Хірургіяантібактеріальная терапія ускладнених інтраабдомінальних інфекцій та абдомінального сепсису

Однією з найбільш складних проблем ургентної хірургії та інтенсивної терапії залишається лікування гнійно-запальних захворювань органів черевної порожнини та їх ускладнень [2]. Різко збільшилася кількість хворих з інфікованими формами панкреонекрозу, проривом шлунково-кишкового тракту, травматичними ушкодженнями органів живота, перитонітом різної етіології. Летальність при цьому не має чіткої тенденції до зниження і коливається, за даними останніх років, від 19% до 70% [3, 6]. Зрозуміло, порятунок життя хворого в цих випадках залежить від своєчасної діагностики та ефективного хірургічного втручання. Однак будь-які запальні і деструктивні ураження органів черевної порожнини є за своєю суттю абдомінальним інфекційним захворюванням, нерідко призводить до розвитку некурабельного сепсису [10]. В цьому аспекті роль антибактеріальної терапії важко недооцінювати [3, 5].

Чи не замінюючи, а доповнюючи хірургічне лікування, адекватна антибіотикотерапія здатна запобігти генералізацію інфекції, розвиток післяопераційних ускладнень і фатальною поліорганної недостатності [10]. На жаль, і в цьому відношенні ситуація неблагополучна. З одного боку, в останні роки арсенал антимікробних засобів значно розширився. З`явилися нові високоефективні пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми, фторхінолони і т.д. Однак, навіть ці антибіотики не завжди можуть допомогти при несвоєчасному і неадекватному їх призначення.

Класифікація абдомінальної хірургічної інфекції

Термін "интраабдоминальная інфекція" використовують для позначення широкого спектру інфекційних процесів, що розвиваються при впливі мікроорганізмів, колонізує ШКТ і проникаючих в інші, зазвичай стерильні області черевної порожнини (виняток становить так званий первинний перитоніт). З клінічних позицій, як в відношенні хірургічної тактики, так і планування програми антимікробної лікування, важливе значення має підрозділ гнійно-запальних процесів у черевній порожнині на неускладнені і ускладнені інфекції.

При неускладнених інфекціях відсутні ознаки перитоніту і вираженої системної запальної реакції. У цих випадках не потрібна тривала антимікробна терапія після операції, призначення антибіотиків носить в основному профілактичний характер.

ускладнені інфекції характеризуються тим, що інфекційний процес поширюється за межі зони його виникнення, викликаючи розвиток перитоніту або формування абсцесів черевної порожнини або заочеревинного простору.

Особливий інтерес представляють сучасні класифікації перитоніту як найбільш часто реєструється форми ускладненою интраабдоминальной інфекції.

Етіологічна класифікація перитоніту включає первинну, вторинну і третинну його форми [6]. Первинний перитоніт - Рідкісна форма перитоніту гематогенного походження з інфікуванням очеревини з екстраперітонеального джерела. У більшості випадків гематогенний первинний перитоніт викликають менінгококи, пневмококи, гонококи, стафілококи, ентеробактерії і стрептококи, рідко - анаероби. Часто збудник залишається невиявленим.

вторинний перитоніт - Найбільш часта форма ускладненою интраабдоминальной інфекції та основна причина абдомінального сепсису у хірургічних хворих. У 80% випадків причиною вторинного перитоніту є деструктивні поразки органів черевної полості- в 20% післяопераційний перитоніт розвивається після різних абдомінальних втручань.

Третинний перитоніт, або перитоніт без кричущих джерела інфекції, представляє особливу проблему як щодо діагностики, так і хірургічного та антибактеріального лікування. Ця рецидивуюча і персистуюча форма перитоніту розвивається у хворих в критичних станах з ушкодженням механізмів місцевої і системної протиінфекційного захисту. Клінічні прояви такого перитоніту стерті, характеризуються гіпердинамічного порушеннями кровообігу, помірної гіпертермією, поліорганної дисфункцією без чіткої місцевої симптоматики. При лапаротомії причини перитоніту виявити не вдається навіть при повторних оперативних втручаннях. Основною причиною цієї форми перитоніту є інфікування мультирезистентними штамами коагулазонегатівних стафілококів, ентерококів, ентеробактерій, псевдомонад або грибами роду Candida, що характерно для нозокоміальної інфекції. Ефективна антибактеріальна терапія третинного перитоніту вельми складна.

Классификационно-діагностична схема перитоніту, розроблена в клініці факультетської хірургії ім. С.І. Спасокукоцкого РГМУ, представлена нижче.

1. Основне захворювання (причина перитоніту)

2. Етіологічна характеристика (первічний- вторічний- третинний)

3. Поширеність (площа ураження очеревини)

4. Характеристика ексудату

5. Фаза течії процесу (відсутність ознак сепсіса- сепсіс- важкий сепсис з поліорганної недостатності-ностью- інфекційно-токсичний шок)

6. Ускладнення (внутрібрюшние- раневая інфекція- нозокомиальная пневмонія- ангіогенного інфекція- уроінфекція).

абдомінальний сепсис

Відповідно до сучасних уявлень абдомінальний сепсис є системної запальної реакцією організму у відповідь на розвиток спочатку деструктивного (Запального) і вдруге інфекційного процесу в органах з різною локалізацією в черевній порожнині і / або заочеревинномупросторі [2]. Можливим наслідком такої універсальної реакції як на внутрішньочеревний інфікування, так і на "стерильний" некроз (наприклад, панкреонекроз) є формування поліорганної недостатності різного ступеня вираженості і септичного, в тому числі панкреатогенного шоку. Джерело інфекції при абдомінальному сепсисі не завжди може бути адекватно усунутий або відмежований в один етап. У зв`язку з цим виділення перитонеальной, панкреатогенной і кишкової форм абдомінального сепсису продиктовано такими особливостями їх розвитку, діагностики і лікування [2]:

• Абдомінальний сепсис найчастіше виникає при Багатофокусне, великомасштабних і / або поширених джерелах деструкції і інфікування в черевної порожнини і / або заочеревинномупросторі, топографія яких складна для виконання "ідеального" хірургічного втручання.

• Тривало існують синхронні (черевна порожнина, шлунково-кишкового тракту, заочеревинного простору) і "розтягнуті в часі" - метахронного (гнійна рана, пневмонічний вогнище, пролежні, катетери, дренажі, тампони) джерела ендогенної інтоксикації при абдомінальному сепсисі.

• Множинні джерела інфікування при всіх формах абдомінального сепсису мають потужний інтоксикаційним потенціалом.

• Вогнища деструкції і інфекції при абдомінальному сепсисі характеризуються як маніфестує клінічним перебігом, так і окультної формою прояви.

• Істотні труднощі диференціального діагнозу між абактеріальним запальним процесом і гнійним процесом (наприклад, при панкреонекроз, лікарської хвороби та інших системних захворюваннях).

• Швидкий розвиток потенційно "фатальних" проявів сепсису, септичного шоку і некоррігіруемой ПОН.

• Обов`язковим компонентом лікувальної програми абдомінального сепсису є своєчасна і адекватна антибактеріальна терапія.

• Неодноразові оперативні і анестезиолого-реаніматологічні допомоги є надзвичайно агресивними втручаннями для вкрай важкого контингенту хворих з ускладненою интраабдоминальной інфекцією.

У зв`язку з цим компетентна і індивідуальна антибактеріальна терапія, інтенсивна терапія і анестезіологічне посібник є не менш важливими компонентами лікувальної програми, ніж хірургічне втручання. Стратегічна мета полягає в тому, щоб забезпечити хворому "дожиття" до моменту, коли хірургічна і лікарська санація вогнища нададуть переломний дію на динаміку ускладненою интраабдоминальной інфекції.

Об`єктивна оцінка тяжкості стану хворих і прогнозу при абдомінальному сепсисі

Абдомінальний сепсис у хворих з ускладненою интраабдоминальной інфекцією проявляється клінічними ознаками синдрому системної запальної реакції, які включають досить чіткі синдроми сепсису, важкого сепсису і септичного шоку [4]. Об`єктивна оцінка тяжкості стану хворих з абдомінальним сепсисом необхідна для аналізу перспективних напрямків лікувальної тактики, визначення обсягу та інтенсивності терапії, а також для оцінки прогнозу. Оцінка тяжкості стану хворих з интраабдоминальной інфекцією включена в якості обов`язкових критеріїв при дослідженні ефективності антибіотиків, що відображено в нормативних документах Європи і США [6].

Найбільшого поширення набули системи інтегральної оцінки тяжкості стану хворого з хірургічною інфекцією: APACHE II (1985) і APACHE III (1991) (США) і SAPS (Франція). Великий практичний інтерес представляють дві системи, спеціально розроблені для оцінки стану хворих з сепсисом і ПОН: MODS (Канада) і SOFA (Бельгія). У порівнянні з SAPS, шкала APACHE II при абдомінальному сепсисі відрізняється більш високою чутливістю. Шкала оцінки поліорганної дисфункції SOFA більш проста для використання, ніж шкала MODS.

Мікробіологічна структура интраабдоминальной інфекції

Дані мікробіологічних досліджень відіграють вирішальну роль для раціональної терапії абдомінальної інфекції в хірургії. Лабораторна діагностика дозволяє ідентифікувати резистентні бактерії і своєчасно оптимізувати призначення антибіотиків. Дослідження, проведені як в нашій клініці так і в інших центрах, підтверджують полімікробний характер интраабдоминальной інфекції за участю широкого спектра аеробних і анаеробних грамнегативних і грампозитивних бактерій [3, 6].

основними збудниками інфекційних захворювань і ускладнень у хірургічних хворих є грамнегативнібактерії, основне місце серед яких займають представники ентеробактерій (E.сoli, Proteus spp., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), псевдомонади, а також неспорообразующие анаероби, особливо бактероїди. У загальній структурі інтраабдомінальних інфекцій грампозитивнімікроорганізми складають одну третину [3, 6]. При інтраабдомінальних абсцесах різної локалізації встановлено переважання анаеробних мікроорганізмів (бактероїди, фузобактерии, пептококи, клостридії) в асоціації з аеробами.

Слід зазначити, що в мікробіологічної структурі інтраабдомінальних інфекційних ускладнень, що розвиваються в післяопераційному періоді або під час перебування хворого в стаціонарі, особливого значення набувають госпітальні штами збудників: коагулазонегатівние стафілококи, ентерококи, ентеробактерій, ацинетобактер і псевдомонади. Ці мікроорганізми відрізняються високою і полівалентної резистентністю до антибіотиків, що вкрай ускладнює ефективне лікування хворих. Величезну проблему в цьому відношенні представляють грамнегативні мікроорганізми, наприклад, Acinetobacter spp., стійкий до багатьох антибактеріальних препаратів. Ефективні проти цих збудників лише карбапенеми, деякі цефалоспорини і аміноглікозиди (нетилмицин, амікацин).

Результати мікробіологічного дослідження є основою цілеспрямованого режиму антибактеріальної терапії. Коректність і достовірність цих дорогих досліджень залежить від дотримання правил забору біологічного матеріалу.

Причинами хибно-негативних і хибнопозитивних результатів мікробіологічних досліджень є помилки при заборі матеріалу і транспортуванні його в лабораторію- бактерицидну дію антисептиків, місцевих анестетиків і препаратів, що діють на центральну нервову систему, які використовують при анестезії і хірургічних маніпуляціях- недостатня точність оцінки антібіотікочувствітельності in vitro. Однак, слід підкреслити, що мікробіологічні дослідження є основою для доказових клінічних випробувань і оцінки ефективності антимікробних препаратів.

Принципи антибактеріальної терапії при интраабдоминальной інфекції

Завдання антимікробної терапії в комплексному лікуванні хворих з ускладненою интраабдоминальной хірургічної інфекцією - блокада системної запальної реакції на рівні екзогенних мікробних медіаторів. У клінічному сенсі це перш за все запобігання персистенції, генералізації і рецидиву інфекційного процесу на великій поверхні очеревини або в заочеревинному просторі. Основну роль в лікуванні ускладнень интраабдоминальной інфекції має адекватне хірургічне втручання. Разом з тим внесок антибактеріальної терапії в зниження летальності хворих з перитонітом з 1900 по 1980-і роки не перевищує 20% [10]. Справедливості заради слід зазначити, що значимість інтенсивної терапії в поліпшенні результатів лікування абдомінального сепсису складає близько 15%. Решта 70% є функцією оптимізації хірургічної тактики і діагностики. Однак неадекватна антибактеріальна терапія грає дуже значиму негативну роль.

Основні принципи антибактеріальної терапії (АБТ) в абдомінальної хірургії включають таке:

• АБТ, будучи обов`язковим компонентом комплексної терапії интраабдоминальной інфекції, лише доповнює хірургічне лікування, але не замінює його.

• АБТ спрямована на запобігання триваючого після операції реінфікування в осередку інфекції і, таким чином, на профілактику рецидивирующей интраабдоминальной інфекції.

• АБТ є основним методом лікування екстраабдомінальний нозокоміальних інфекцій (пневмонія, трахеобронхіт, уроінфекція) за умови усунення причини її розвитку.

• АБТ, на відміну від інших видів лікарської терапії, має істотну спрямованість - специфічну дію проти основних збудників хірургічної інфекції. У зв`язку з цим дія антибіотика залежить від його здатності проникати в інфіковані органи і тканини, тобто створення оптимальної концентрації у вогнищі запалення, що визначається фармакодинамической характеристикою антибіотика.

• АБТ хірургічної інфекції повинна проводиться з урахуванням потенційних побічних і токсичних реакцій препарату, тяжкості основної та супутньої патології.

• АБТ не може не враховувати і економічні питання. Вирішальну роль для результатів комплексного лікування хворого з абдомінальним сепсисом грає адекватна емпірична терапія, тобто терапія до отримання мікробіологічних даних у конкретного хворого.

Стратегія АБТ интраабдоминальной інфекції повинна бути двоетапної.

Перший етап - Максимально ранній початок лікування найбільш ефективним антибіотиком або їх комбінацією. Вибір визначається тяжкістю стану пацієнта, локалізацією інфекції і передбачуваними збудниками. При наявності показань - тяжкий стан хворого, нозокомиального інфікування і т.д. доцільне використання таких препаратів, як карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, інгібіторозащіщенние пеніциліни (ІЗП), фторхінолони.

Другий етап починається після отримання результатів бактеріологічного дослідження. Ускладнена інтраабдомінальні інфекції в плані антибактеріальної терапії представляє дуже складну проблему внаслідок полімікробна характеру, не завжди виявляється при мікробіологічному дослідженні.

При виборі схем антибактеріальної терапії слід дотримуватися етапність лікування, призначення в якості засобів первісної терапії препаратів широкого спектра, враховувати передбачуваних збудників і їх чутливості до антибіотика. Перша корекція терапії здійснюється через 18-36 годин на підставі даних антибіотикограми, повторна - на 3-4 день за даними повного бактеріологічного обстеження [7, 8].

Емпірична АБТ ускладненою интраабдоминальной інфекції

вибір емпіричної АТ базується на наступних факторах:

• конкретна клінічна ситуація з урахуванням етіології, локалізації та тривалості патологічного процесу;

• інтраопераційні знахідки, в тому числі характеристика перитонеального ексудату;

• наявність у хворого факторів ризику і супутніх захворювань, оцінка поліорганної дисфункції;

• мікробіологічний "пейзаж" відділення та клініки;

• інформація про резистентності збудників до антибіотиків [3, 5, 7].

Емпірична антибіотикотерапії проводиться з обов`язковим урахуванням полимикробной етіології интраабдоминальной інфекції за участю E.coli, інших ентеробактерій і анаеробів, головним чином, Bacteroides fragilis. Ефективна боротьба з цими збудниками може бути досягнута за допомогою двох тактичних способів: комбінованої терапії або монотерапія.

У багатьох випадках інтраабдомінальних хірургічних інфекцій традиційно використовують комбінацію аминогликозида з b-лактамних препаратом, що володіє антіанаеробной активністю, або лінкосамідамі [1, 2, 3, 5, 6, 7]:

• аміноглікозид + піперацилін або азлоцилін + метронідазол;

• аміноглікозид + цефалоспорин I, II, III покоління + метронідазол;

• аміноглікозид + кліндаміцин.

Комбінована антибіотикотерапія показана в наступних клінічних ситуаціях:

• при полимикробной етіології патологічного процесу

• при поширеному перитоніті будь-якої етіології

• при важкому сепсисі і септичному шоці

• при наявності у хірургічного хворого імунодефіциту

• при виділенні резистентних збудників

• при виникненні вторинних екстраабдомінальний вогнищ інфекції, пов`язаних з нозокоміальних інфікуванням.

Незважаючи на досить високу ефективність кому бинации аміноглікозидів з іншими антибіотиками в лікуванні интраабдоминальной інфекції і сепсису, ця тактика не позбавлена недоліків, що обумовлено побічними ефектами і розвитком резистентності.

Ефективне проведення монотерапії при ускладненою интраабдоминальной інфекції стало можливим завдяки впровадженню нових препаратів широкого спектра дії - антисинегнойную ИЗП: піперацилін / тазобактам, тикарцилін / клавуланта- цефалоспоринів IV покоління (цефепім) і карбапенеми (іміпенем, меропенем) [1, 2, 5, 9]. У багатьох клінічних ситуаціях интраабдоминальной хірургічної інфекції одного з цих препаратів (карбапенеми, ИЗП, цефепим) Або в комбінації з антіанаеробним засобом досить для клінічної ефективності, навіть більш високою, ніж при використанні комбінації аміноглікозидів з іншим антибіотиком. Клінічна і бактеріологічна ефективність b-лактамів при абдомінальному сепсисі достатньо високі і становлять для піперацилін / тазобактам, цефепіму c метронідазолом і меропенему, відповідно, 79,6%, 82,6% і 84,6%. Так, при важкому абдомінальному сепсисі із тяжкістю стану понад 15 балів по APACHE II найефективніше застосування карбапенемів [1, 2].

Етіотропна АБТ абдомінального сепсису

У невідкладної абдомінальної хірургії основним шляхом проведення АТ є парентеральний. Пероральні препарати призначають на додаток до парентеральним. Це відноситься до селективної деконтамінації кишечника (СДК), до протигрибкових препаратів, похідних імідазолу. При захворюваннях середнього ступеня тяжкості внутрішньом`язове введення з адекватним інтервалом створює ефективну концентрацію препарату в крові. Однак при важкому стані хворих всмоктування препаратів з м`язів значно порушується внаслідок погіршення перфузії тканин. У зв`язку з цим найбільш ефективним способом введення антибіотиків буде внутрішньовенний.

Представлені в літературі дані по Ендолімфатичне і внутриартериальному введенню антибактеріальних препаратів при абдомінальній хірургічній інфекції поки не можна визнати доказовими для того, щоб зробити остаточні висновки щодо їх ефективності, економічної вигоди, на побічну дію і ускладнень [7].

Ефективність місцевого внутрішньочеревного введення антибіотиків або зрошення ними черевної порожнини сумнівні. У ряді порівняльних клінічних досліджень переконливо показано відсутність будь-якого впливу іригації черевної порожнини аміноглікозидами, цефалоспоринами або хлорамфеніколом на частоту післяопераційних інфекцій [6]. У той же час застосування антибіотиків, не створюючи достатнього бактерицидного ефекту в черевної порожнини, може призводити до проникнення препарату в системний кровотік, що при використанні токсичних антибіотиків (особливо аміноглікозидів I покоління) небезпечно додатковим ушкодженням органів.

Про остаточної ефективності антибактеріальної терапії при интраабдоминальной інфекції можна судити лише за повному усуненні всіх вихідних симптомів патологічного процесу, що вкрай складно у хірургічного хворого. Системна запальна реакція в післяопераційному періоді може бути викликана багатьма факторами, пов`язаними з триваючим процесом в черевної порожнини, появою вторинних ектраабдомінальних вогнищ інфекції. При цьому необхідно дотримуватися правилом "випереджаючої та альтернативної настороженості". Так, збереження на тлі раціональної АБТ системної запальної реакції має спонукати клініциста ні до зміні антибіотиків (хоча і про це слід думати), а до наполегливої пошуку вогнища інфекції. Це може бути інтраабдомінальний (рецидивний або рекурентний вогнище інфекції) або альтернативне джерело інфекції поза черевної порожнини. При важкому сепсисі, наявності одночасно кількох джерел інфекції (ШКТ, легені і т.д.) стійкий терапевтичний ефект нерідко спостерігається при тривалості антибактеріальної терапії не менше 3-4 тижнів. Однак відсутність будь-яких істотних змін у більш ранні терміни може свідчити як про недостатню хірургічному втручанні, так і неадекватної антибактеріальної терапії.

Селективна деконтамінації шлунково-кишкового тракту при абдомінальному сепсисі

Дослідження, проведені в клініці факультетської хірургії ім. С. І. Спасокукоцького за оцінкою ефективності СДК в комбінації з системним введенням антибіотиків при перитоніті, дозволили встановити зниження частоти патологічної колонізації ШКТ на 33%, трахеобронхіального дерева на 35%, зниження частоти нозокоміальноїпневмонії на 20% і частоти розвитку септичного шоку на 50% . На цьому тлі виявлена тенденція до зниження летальності з 43,8% до 34,1% [2].

В даний час можна виділити групи хворих з ускладненою интраабдоминальной інфекцією, у яких на підставі нашого досвіду і даних світової літератури можна вважати доцільним застосування СДК в комбінації з системною AT [2, 6]:

1. Поширений перитоніт будь-якої етіології.

2. Множинні абсцеси черевної порожнини.

3. Профілактика гнійно-септичних ускладнень при панкреонекроз.

4. Комплексне лікування інфікованого панкреонекрозу, панкреатогенного абсцесу і перитоніту.

5. Кишкова непрохідність різної етіології.

6. Важкий сепсис і ПОН при ускладненою интраабдоминальной інфекції будь-якої етіології.

У всіх випадках панкреатогенного і післяопераційного перитоніту, інфекційних ускладненнях панкреонекрозу, третинного перитоніту доцільно проведення селективної деконтамінації кишечника з обов`язковим включенням флуконазолу (або амфотерицину В).

1. Гельфанд Е.Б. Абдомінальний сепсис при перитоніті: клінічна характеристика і ефективність антибактеріальної терапії. Автореф. канд. мед. наук. М. 1999.

2. Гельфанд Б.Р., Філімонов М.І., Бурневіч С.З. Абдомінальний сепсис. Російський медичний журнал, 1998 6: 697-706.

3. Савельєв В.С., Гельфанд Б.Р. Інфекція в абдомінальної хірургії: сьогодення і майбутнє проблеми. Укр. хірургії, 1990 6: 3-7.

4. Светухін А.М., Жуков А.О. Питання термінології і класифікації сепсису. Аннали хірургії, 1990 1: 47-50.

5. Яковлєв С.В. Схеми антибактеріальної профілактики інфекційних ускладнень в хірургії. Клінічна антимікробна хіміотерапія, 1999 1: 32-34.

6. Bohnen J.M.A. Intra-abdominal sepsis. 1997: 431-440.

7. Cuncha B.A., Gill M.V. Antimicrobial therapy in sepsis. 1997: Додати 483-492.

8. Nystrom P.O. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology. J. Antimicrob. Chemotherapy1998- 41: 1-7.

9. Solomkin J. S. Meta-analysis of antibiotic treatment of peritonitis. Abdominal infections: new approaches and management. Symposium, October 6, California, USA.1996: 3-4.

10. Wittmann D. H., Wittmann-Tylor A. Scope and limitations of antimicrobial therapy of sepsis in surgery. Arch. Surg. 1998- 383: 15-25.

Имипенем / Циластатин натрію -

тиенам (Торгова назва)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Піперацилін / Тазобактам -

тазоцін (Торгова назва)

(Wyeth-Lederle)

Цефепім -

Максипім (Торгова назва)

(Bristol-MyersSquibb)

Додатки до статті

Адреса для листування:
117049, Москва, Ленінський проспект, д. 8, корп. 1 Клініка факультетскойхірургіі РГМУ Борис Романович Гельфанд

абдомінальний сепсис
є системною запальною реакцією організму у відповідь наразвитие спочатку деструктивного і вдруге інфекціонногопроцесса в органах черевної порожнини і / або заочеревинного простору