Сепсис. Лікування

Відео: Сепсис у собак | симптоми | причини | лікування

Лікування сепсису проводять у відділенні інтенсивної терапії. Воно включає в себе хірургічне лікування, антибактеріальну терапію, детоксикаційну терапію і імунотерапію, усунення водно-електролітних і білкових порушень, відновлення порушених функцій органів і систем, збалансоване висококалорійне харчування, симптоматичне лікування.

Комплексний підхід до лікування сепсису передбачає не тільки комбінацію засобів і методів, а й паралельне, одномоментне їх використання. Багатофакторні зміни в організмі при сепсисі, особливості первинного вогнища інфекції, початковий стан організму, супутні захворювання визначають індивідуальний підхід до лікування хворого сепсисом.

хірургічне лікування

Патогенетична і етіотропна терапія сепсису передбачають усунення джерела інфекції та застосування антибактеріальних препаратів.

Хірургічне втручання виконують в екстреному або невідкладному порядку. Після стабілізації основних функцій організму, в першу чергу гемодинаміки. Інтенсивна терапія в цих випадках повинна бути короткостроковою і ефективною, а операцію виконують по можливості швидко при адекватному знеболюванні.

Оперативне втручання може бути первинним, коли воно виконується при загрозі генералізації інфекції або при сепсисі, ускладнити перебіг гнійних захворювань. Повторні оперативні втручання виконують тоді, коли сепсис розвивається в післяопераційному періоді або первинна операція не привела до поліпшення стану хворого сепсисом.

При оперативному втручанні видаляють джерело інфекції, якщо дозволяє стан вогнища при обмеженому гнійному процесі (абсцес молочної залози, постін`єкційних абсцес), або орган разом з абсцесом (пиосальпинкс, гнійний ендометрит, абсцес селезінки, карбункул нирки). Найчастіше оперативне лікування полягає в розтині абсцесу, флегмони, видаленні нежиттєздатних тканин, розтині гнійних затекло, кишень, дренування.

При гнійномуперитоніті завдання хірургічного лікування - усунення причини, адекватна санація черевної порожнини (за показаннями повторні санації) - при остеомієліті - розтин внутрішньокісткових гнійників і дренування.

Повторні оперативні втручання виконують не тільки при розвитку ускладнень в післяопераційному періоді, появі гнійних метастазів, нагноєнні ран. Операції включають розтин і дренування гнійних затекло, кишень, зміну дренажів, передренірованіе гнійних вогнищ, порожнини, повторні некректомія, вторинну хірургічну обробку нагноившихся ран, розтин і дренування метастатических гнійних вогнищ.

Санацію гнійних вогнищ закритими методами (пункції, дренування) виконують при сформованих гнійника. Це внутрішньо-черевні і внутрішньопечінкові абсцеси, нагноившиеся кісти підшлункової залози, недренуючим абсцеси легені, емпієма плеври, гнійні артрити.

Інфіковані імплантати, чужорідні тіла, що зумовили генерализацию інфекції, підлягають видаленню (металеві конструкції при остеосинтезі, судинні і суглобові протези, клапани серця, сітчасті імплантати при пластиці дефектів черевної, грудної стінки). Інфіковані венозні катетери також необхідно видалити.

антибактеріальна терапія

Важливість етіотропної терапії сепсису безсумнівна, її починають якомога раніше. Боротьбу з мікрофлорою проводять як в осередку інфекції - місцева антибактеріальна терапія - адекватне дренування, етапні некректомії, проточно-промивне дренування, використання антисептиків: гіпохлорит натрію, хлоргексидин, диоксидин, ультразвукова кавітація і ін.

Основою загальної антибактеріальної терапії служать антибіотики. Антибіотикотерапія може бути в двох варіантах - первинний вибір препаратів або зміна режиму антибіотикотерапії. Найчастіше при сепсисі антибактеріальна терапія є емпіричною: препарати вибирають з урахуванням передбачуваного збудника і в залежності від первинного джерела. Наприклад, рановий сепсис найчастіше має стафілококову природу, абдомінальний - змішану, в основному грамотрицательную, в тому числі анаеробну.

Високий ризик важких ускладнень і летального результату, коли зволікання з ефективною антибактеріальною терапією навіть на добу призвести до непередбачуваних наслідків, змушує починати лікування з комбінованої терапії, а при важкому сепсисі - з антибіотиків резерву.

Препаратами вибору при емпіричної терапії важкого сепсису служать цефалоспорини третього-четвертого покоління, фторхінолони в поєднанні з кліндоміцін або диоксидином або метроджілом, для монотерапії - карбопенеми.

