Перитоніт. Класифікація

За етіологічним фактором:

• первинний (Спонтанний перитоніт у дітей і дорослих, туберкульозний);
• вторинний (Викликаний перфорацією і деструкцією органів черевної порожнини, післяопераційний, посттравматичний);
• третинний (Персистуючий або уповільнений).

За поширеністю:

• відмежований (Інфільтрат або абсцес);
• неотграніченний:
  - місцевий (займає менше 3 з 9 анатомічних областей черевної порожнини)
  - поширений (займає 3 і більше анатомічні області черевної порожнини).

За характером патологічного вмісту в порожнині очеревини:

• серозний-
• серозно-фібрінозний-
• фібринозно-гнойний-
• гнойний-
• каловий-
• геморрагіческій-
• хімічний.

За мікробіологічному фактору:

• неспецифічний, обумовлений мікроорганізмами шлунково-кишкового тракту:
  - аеробний грамнегативний (кишкова або синьогнійна паличка, протей, клебсієли, ентеробактерій);
  - аеробний грампозитивний (стафілокок, стрептокок);
  - анаеробний грамнегативний (бактероїди, фузобактерии, вейлонелли);
  - анаеробний грампозитивний (клостридії, еубактеріі, лактобактерії, пептострептококки, пептококки);
• специфічний (Гонококи, гемолітичний стрептокок, мікобактерії туберкульозу).

По тяжкості загальних клінічних проявів:

• відсутність ознак сепсіса-
• сепсіс-
• важкий сепсис (Наявність поліорганної недостатності із зазначенням обсягу і ступеня поліорганної дисфункції);
• інфекційно-токсичний шок.

За наявністю і характером ускладнень:

• внутрішньочеревні;
• раневая інфекція-
• інфекція верхніх і нижніх дихальних шляхів (Трахеобронхіт, нозокоміальна пневмонія);
• ангіогенного інфекція-
• інфекція сечовивідних шляхів.

Відео: кишкова непрохідність, лапароскопія операція.wmv

Клінічна класифікація покликана визначити перспективи й систематизувати всі основні фактори розвитку патологічного процесу, а отже, і напрямки диференційованої лікувально-діагностичної тактики. У загальному сенсі термін «перитоніт» має на увазі будь-які форми і ступінь запалення очеревини, і в цьому криється небезпека розмитості позначення клінічної проблеми. Висока реактивність очеревини, її здатність відповідати більш-менш вираженим запаленням на будь-подразнюючу дію дозволяють тлумачити поняття «перитоніт» в досить широкому сенсі. Звідси виникає необхідність конкретизувати предмет обговорення за допомогою раціональної клінічної класифікації (або інакше - систематизації) клінічних форм перитоніту.

основу класифікації перитонітом за етіологічним принципом становить виділення 3 категорій - первинного, вторинного і третинного перитонитов.

під первинним перитонітом пропонується розуміти поширене запалення очеревини, обумовлене гематогенной чи іншої транслокацией збудників з екстраперітонеального вогнища. «Спонтанний» перитоніт у дітей виникає в неонатальному періоді або у віці 4-5 років. В останньому випадку фактором можуть служити системні захворювання (червоний вовчак) або нефротоксичний синдром. Спонтанний перитоніт дорослих виникає при тривалому використанні перитонеального діалізу або внаслідок транслокації бактерій в черевну порожнину з піхви через фаллопієві труби у жінок. Туберкульозний перитоніт є наслідком гематогенного інфікування очеревини при специфічних ураженнях кишечника, а також при туберкульозному сальпингите і нефриті.

вторинний перитоніт - найчастіша категорія (більше 80%), яка об`єднує кілька різновидів перитоніту: викликаний перфорацією і деструкцією органів черевної порожнини, що виник після «чистої» операції або після проникаючих поранень або закритою (тупий) травми живота. Післяопераційний перитоніт цілком усвідомлено розглядається окремо від посттравматичного, хоча операція також є травмою. Справа в тому, що операційна травма наноситься пацієнту в особливих умовах: ступінь негативних наслідків пошкодження тканин істотно знижується завдяки вдосконаленню техніки операцій і інструментарію, а негативна реакція організму на пошкодження пригнічується багатокомпонентним анестезіологічним забезпеченням. Виділення форми посттравматичного перитоніту відображає принципові відмінності перитоніту як ускладнення травми живота від перитоніту, обумовленого послідовно розвиваються запально-деструктивними захворюваннями, або післяопераційного перитоніту. Відмінності стосуються, перш за все, імунного статусу пацієнтів. При травмі порушення цілісності порожнистих органів відбувається раптово, на тлі відносного здоров`я та активної життєдіяльності. При цьому в разі тяжкої поєднаної травми типовим компонентом реакції організму стає тимчасове (на 4-5 добу) придушення неспецифічних механізмів запалення і імуногенезу. Фізіологічний сенс таких перетворень полягає в обмеженні вторинного некробіоза в пошкоджених тканинах, які в тій чи іншій мірі втрачають індивідуальну специфічність і набувають у зв`язку з цим антигенні властивості. У разі запально-деструктивних захворювань органів черевної порожнини, навпаки, початкова запальна реакція очеревини служить механізмом запуску імуногенезу.

