялся внутрішньовенний. Однак внутрішньоаортальної, ендолімфатіческійі внутрішньочеревно шлях їх застосування використовують 35, 31 і 15% хірургіческіхклінік, що беруть участь в анкетуванні, відповідно.
Звертає увагу той факт, що антібактеріальниепрепарати з оптимальними спектральними для панкреатичної інфекцііхарактерістікамі і достатнім рівнем проникнення в тканину ПЗ або жовч (фторхінолони, карбапенеми, цефалоспорини II, III і IV генерації) пріменялісьнаіболее часто в якості препаратів резерву. За наявними в літературеданним, вже сьогодні ці групи антибактеріальних препаратів следуетобоснованно вважати препаратами вибору при панкреонекроз [3,19]. При цьому амінопеніцилінів, аміноглікозиди, в большінствесвоем не відповідають принципам АПТ при панкреонекроз, іспользоваліпреімущественно в якості препаратів першої черги. Це обусловленокак дефіцитом препаратів "нової" генерації, так і серйозними "пробілами"інформаційного рівня в тактиці проведення АПТ при панкреонекроз [25]. Мабуть, з цих же причин селективну деконтамінаціюкішечніка як метод профілактики септичних ускладнень панкреонекрозаіспользует тільки 25% хірургічних клінік Російської Федерації.
Рекомендовані терміни оперативних втручаньпри гострому панкреатиті широко варіювали зважаючи на різні діагностіческіхвозможностей і тактичних поглядів лікувальних установ (табл.4).
З різних причин оптимальні терміни оператівноголеченія в представленому анкетуванні мають широкий діапазон (див. Табл. 4).
Відзначено, що максимальна частота хірургіческіхвмешательств (41%) припадає на 3-4-й день від початку заболеванія.По мабуть, це обумовлено тим фактом, що більше 60% хірурговпоказаніем до операції вважає неефективність проведеної консерватівнойтерапіі і оперують хворих протягом 1-ї тижні від початку захворювання, що переважно відповідає термінам асептичного развітіяпанкреонекроза [1, 9, 10]. Встановлено, що протягом першої неделізаболеванія лише у 25% хворих інтраопераційно реєструють інфіцірованіедевіталізірованних тканин заочеревинної локалізації [20]. Так, поданим опитування, другий "пік"хірургічної активності (24%) припадає на 2-й тиждень захворювання, що відповідає розвитку постнекротіческіх ускладнень. Показано, що на 2-3-му тижні захворювання реєструють вже 72% інфіцірованнихформ [13, 21].
Основними показаннями до операції прістерільном панкреонекроз 60% респондентів вважають наявність ферментатівногоасціт-перитоніту, де перевага віддається лапароскопіческімметодам санації і дренування черевної порожнини [2, 3]. Вместес тим переважна кількість хірургів (68%) показання до операціівиставляют на підставі факту неефективності проведеної консерватівнойтерапіі або прогресуючої поліорганної недостатності. У якийсь Томера про недостатній рівень верифікації масштабу і характеру некрозав ПЖ і ЗП свідчать дані про те, що 38% респондентів счітаютоперацію показаної при асептичному ураженні парапанкреатіческойклетчаткі. Тільки 14% опитаних вважають операцію показаної ввипадках асептичного процесу з ураженням більше 50% тканини ПЖ.
Частота різних показань до операції, коториеопрошенние хірурги вважають абсолютними, представлені в табл. 5.
оптимальним доступом для адекватної ревізії дренування заочеревинного простору 39% хірургів счітаютсредінную лапаротомию, а переважна більшість (59%) її сочетаніес люмботомія. Набагато рідше хірурги віддають перевагу поперечнойлапаротоміі (15%) або подреберную (двухподреберному) хірургіческомудоступу в 19% випадків. Люмботомію як преімущественноговаріанта хірургічного доступу використовують тільки 9% респондентів.
Роль і місце різнихтактичних позіційв хірургічному лікуванні панкреонекрозу є предметомсерьезних дискусій. Як і кілька десятиліть тому, іспользуютразнообразние варіанти "закритого", "напіввідчиненого" і "відкритого"методів дренування ЗП при панкреонекроз і його разнообразнихосложненіях [2, 4, 12, 21].
У сучасній практиці метод программіруемихнекрсеквестректомій і санацій ЗП (МПН) у хворих панкреонекрозоміспользует переважна більшість (96%) хірургічних клінікстрани. Основними критеріями у визначенні показань до МПН 90% хірургів вважають масштаб поразки, тобто наявність великомасштабного (тотально-субтотального) некрозу ПЗ, ураження парапанкреатіческойклетчаткі або ЗП інший локалізації. Другим провідним показанням 70% респондентовотметілі наявність інфікованого панкреонекрозу або панкреатогенногоабсцесса і 60% - панкреатогенний бактеріальний перитоніт. Стерільнийпанкреонекроз і панкреатогенний абактеріальний перитоніт являетсякрайне рідкісним показанням до МНП, що відзначили 6 і 17% опрошенниххірургов відповідно.
Слід зазначити, що тільки 10% хірургіческіхклінік країни використовує ендоскопічно асоційовані варіантиМПН як найменш травматичні і не менш ефективні, ніж традіціонниеваріанти оперативних етапних втручань. цей порівняно "новий"методологічний підхід в хірургічному лікуванні панкреонекрозаіспользуют переважно в профільованих і оснащених соответствующімоборудованіем центрах (Москва, Санкт-Петербург, Курськ, Єкатеринбурзі ін.). Проте на сьогоднішній день найбільш часто ізбіраемийтехніческій варіант МНП представлений переважно "напіввідкритим"і / або "відкритим" методом дренуючих операцій, що відзначили 53% респондентів. Це досягається поєднанням конструкції "мягкогосігарного" дренажу Пенроз (гумово-марлевого тампона) і трубчатихдренажних систем. Серед технічних варіантів дренування забрюшіннойклетчаткі 35% хірургів віддають перевагу тільки трубчастим варіантаморігінальних дренажних конструкцій, що визначають прінціпіальнуюоснову "закритого" (Постійного або проточного) "активного" лаважазон некрозу і інфікування. При цьому тільки 8% респондентів відзначили, що використовують ізольовано гумово-марлевий або марлевий дренаж.
Основні терміни етапних програмованих втручань (табл. 6) варіювали від 24-36 до 48-72 год, що визначається індівідуальноу кожного пацієнта на підставі оцінки тяжкості і характеру панкреонекрозав динаміці багатоетапного хірургічного лікування.
Таким чином, результати анкетування хірургіческіхшкол Російської Федерації дозволили прийти до висновку, що в отношенііпрінціпов стандартизованого консервативного і хірургіческоголеченія панкреонекрозу і його септичних ускладнень є существенниеі принципові розбіжності. Вони стосуються різного вибору режімовінтенсівной фармакотерапії, показань до операції, оптімальнихсроков і режимів оперативного втручання, хірургічних доступів, методів дренуючих операцій ЗП і черевної порожнини.
Представлені результати підтверджують ізвестниетрудності проведення порівняльної і об`єктивної оцінки еффектівностіразлічних методів лікування панкреонекрозу, що застосовуються хірургіческіміклінікамі Російської Федерації, зважаючи на відсутність єдиноїкласифікації і однотипної стратіфікацііпо категоріям тяжкості хворих на панкреонекроз.
На сьогоднішній день практично ніхто не сомневаетсяв тому, що наявність різноманітних гнійно-септичних осложненійявляется абсолютним показанням до хірургічного лікування, тогдакак питання про показання до операції при стерильному панкреонекрозеокончательно не вирішене.
На закінчення ми вважаємо, що для виработкіедіной тактики діагностики та лікування хворих на панкреонекроз необходімопроведеніе багатоцентрових контрольованих досліджень в масштабахРоссійской Федерації.

література:
1. Костюченко А.Л., Філін В.І. Невідкладна панкреатологія.Справочнік для лікарів, видання 2-е, виправлене і дополненное.-СПб .: Видавництво "Деан", 2000- 480.
2. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., ЛаптевВ.В. Панкреонекроз (клініка, діагностика, лікування) М., 1994..
3. Савельєв В.С., Гельфанд Б.Р., ГологорскійВ.А., Філімонов М.І., Бурневіч С.З. Деструктивний панкреатит всвете сучасних уявлень про сепсисі. Аннали хірургії. 1999-5: 26-9.
4. Савельєв В.С., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острийпанкреатіт. М .: Медицина, 1983 240.
5. Шалімов С.А., Радзіховський А.П., НечітайлоМ.Е. Гострий панкреатит і його ускладнення. Київ- 1990.
6. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J., Mueller P.R. et al. Early surgical debridement of symptomaticpancreatic necrosis is benefical irrespective of infection. // Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
7. Bradley E.L.III. A clinicallly based classificationsystem for acute pancreatitis. Summary of the international symposiumon acute pancreatitis, Atlanta, Ga, september 11-13, 1992 586-90.
8. Pancreatic Diseases. Jonson C.H., Imrie C.W.- Springer. - 1999 1-253.
9. Beger H.G., Rau B., J.Mayer, U. Pralle. Naturalcourse of acute pancreatitis.- World J Surg 1997 21 (3): 130-5.
10. Нестеренко Ю.А., Ліщенко А.Н., МіхайлусовС.В. Гнійно-некротичні ускладнення гострого панкреатиту (руководстводля лікарів і викладачів). - М., 1998..
11. Савельєв В.С., Гельфанд Б.Р., ГологорскійВ.А., ФілімоновМ.І., Бурневіч С.З., Циденжапов Е.Ц. Системна воспалітельнаяреакція і сепсис при панкреонекроз //.- анестезиолого. і реаніматол.1999- 6: 28-33.
12. Савельєв В.С., Філімонов М.І., БурневічС.З. Питання класифікації і хірургічного лікування при панкреонекрозе.Аннали хірургії. 1999 4: 34-8.
13. Rau B., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.C.Role of ultrasonographically quided fine needle aspiration cytologyin diagnosis of infected pancreatic necrosis. -Brit J Surg 1998-85: 179-84.
14. United Kindomguidelines for the management of acute pancreatitis // Gut 1998-42 (suppl. 2): S1- S13.
15. Wyncoll D.L. The management of severe acutenecrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature.//Intensive Care Med 1999 25 (2): 146-56.
16. Савельєв В.С., Гельфанд Б.Р., ФілімоновМ.І., Бурневіч С.З. Комплексне лікування хворих панкреонекрозом.Аннали хірургії. 1999- 1: 18-22.
17. Філімонов М.І., Гельфанд Б.Р., БурневічС.З. Деструктивний панкреатит: комплексна діагностика і лікування .// Новий мед. журн. 1997 3: 10-3.
18. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G. et al. A randomised, ouble blind, multicentre trialof octreotide in moderateto severe acute pancreatitis. Gut 1999-45: 97-104.
19. Савельєв В.С., Філімонов М.І., БурневічС.З., Соболєв П.А. Хірургічне лікування поширеного панкреонекрозу .// Аннали хірургії. 1998- 1: 34-9.
20. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterialcontamination of pancreatic necrosis. // Gastroenterology. 1986-91 (2): 433-8.
21. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreaticinfection complicating acute pancreatitis // Br J Surg 1993- 80: 148-54.
22. Савельєв В.С., Огнев Ю.В. "закриті" і "відкриті"методи хірургічного лікування гострого панкреатиту .// Хірургія.1976- 11: 38-43.