У сучасних умовах роль нозокоміальноїінфекції в раз-питті сепсису надзвичайно висока, а при розвитку поліорганної недостатності (ПОН) вибір антибіотика для емпіричної терапії має важливе, якщо не визначальне значення. У подібних умовах першорядну роль грають карбопенеми (іміпенем, меропенем).

Перевагою цих препаратів є широкий спектр дії на аеробне і анаеробне флору (препарат використовують в моноваріанте). Мікрофлора високочутлива до антибіотиків цієї групи. Препаратів властива висока тропність до різних тканин, а тропність до очеревині вище, ніж у всіх інших антибіотиків.

У виборі антибіотика для емпіричної терапії важливо встановити не тільки можливий збудник інфекції, але і первинне джерело (шкіра і підшкірна клітковина, кістки і суглоби, підшлункова залоза, перитоніт при перфорації товстої кишки або при апендициті). Підбір антибіотиків з урахуванням їх органотропності - один з найважливіших компонентів раціональної антибактеріальної терапії. Враховують також органотоксічность препаратів, особливо в умовах ПОН.

При проведенні антибіотикотерапії слід враховувати можливість масивного звільнення бактеріальних ендотоксинів при бактерицидну дію препаратів. При руйнуванні оболонки грамнегативних бактерій звільняється полісахарид (ендотоксин), грампозитивних бактерій - тейхоєва кислота з розвитком синдрому Яриша-Герксгеймера. Особливо яскраво проявляється токсична дія цих речовин на серцево-судинну систему.

Після виділення збудника з вогнища і крові коригують антибіотикотерапію.

При стафілококової сепсисі, викликаному метицилін стафілококом, використовують оксацилін, при внутрішньокісткових осередках інфекції - в комбінації з гентаміцином.

Якщо сепсис викликаний метіціллінрезістентних штамами стафілокока, показаний ванкоміцин або рифампіцин. До останнього швидко розвивається стійкість мікрофлори, що визначає необхідність поєднувати його з ципрофлоксацином.

При стрептококової сепсисі антибіотиками вибору з урахуванням чутливості мікробної флори є ампіцилін, цефотоксін, ванкоміцин, іміпенем, меропенем.

Пневмококової сепсис визначає використання цефалоспоринів третього-четвертого покоління, Карбопенеми, ванкоміцин.

Серед грамнегативної флори переважають ентеробактерії, полірезістентностние до антибіотиків: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основними антибіотиками в лікуванні захворювань, що викликаються цими мікроорганізмами, є карбопенеми. При виділенні Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Що відрізняються, як правило, множинною лікарською стійкістю, антибіотиками вибору служать карбопенеми або цефтазидин в поєднанні з амікацином.

Абдомінальний сепсис, викликаний анаеробними збудниками (бактероїдами) або рановий клострідіальном сепсис визначають необхідність комбінованої терапії (цефалоспорини, фторхінолони в поєднанні з кліндаміцином, диоксидином, метронідазолом), а при абдомінальному сепсисі - карбопенеми.

При грибковому (кандидозному) сепсисі антибактеріальна терапія включає каспофунгін, амфотерицин В, флуконазол.

Основні принципи антибіотикотерапії сепсису полягають у наступному.

Емпіричну терапію починають з використання максимальних терапевтичних доз цефалоспоринів третього-четвертого покоління, напівсинтетичних аміноглікозидів, при неефективності швидко переходять на фторхінолони або карбопенеми. Корекцію антибіотикотерапії проводять за результатами бактеріологічних досліджень вмісту гнійного вогнища, крові. Якщо препарати ефективні, лікування ними продовжують.

При необхідності застосовують комбінацію двох антибіотиків з різним спектром дії або антибіотика з одним з хімічних антисептиків (нітрофурани, диоксидин, метронідазол).

Антибактеріальні препарати вводять різними шляхами. Антисептики застосовують місцево (внутриплеврально, ендотрахеально, внутрикостно в порожнину суглоба і т.д. в залежності від локалізації вогнища), а антибіотики вводять внутрішньом`язово, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально.

Тривалість курсу антибіотикотерапії індивідуальна і залежить від стану хворого (лікування продовжують до усунення ознак ССВР: нормалізації температури тіла або зниження до субфебрильних цифр, нормалізації кількості лейкоцитів або помірний лейкоцитоз при нормальній формулі крові).

При остеомієліті, що залишилася порожнини в печінці, легені після санації абсцесу, плевральної порожнини при емпіємі, при сепсисі, викликаному S. aureus, антибіотикотерапію продовжують протягом 1-2 тижнів після клінічного одужання і двох негативних посівів крові.

Відповідь на адекватну антибактеріальну терапію проявляється через 4-6 днів. Відсутність ефекту визначає пошуки ускладнень - формування метастатичних вогнищ, гнійних затекло, поява вогнищ некрозу.

Гіповолемія при шоці, особливо інфекційно-токсичному, є завжди і визначається вона не тільки за рахунок втрати рідини, але і перерозподілом її в організмі (внутрішньосудинне, интерстициальное, внутрішньоклітинний). Порушення ОЦК обумовлені як розвинувся сепсис, так і вихідним рівнем змін водно-електролітного балансу, пов`язаного з основним захворюванням (абсцес, флегмона, емпієма плеври, нагноившаяся рана, опіки, перитоніт, остеомієліт та ін.).

Прагнення до відновлення ОЦК до нормоволемии обумовлено необхідністю стабілізації гемодинаміки, мікроциркуляції, онкотического і осмотичного тиску крові, нормалізації всіх трьох водних басейнів.

Відновлення водно-електролітного балансу - питання першорядної важливості, і його забезпечують колоїдними і кристалоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають декстранами і гідроксіетильованого крохмалю. Для відновлення онкотичного властивостей крові, корекції гіпоальбумінемії (гипопротеинемии) в гострій ситуації, ідеальними засобами залишаються альбумін в концентрованих розчинах, нативная, свіжозаморожена донорська плазма.

Для корекції порушень кислотно-лужного стану використовують 1% розчин хлориду калію при алкалозі або 5% розчин бікарбонату натрію під час ацидозі. Для відновлення білкового балансу вводять амінокислотні суміші (амінон, амінозол, альвезин), протеїн, альбумін, суху і нативну плазму донорської крові. Для боротьби з анемією показані регулярні переливання свежеконсервірованную крові, еритроцитної маси. Мінімальна концентрація гемоглобіну при сепсисі 80-90 г / л.

дезінтоксикаційна терапія

Дезінтоксикаційну терапію проводять за загальними принципами, вона включає використання інфузійних середовищ, сольових розчинів, а також форсований діурез. Кількість рідини, що вводиться (полііонні розчини, 5% розчин глюкози, поліглюкін) становить 50-60 мл (кг / добу) з додаванням 400 мл гемодезу. За добу повинно виділятися близько 3 л сечі. Для посилення сечовиділення використовують лазикс, манітол. При поліорганної недостатності з переважанням ниркової недостатності використовують методи екстракорпоральної детоксикації: плазмаферез, гемофільтрацію, гемосорбцію.

При гострій і хронічній нирковій недостатності застосовують гемодіаліз, який дозволяє видаляти тільки надлишок рідини і токсичні речовини малої молекулярної маси. Гемофільтрація розширює спектр видаляються токсичних речовин - продуктів порушеного обміну речовин, запалення, розпаду тканин, бактеріальних токсинів. Плазмаферез ефективний для видалення токсичних речовин, розчинених у плазмі, мікроорганізмів, токсинів. Вилучену плазму заповнюють донорської свіжозамороженої плазмою, альбуміном в поєднанні з колоїдними і кристалоїдними розчинами.

При важкому сепсисі особливо знижується рівень IgY, IgM, IgA, Виражене зниження Т- і В-лімфоцитів відображає прогресуючу недостатність імунітету, коли не відбувається дозволу інфекційного процесу. Показники порушення (збочення) імунної відповіді організму проявляються підвищенням в крові рівня ЦВК. Високий рівень ЦВК свідчить також про порушення фагоцитозу.

З коштів специфічного впливу показано застосування антистафилококковой і антіколібаціллярной плазми, антистафилококкового гамма-глобуліну, поліглобулін, габріглобіна, сандобуліна, пентаглобина. При пригніченні клітинного імунітету (зниження абсолютного вмісту Т-лімфоцитів), порушення фагоцитарної реакції показані переливання лейкоцитів, в тому числі від імунізованих донорів, свежезаготовленной крові, призначення препаратів вилочкової залози - тималіну, тактивина.

Пасивна імунізація (замісна терапія) проводиться в період розвитку, на висоті хвороби, в період же одужання показані засоби активної імунізації - анатоксини, аутовакцини. Неспецифічна імунотерапія включає лізоцим, продигиозан, тималін. З урахуванням ролі цитокінів в розвитку сепсису використовують інтерлейкін-2 (ронколейкін) при різкому зниженні рівня Т-лімфоцитів.

Кортикостероїди показані в якості замісної терапії після визначення гормонального фону. Лише при ускладненні сепсису бактеріально-токсичним шоком призначають преднизалон (в 1-е добу до 500-800 мг, потім 150-250 мг / добу) на короткий період (2-3 дні). Кортикостероїди в звичайних терапевтичних дозах (100-200 мг / добу) застосовують при виникненні алергічних реакцій.

Через високого рівня кининогенов при сепсисі і ролі кінінів в порушенні мікроциркуляції в комплексну терапію сепсису включають інгібітори протеолізу (гордокс по 200 000 - 300 000 ОД / добу або контрикал по 40 000 - 60 000 ОД / добу).

Симптоматичне лікування передбачає застосування серцевих, судинних засобів, анальгетиків, антикоагулянтів, засобів, що знижують судинну проникність, і ін.

Інтенсивна терапія сепсису проводиться тривало, до стійкого поліпшення стану хворого і відновлення гомеостазу.

Харчування хворих сепсисом має бути різноманітним і збалансованим, висококалорійним, з достатнім вмістом білка і вітамінів. Обов`язково включення в добовий раціон свіжих овочів і фруктів. При нормальній діяльності шлунково-кишкового тракту перевагу слід віддавати ентеральне харчування, в іншому випадку необхідно повне або додаткове парентеральне харчування.

Високий ступінь катаболічних процесів при сепсисі визначається ПОН і супроводжується витратою білка тканин в результаті руйнування власних клітинних структур.

Питома енергетична цінність добового раціону повинна складати 30-40 ккал / кг, споживання білка 1,3-2,0-1 кг або 0,25-0,35 г азоту / кг, жиру - 0,5-1 г / кг. Вітаміни, мікроелементи і електроліти - в обсязі добових потреб.

Збалансоване харчування починають якомога раніше, не чекаючи катаболічних змін в організмі.

При ентеральному харчуванні використовують звичайні харчові продукти, при зондовом харчуванні дають збалансовані поживні суміші з додаванням тих чи інших інгредієнтів. Парентеральне харчування забезпечують розчинами глюкози, амінокислот, жировими емульсіями, розчинами електролітів. Можна комбінувати зондовое і парентеральне харчування, ентеральне і парентеральне харчування.

Специфічні види сепсису

Сепсис може розвинутися при попаданні в кров деяких специфічних збудників, наприклад при актиномикозе, туберкульозі та ін.

Актіномікотіческіе сепсис ускладнює вісцеральний актиномікоз. Диссеминация при актиномикозе може привести до ізольованого поразки метастазом одного будь-якого органу або до розвитку метастазів одночасно в декількох органах.

Клінічно актіномікотіческіе Пієм супроводжується значним загостренням актіномікотіческіе процесу, підвищенням температури до 38-39 ° С, утворенням нових актіномікотіческіе інфільтратів, гнійних вогнищ в різних областях тіла і органах, сильними болями, виснаженням і важким загальним станом хворого.

Для лікування актіномікотіческіе сепсису, крім засобів і способів, що застосовуються при бактеріальному сепсисі, мають значення спеціальні великі дози антибіотиків, актінолізата і переливання крові.
Анаеробний сепсис може розвинутися при анаеробної гангрени, викликаної клостридиями. Сепсис може бути викликаний також іншими анаеробними мікроорганізмами, хоча це буває значно рідше.

Анаеробний сепсис зазвичай розвивається при важких пораненнях, у ослаблених, знекровлені поранених. Відбувається бурхливий розвиток анаеробної гангрени з високою температурою тіла (40-40,5 ° С), частим і малим пульсом, вкрай важким станом, сплутаністю або втратою свідомості (іноді воно збережено, але відзначаються збудження, ейфорія). В умовах мирного часу анаеробний сепсис майже не зустрічається.

До викладеною вище методикою лікування сепсису при анаеробної формі слід додати внутрішньом`язове і внутрішньовенне крапельне введення великих доз противогангренозной сироватки (10-20 профілактичних доз на добу), внутрішньовенне крапельне і внутрішньом`язове введення суміші антігангренозних фагів.

Сепсис новонароджених частіше пов`язаний з впровадженням інфекції (в основному стафілокока) через пупкову рану, садна та ін. Стрибає температура, млявість, висипи на шкірі, жовтяниця, пронос і блювота, крововиливи в шкіру і слизові оболонки складають клінічну картину сепсису у дітей. Озноб буває рідко, селезінка збільшується рано.

До діагностичних помилок призводять пневмонические вогнища, гнійний плеврит, абсцеси легенів і перикардит, які зустрічаються при сепсисі і приймаються за основне захворювання. Іноді сепсис протікає під виглядом харчової інтоксикації.

В.К. Гостищев