третинний перитоніт представляє особливу складність для діагностики та лікування. Під цим терміном мається на увазі запалення очеревини, що позначається іноді як «перитоніт без джерела інфекції», «персистирующий» або «уповільнений» перитоніт. Зазвичай він розвивається в післяопераційному періоді у хворих (постраждалих або поранених), які пережили екстремальні ситуації, що супроводжуються вираженим пригніченням механізмів протиінфекційного захисту. Перебіг такого перитоніту відрізняється стертою клінічною картиною, ранньої поліорганної дисфункцією і проявом рефрактерного ендотоксикозу. Під час операції джерело третинного перитоніту вдається встановити далеко не завжди. Сам термін «третинний перитоніт» обумовлений тим, що в його етіології на перший план виступають мікроорганізми, які пережили первинний цикл емпіричної антибіотикотерапії та вторинний цикл антимікробної терапії, орієнтованої за результатами мікробіологічних досліджень. Ця «третинна» мікрофлора зазвичай буває представлена мультирезистентними штамами стафілококів, ентеробактерій, псевдомонад або грибами, що характерно для нозокоміальної інфекції. Проведення антибактеріальної терапії в даному випадку представляє особливу проблему.

Класифікація за поширеністю має на увазі поділ перитоніту на відмежований (інфільтрат або абсцес) і неотграніченний - місцевий і поширений. Наявність абсцесу передбачає розтин і дренування порожнини гнійника. Поділ місцевого та поширеного перитоніту дозволяє диференціювати лікувальну тактику. Якщо при місцевому перитоніті поряд з усуненням джерела завдання зводиться до санації лише області поразки з проведенням заходів, що перешкоджають поширенню процесу, то поширений перитоніт вимагає великої, повноцінної санації всієї черевної порожнини.

Класифікація за характером вмісту черевної порожнини обумовлена тим, що клінічний перебіг перитоніту і відповідна лікувальна тактика залежать як від властивостей запального ексудату, так і характеру патологічних домішок, що надходять з порожнистих органів черевної порожнини. Перераховані в класифікації характеристики ексудатів (серозно-фібринозний, фібринозно-гнійний, гнійний) охоплюють основні різновиди перитоніту, використовувані практичними хірургами при постановці післяопераційного діагнозу. Перелік характеристик патологічних домішок (каловий, жовчний, геморагічний і хімічний перитоніти) також включає важливі компоненти, що визначають якісні відмінності в клінічному перебігу перитоніту і впливають на прогноз. Діагноз калового перитоніту ставиться при вираженому забрудненні ексудату вмістом ободової або клубової кишки. Дана патологічна домішка віщує важке клінічний перебіг в зв`язку з рясним надходженням анаеробної і грамнегативноюмікрофлори в ексудат, який представляє собою живильне білкову середу. Домішка неінфікованих жовчі здатна викликати короткочасне хімічне подразнюючу дію на очеревину, після адаптації до якого запальний процес в черевній порожнині може відносно довго, до декількох тижнів, не прогресувати, поки не відбудеться вторинне інфікування ексудату. Геморагічний перитоніт пов`язаний з небезпекою швидкої колонізації тканин мікроорганізмами в умовах збагаченої живильного середовища (крові) і термостабильного режиму, адекватного внутрішнім середах організму. Нарешті, про хімічний перитоніт доречно говорити на ранніх стадіях панкреанекроз або перфорації гастродоуденальних виразок. Агресивні хімічні домішки сприяють швидкої клінічної маніфестації даної форми перитоніту. Саме тому проведення ранніх операцій (при перфоративного виразках) або видалення ексудату під час лапароскопії (при деструктивному панкреатиті) створюють сприятливі умови для ефективного лікування.

Класифікація перитоніту по тяжкості клінічного перебігу представляє значні труднощі в зв`язку зі складністю цього патологічного процесу і необхідністю більш-менш достовірно прогнозувати його результат. Введення поняття абдомінального сепсису дозволяє розмежувати фази розвитку перитоніту, які досить чітко корелюють з результатом захворювання. Доповнює судження про тяжкості абдомінального сепсису при перитоніті виділення внебрюшних ускладнень: ранової інфекції, інфекції дихальних шляхів і легенів (нозокоміальна пневмонія), ангіогенного інфекції та інфекції сечовивідних шляхів.

Приклади формулювання діагнозу

Гангренозний-перфоративного апендицит, вторинний поширений фібринозно-гнійний перитоніт, важкий абдомінальний сепсис з печінково-нирковою і ентеральної дисфункцією, нагноєння операційної рани, правобічна плевропневмонія.

B.C. Савельєв, П.В. Подагін, А.І. Кирієнко

Поділитися в соц мережах: