Онкологія-

д.м.н.Н.В.Дмітріева, к.м.н.І.Н.Петухова

Лаб. мікробіологічної діагностики та лікування інфекцій у онкологііНІІ КО РОНЦ ім. Н.Н.Блохина РАМН

джерело RosOncoWeb.Ru

Тридцять п`ять відсотків з 50 млн смертей, що реєструються щорічно світі припадає на інфекційні захворювання. Щорічно в Російській Федерації реєструється 45-47 млн випадків інфекційних заболеваній.Чісло померлих сягає 20 тис. Чоловік.

Понад 15% трудопотерь при тимчасовій непрацездатності пріходітсяна інфекційну патологію. Серйозну і невирішену проблему представляютвнутрібольнічние інфекції, що є основним чинником летальності (Наказ МОЗ РФ N720 від 17.03.93г).

Інфекції є основною причиною захворюваності і смертностіонкологіческіх хворих, особливо в стані гранулоцітопенііпосле курсів цитостатичної терапії. Важливе значення при етомімеет своєчасно розпочата емпірична антибактеріальна терапія.Прі цьому лікування повинно починатися при перших ознаках інфекціідо виділення мікробного агента.

Факторами, що призводять до інфекції є: миело- і імуносупресія, пошкодження природних захисних бар`єрів в результаті цітостатіческоголеченія, наявність обструктивних змін, пухлинна інтоксікаціяі інтоксикація внаслідок проведеного протипухлинного лікування, великі оперативні втручання, часто супроводжувані массівнойкровопотерей, інвазивні медичні маніпуляції. У зависимостиот локалізації основного процесу інфекційні ускладнення развіваютсяу 12-50% онкологічних хворих, а при лейкозі цей показательпрібліжается до 75%. За даними протоколів розтинів в РОНЦ РАМН 1 3 хворих причиною смерті були інфекційні ускладнення (таблиця 1).

Грамнегативнібактерії, зокрема псевдомонади, кішечниепалочкі, клебсієли, до недавнього часу були причиною (более65%) виникнення інфекцій у хворих на рак, проти 30% інфекцій, що викликаються грампозитивними мікроорганізмами.

В даний час грампозитивні бактерії є прічінойболее 65% інфекцій в онкології з незначними коливаннями врізних стаціонарах і в різних країнах. Будь-які бактерії навіть з нізкойпатогенностью або просто сапрофіти можуть стати причиною інфекціонногозаболеванія. Коли імунні сили господаря пригнічені. Разлічниеопухолевие захворювання мають здатність пригнічувати ті чиінші ланки імунної системи, що призводить до селекції определеннихмікроорганізмовю Це має велике значення для вибору антибиотикопрофилактики, визначаючи групи пацієнтів ризику бактеріального зараження. Наріс.1 представлена динаміка грампозитивних і грамотріцательнихмікроорганізмов за останні 20 років сумарно в клініці РОНЦ РАМН.

Як видно з представленого графіка, в даний час преобладаютграмположітельние мікроорганізми. Однак поява стафілококковс особливими властивостями, як ми побачимо далі, різко відрізняє їх отграмположітельних бактерій, що виділяються в 60-70-і роки. Крім того, в останні 20 років різко зросла роль грибкових інфекцій. В данийчас більше 20% матеріалів засіяні грибами, представленнимів основному родом Кандида (Candida albicans, C. krusei, C. tropicalic, C.glabrata). Аспергіли зустрічаються значно рідше.

Незважаючи на те, що в даний час існують:

більше 50 пеніцилінів
70 цефалоспоринів
12 тетрацикліну
8 аміноглікозидів
1 монобактам
3 карбапенеми
9 макролідів
2 стрептограмінів
13 фторхінолонів
2 глікопептидами
щодня люди вмирають від інфекцій і в першу чергу від інфекцій, викликаних резистентними бактеріями (Neu, 1992, Von Rosenstiel, 1994).
На рис.2. відображено збільшення питомої ваги метіціллін- (оксаціллін-) резистентних стафілококів, як золотістих- MRSA, так і коагулазонегатівних (в основному епідермальних) -MRS-CNS серед всієї популяції стафілококковв клініці РОНЦ РАМН. Метицилін-резистентні стафілококи отлічаютсявисочайшей стійкістю до всіх груп антибіотиків, в первуюочередь до антибіотиків бета-лактамной групи, за винятком глікопептидів (ванкоміцин і тейкопланін), оксазолідінонов (лінезолід) і, ймовірно, до нового фторхінолону- моксифлоксацину.

За даними літератури сепсис, пневмонії, ранові інфекції та уроінфекціісоставляют 80% всіх госпітальних інфекцій. У клініці РОНЦ РАМНПневмоніі становили 39%, ранові інфекції (поверхневі частіше, ніж глибокі) - 31%, уроінфекціі- 8%, інфекції кровотока- 9%.

Таксономічна структура збудників інфекційних осложненійі їх чутливість до антибіотиків з часом претерпеваютізмененія, що обумовлює нагальну необхідність постоянногослеженія за ними і їх біологічними властивостями. У зависимостиот профілю стаціонару і спектра застосовуваних антибіотиків в каждомстаціонаре (а в багатопрофільній клініці - в кожному підрозділі) формується своя екосистема, що характеризується переважанням тихчи інших збудників, адаптованих до конкретних умов.

Так, якщо з сечі в відділенні урології переважали сінегнойниепалочкі (30%), то в інших хірургічних підрозділах з мочівиделялі в основному ентерококи (25%), а у відділенні реанімаціі50% аналізів були контаміновані грибами роду Candida spp. (Таблиця 2).

У крові у всіх підрозділах переважали грамположітельниекоккі (50-70%), у відділенні реанімації кандиди зустрічалися в 23% випадків (таблиця 3).

З мокротиння частіше виділялися золотисті стафілококи, ентерококи інші стрептококи, кандиди (частіше в відділенні реанімації) .Там же достовірно частіше зустрічалися неферментуючі грамотріцательниепалочкі і ентерококи (таблиця 4).

З ран вірогідно частіше виділяли синьогнійну паличку в абдомінальномотделеніі, ентерококи - в торакальному відділенні (таблиця 5).

Також розрізняється і антибіотикочутливість одних і тих жештаммов в різних підрозділах клініки. Як це показано наприкладі синьогнійної паличок, виділеної в різних відділеннях РОНЦРАМН, найбільш резистентні синьогнійної палички були виділених відділенні урології: кількість чутливих штамів составілодля ципрофлоксацину тільки 24%, в той час як в відділенні проктологіі- 86% (різниця достовірна). Найбільш активними були карбапенеми-86-100% штамів синьогнійної паличок були чутливі до Тіенамуі Мерон (таблиця 6).

Отримані в процесі мікробіологічного моніторингу данни першу чергу можуть і повинні бути використані для емпіріческогоназначенія антибіотиків (до 80% антибіотиків в клініці назначаютсяемпіріческі!). При цьому використовується інформація про чувствітельностімікроорганізмов, виділених в даному стаціонарі в останні роки.

Аналогічним чином результати моніторингу враховуються при розробці впровадженні схем профілактики післяопераційних ускладнень.

Слід також мати у вигляді, що аналіз антібіотікорезістентностіімеет на меті не тільки корекцію антибіотикотерапії, але і виработкустратегіі і тактики застосування антибіотиків в клініці в цілому.

Таким чином, раціональна антибіотикотерапія, заключающаясяв цілеспрямованому призначенні адекватних схем і режимів введеніяпрепаратов і заснована на аналізі мікробного пейзажу в конкретнойклініке, відіграє основну роль у боротьбі з внутрішньолікарняної інфекцією.

Існують певні правила призначення комбінацій антібіотіков.Комбінірованіе антибіотиків має на меті домогтися синергізму назначаемихпрепаратов або розширити антимікробний спектр за рахунок комбінацііантібіотіков і уповільнити в кінцевому підсумку розвиток резістентностімікроорганізмов. Причинами помилок при комбінованої терапііявляются призначення невиправдано низьких доз в надії на сінергіднуюактівность, недооблік фармакокінетичних і фармакодінаміческіхпараметров антибіотиків, внаслідок чого вони не досягають органамішені (наприклад, головного мозку), кумулятивна токсичність двухантібіотіков з одними і тими ж побічними ефектами в комбінації, що призводить до зростання токсичності в цілому. Прикладом являетсякомбінація аміноглікозидів і ванкоміцину, хоча в даний времятакое призначення при певних обставинах виправдано.

"золотим стандартом" антибіотикотерапії є комбінаціялінкозамідов (кліндаміцин по активності перевищує линкомицин) з аміноглікозидами (нетилмицин найменш токсичний) або фторхінолонамі.Ета комбінація максимально перекриває всі можливі збудники ("слабке" місце - ентерококи). Комбінування цефалоспорінов3-4 поколінь з аміноглікозидами (синергізм) можливо при подозренііна грамотрицательную флору. Додавання антіанаеробов (лінкозамідиілі метронідазол) необхідно при змішаній аеробно-анаеробнойінфекціі. При загрозливих для життя інфекціях призначають комбінаціюкарбапенемов (Тиенам, Меронем) з ванкоміцином. Останній же добавляютв комбінації при підозрі на метицилін стафілокок пеніцилін ентерококи. При інфекції, визваннойграмположітельнимі збудниками, призначають цефалоспорини 1-2поколеній або "захищені" пеніциліни (амоксицилін клавуланат) .При підозрі на синьогнійну інфекцію - антісінегнойнимі бета-лактами (цефалоспорин 3 покоління- "Фортум", Цефалоспорин 4поколенія- "Максипім", Карбапенеми - "тиенам"або "Мерон", антісінегнойнимі "захищені"пеніцілліни- пиперациллин тазобактам, тикарциллин клавуланат) в комбінації з аміноглікозидами (амікацин або нетилмицин). Средіаміноглікозідов найбільш активними є амікацин і нетилмицин, останній найменш токсичний (нефро-, ото і вестибулярна токсичність) (рис. 3, таблиця 7).

Інфекційні ускладнення - є частими ускладненнями у больнихс нейтропенією, причому частота і тяжкість інфекції соотносітсясо ступенем і тривалістю нейтропенії і є наібольшейв випадках, коли число гранулоцитів опускається нижче 100 кл / мм3в протягом тривалого періоду часу.

Під фебрильною нейтропенією мають на увазі лихоманку понад 380Сна тлі нейтропенії. Однак слід мати на увазі, що навіть в отсутствіеліхорадкі раптове погіршення стану хворого на тлі нейтропенії поєднанні з падінням артеріального тиску слід счітатьпроявленіем інфекції.

Інфекції у хворих фебрильною нейтропенією мікробіологіческіподтверждаются тільки в 25-30% випадків і клінічно документіруютсяпріблізітельно у 30-40% хворих. Решта 30% хворих классіфіціруютсякак хворі з лихоманкою неясного генезу (ЛНГ) (Giamarellou H, 1995). Факторами ризику розвитку інфекції у хворих нейтропеніейявляются, як уже було сказано вище, ступінь вираженості і длітельностьнейтропеніі, пошкодження захисних бар`єрів (мукозити), іспользованіевнутрісосудістих катетерів і парентеральне харчування, профілактіческоеіспользованіе антибіотиків, навколишнє середовище (таблиця 8).

Епідеміологія фебрильної нейтропенії:
В кінці 60-х і 70-х роках нейтропенія і загрожує життю інфекціяу онкологічних хворих були головним чином пов`язані з Грам (-) аеробними організмами, що включають E. coli, K. Pneumoniae, P.aeruginosa, а також Грам (+) організмами, такими як S. aureusі Streptococcus spp. (Pizzo P.A., 1993). Майже всі хворі, укоторих розвивалася Грам (-) бактериемия під час нейтропенії вмирали (Schimpff, 1993), а хворі з бактеріємією, викликаної P. aeruginosa, вмирали протягом 72 годин після початкового взяття культурикрові (Antimicrobial Therapy Cooperative Group, Support Care Cancer, 1994 2, 203-4). Хворі з пролонгованою нейтропенією такжебилі також схильні до полімікробні інфекцій, що включає такжеCandida spp., Aspergillus spp. і полірезистентні організми.

У 80-ті роки відбулися зміни: зросла кількість збудників, представлене Грам (+) мікроорганізмами (Giamarellou H, 1995) .Зміна спектра викликано частим використанням режимів деконтамінації, спрямованих на Грам (-) мікроорганізми і широким распространеніемантібіотіков широкого спектра (Boogaerts, 1995) .

Грам (+) бактерії в 90-х рр. стали відігравати домінуючу роль вінфекціях у хворих з гранулоцитопенією (Calandra, 1990). Наіболеечасто виділяються патогенами в даний час є стафілококи (особливо коагулазо-негативні штами) і альфа-гемолітіческіестрептококкі.

Новий спектр збудників включає S. mitis, S.sanguis і S.milleri, а також резистентні гриби і віруси (Boogaerts MA J AntimicrobChemother 1995 року, 36, Suppl A, 167-78) Якщо раніше Грам (-) бактеріеміяпріводіла до смерті від інфекції * 30-90% хворих (Hersh EM, 1965), то зараз смертність від Грам (-) бактериемии майже така ж какот Грам (+) бактеріємії і приблизно дорівнює 10% (Cometta, 1990, Cometta, 1995). У той же час найгірші результати лікування отмеченипрі лікуванні стрептококових бактериемий. Смертність в среднемсоставляет 17% -25% (Glauser M, 1997, Awada A, 1992).

Емпірична терапія - наріжний камінь лікування фебрільнойнейтропеніі:
З метою адекватного перекриття всіх потенційних возбудітелейінфекціі хворим з фебрильною нейтропенією терміново назначаетсяемпіріческая терапія, яка може складатися з монотерапії антібіотікомшірокого спектра дії (цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми), або з комбінації двох або трьох антибіотиків.

На сьогоднішній день запропоновано і широко використовуються 4 основниестратегіі лікування (Hughes WT, 1990):

Аміноглікозид + антіпсевдомонадние бета-лактам
Комбінація двох бета-лактамів
монотерапія
Глікопептид + аміноглікозид і антіпсевдомонадние пеніцилін (іліцефалоспорін 4 покоління)
Сьогодні вибір первинного режиму антибіотикотерапії основиваетсяна типі, частоті і чутливості бактеріальних ізолятів, виделяемиху хворих з фебрильною нейтропенією. Домінуючим збудником їх чутливість в конкретному госпіталі також впливають на виборрежіма (Giamarellou H, 1995, Hughes, 1990).
Наявність алергії до пеніцилінів, дисфункція печінки або нирок такжемогут впливати на вибір антибіотиків у окремих хворих.

Протягом останніх 10 років у хворих з фебрильною нейтропеніейв режимі монотерапії успішно використовувалися цефтазидим, іміпенем / циластатин меропенем (Cordonnier, 1997, Glauser, 1995, Hughes, 1992). Нарастающаячастота Грам (+) патогенів, включаючи КНС, S. aureus і зеленящіестрептококкі, зажадала включення в список препаратів, могущіхіспользоваться в режимі монотерапії препаратів з потенціальнойактівностью як щодо Грам (+), так і Грам (-) бактерій. Такіміпрепаратамі є цефалоспорини IV покоління, зокрема цефепим.

Вибір між монотерапією і комбінованою терапією основиваетсяна тому, до якої групи ризику (високий або низький ризик) относятсябольние і яка тривалість нейтропенії. Хворі з низьким ризиком (солідні пухлини) і короткою тривалістю нейтропенії могутполучать монотерапию. Комбіновану терапію слід пріменятьпрі високий ризик (онкогематологічні хворі) і великий длітельностінейтропеніі. Або можливо спочатку призначення монотерапії антібіотікомшірокого спектра на 72-96 годин з подальшою модифікацією в зависимостиот клінічних і мікробіологічних даних. Це є пріемлемойальтернатівой комбінованої терапії (Glauser M, 1997).

Застосування глікопептидами (ванкоміцину або тейкопланіну) требуетсяО основному у хворих з підозрою на інфекцію, викликану метицилін-резістентниміS. aureus (MRSA) або коагулазо-негативними стафілококами, а такжепрі чутливих грам (+) інфекціях, які лікувалися без ефекту первоначальнойтерапіей (Calandra, 1991- Hughes W, 1990). Ці інфекції болеечасто спостерігаються у хворих з катетерами центральної вени, хотяеті пристрою і не є єдиним причинним фактором.

У центрах, де більшість інфекцій в кровоносній руслі визиваютсябеталактам-резистентними Грам (+) бактеріями, глікопептиди должнипріменяться в якості первісної емпіричної терапії (Calandra, 1991). Однак, через потенційну токсичності (особливо в комбінацііс аміноглікозидами) і невідомої рентабельністю, включення глікопептідовв першу лінію емпіричного лікування всіх хворих з фебрільнойнейтропеніей є спірним питанням (Glauser M, 1997). Більшетого, потенційне широке використання глікопептидів способствуетвиработке резистентності, особливо у ентерококів. Тому необходімоогранічіть використання глікопептидів строгими показаннями ких застосування (Glauser M, 1997).

Одним з можливих варіантів для розширення спектра може служітьіспользованіе комбінованого антибіотика пиперациллина / тазобактама.Добавленіе інгібітора бета-лактамаз до Уреідопеніцілліни піпераціллінудало розширення спектра в бік бета-лактамазопродуцірующіхмікроорганізмов. In vitro активність піперациліну / тазобактамапо відношенню до Грам (-) бактерій порівнянна з такою цефтазидиму, а щодо Грам (+) бактерій - вище цефтазидима по відношеннюдо S. aureus і стрептококом (Glauser M, 1997). Це позволяетпредположіть, що пиперациллин / тазобактам може мати значення емпіричної терапії фебрильної нейтропенії.

Алгоритми лікування фебрильної нейтропенії відображені на рис.4. Еффектівностьемпіріческой терапії у дітей з гострий лімфобластний (ОЛ) і остримміелобластним (ГМЛ) лейкозами, лікування яких ускладнився фебрільнойнейтропеніей (ФН), відображена в таблицях 9 і 10.

Оцінка ефекту лікування у хворих фебрильною нейтропенією:
Група IATCG-EORTC (International Antimicrobial Therapy ProjectGroup) визначала успіх як дозвіл лихоманки і ознак інфекцііпутем емпіричної терапії. Будь-яка модифікація режиму классіфіціроваласькак невдача. На противагу цьому NCI вважав будь случайвиздоровленія від інфекції під час фебрильної нейтропенії успіхом, незалежно від того, проводилася модифікація режиму чи ні. Тольколетальний результат від інфекції розцінювався як невдача (GlauserM, 1997).

Щоб подолати ці відмінності у визначенні ефективності леченіяі початку 90-х рр. була скликана конференція Immunocompomized HostSociety, покликана досягти консенсусу (таблиця 11). Було вирішено, що успіхом вважатимуть дозвіл лихоманки і симптомів інфекцііпрі відсутності рецидивів, а якщо модифікація початкового режиму (включаючи протигрибкові, антибактеріальні, протівовірусниеі антипаразитарні засоби) потрібна була, то це классіфіціровалоськак невдача (Consensus Panel of the Immunocompromised Host Society, 1990).

Таким чином, проблема інфекцій в онкології і раціональної іхтерапіі і профілактики вимагає пильної уваги, постоянногоконтроля і підвищення знань в цій області.

табл.1
Інфекції - причини смерті онкологічних хворих (68-306 аутопсійв рік).

роки	Смерть від інфекцій	роки	Смерть від інфекцій
тисяча дев`ятсот сімдесят один	33%	1989	34% *
1 974	48%	1 997	32% *
тисяча дев`ятсот вісімдесят дві	34%	2000	36% *

* Вогнища інфекцій були виявлені в 41-45% випадків

Ріс.1Соотношеніе грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, виділених з патологічних матеріалів у хворих РОНЦ ім.Н.Н.БлохінаРАМН протягом 30 років.

Ріс.2Нарастаніе кількості метіціллін- (оксаціллін-) резистентних золотістихі коагулазонегатівних стафілококів в клініці РОНЦ ім.Н.Н.БлохінаРАМН протягом останніх 10 років.

табл.2
Видовий склад і кількість (%) мікроорганізмів, виділених ізмочі хворих, які перебували в клініці РОНЦ РАМН в 1997-98 рр. (1276штаммов).

У клініці працюють відділення Мікроорганізм	Від. Урол.	Др. хірург	Від. Реан.	Др. хірург
S. aureus	8 *	5	2	4
S. epidermidis	7	6	5	6
Streptococcus spp.	2 *	7	-	5
Enterococcus spp.	7	25 *	12 *	19
Klebsiella spp.	7	4	2	5
Enterobacter spp.	8 *	2	1	4
E. coli	14	13	2 *	12
P. aeruginosa	30 *	8 *	5 *	14
Proteus spp.	3	2	-	2
Інші бактерії ^^	1	11	11	9
Candida spp.	13 *	17	60 *	20

^^ Corynebacterium spp., Acinetobacter spp., Citrobacter spp. та ін.
* Різниця достовірна (p lt; 0,05 - lt; 0,0001).
Порівняння проводилося для кожного підрозділу з даними по всейклініке.

табл.3
Видовий склад і кількість (%) мікроорганізмів, виділених ізкрові хворих, які перебували в клініці РОНЦ РАМН в 1997-98 рр. (204 штаму).

У клініці працюють відділення Мікроорганізм	Хірург. відділення	Від. Реан.	Всі відділення клініки
S. aureus	19	-	11
S. epidermidis	52	70	54
Streptococcus spp.	4	-	6
Enterococcus spp.	7	-	5
Corynebacterium spp.	-	-	4
Ні-ферм. Грам (-) упав.	2	-	3
Klebsiella spp.	-	-	2
Serratia spp.	-	-	1
P. aeruginosa	4	-	1
Інші бактерії ^^	7	7	5
Candida spp.	6	23	8

^^ Acinetobacter spp., Proteus spp., Bacillus spp. та ін.
У всіх випадках різниця статистично недостовірна.

табл.4
Видовий склад і кількість (%) мікроорганізмів, виділених ізмокроти хворих, які перебували в клініці РОНЦ РАМН в 1997-98 рр. (1745 штамів).

У клініці працюють відділення Мікроорганізм	Торак. від.	Др. хірург.отд.	Від. Реан.	Всі відділення клініки
S. aureus	15 *	11	10	11
Streptococcus spp.	23	20	7 *	19
Enterococcus spp.	16 *	2 *	17 *	10
Klebsiella spp.	8	6	8	6
P. aeruginosa	4	3	3	2
Ні-ферм. Гр (-) упав.	2	1	14 *	2
Інші бактерії ^^	5	23	2	19
Candida spp.	29	34	39	32

^^ Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., E. coli, S.epidermidis і ін.
* Різниця достовірна (p lt; 0,05 - lt; 0,0001).
Порівняння проводилося для кожного підрозділу з даними по всейклініке.

табл.5
Видовий склад і кількість (%) мікроорганізмів, виділених ізраневого виділень у післяопераційних хворих, находівшіхсявклініке РОНЦ РАМН в 1997-98 рр. (880 штамів).

У клініці працюють відділення Мікроорганізм	Торак. від.	Абдом. від.	Урол. від.	Всі відділення клініки
S. aureus	7 *	10	16	21
S. epidermidis	19	10	22	20
Streptococcus spp.	28 *	10	16	14
Klebsiella spp.	1	3	-	3
E. coli	2	10	6	6
P. aeruginosa	16	39 *	22	9
Ні-ферм. Гр (-) упав.	12 *	3	-	4
Інші бактерії ^^	4	5	9	11
Candida spp.	11	10	9	8

^^ Corynebacterium spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacterspp. та ін.
* Різниця достовірна (p lt; 0,05 - lt; 0,0001).
Порівняння проводилося для кожного підрозділу з даними по всейклініке.

табл.6
Частота виділення і кількість чутливих до антибіотиків сінегнойнихпалочек, виділених в підрозділах РОНЦ РАМН в 1997-98 рр.

відділення	Частота виокрем; лення (%)	Чутливість до антибіотиків (% чутливих штамів)
		ЦЕФТА; зідім (Фортум) 297 штамів	Амика; цин 314 штамів	ципрей; флокса; цин (ципрей; бай) 398 штамів	карба; пенеми (Тиенам, Меронем) 52 штаму
Урол.отд.	19,7% **	51% **	51% ***	24% ***	86%
Від. загальної онкології (опорно; дв.аппарата)	12,5% *	82%	82%	71%	Н.Д.
Абдомі; нальное отд.	12,1% **	75%	78%	73%	83%
Від. прокто; логії	8,0%	40%	60%	86%	Н.Д.
Від. гінекей; логії	6,1%	100%	75%	62%	Н.Д.
Від. КМЛ (хіміо; терапія)	5,8%	92%	79%	56%	Н.Д.
Інші відділення	0,5-5,0%	67-100%	80-100%	77-100%	86-100%
всього:	5,5%	72%	74%	63%	92%

* - P lt; 0,05 ** - p lt; 0,001 *** - p lt; 0,0001
P.S. Різниця в активності меропенему і трьох інших антібіотіковстатістіческі достовірна (p lt; 0,0001). Активність ціпрофлоксацінатакже достовірно нижче такої цефтазидиму (p lt; 0,01) і амікацину (p lt; 0,002).

Лікування післяопераційних інфекційних ускладнень

Лінкозаміди + Аміноглікозиди або фторхінолони - "Золотий"стандарт

Цефалоспорини 1-4 поколінь
комбіновані пеніциліни
Карбапененми
фторхінолони
±
аміноглікозиди
±
Лінкозаміди (анаероби)
±
глікопептиди
(Метицилін стафілококи)

Рис.3.
Схеми антибіотикотерапії, що застосовуються в онкології

Табл.7.
Показання для комбінованої антибіотикотерапії (по Simon, Stille, Wilkinson, 1993).

ентерококкового інфекція	Пеніциліни + аміноглікозиди
псевдомонадних інфекція	Аціламінопеніцілліни або цефалоспорини + аміноглікозиди
клебсіеллезний інфекція	Цефалоспорини + аміноглікозиди
туберкульоз	Протитуберкульозні пр-ти в комбінаціях
грибкова інфекція	Амфотерицин Б + флюцітозін
токсоплазмоз	Піриметамін + сульфонамід
Інфекції, пов`язані з імплантантами	комбінації антибіотиків
імуносупресія	комбінації антибіотиків
змішана інфекція	комбінації антибіотиків
Емпірична терапія при важких інфекціях ("загрожують життю")	комбінована терапія

Табл.8.
Фактори ризику розвитку Грам (+) інфекцій у хворих на нейтропенію.

Сприятливі фактори	інфікують патогени
Пошкодження шкіри (пункції)	Стафілококи, Corynebacterium spp.
Сторонні тіла (катетери)	Стафілококи, Corynebacterium JK.
Пошкодження слизових в результаті хіміотерапії, променевої терапії, вірусної інфекції	Альфа-гемолітичні стрептококом, анаероби, стафілококи
ендогенна флора	Коагулазо-негативні стафілококи, альфа-гемолітичні стрептококом
Антимікробна профілактика: -неабсорбіруемие антимікробні препарати - фторхінолони

Рис.4.
Емпірична антибактеріальна терапія хворих з фебрильною нейтропенією.

фебрильна нейтропенія

помірна гранулоцито; співу	Важка грануло; цитопения	важка гранулоцито; співу, Сепсис
1лінія монотерапія -цефтазидим -цефепим -имипенем -меропенем -пиперациллин / тазобактам	1лінія комбінований; ная терапія Антисинегнойную бета-лактам + аміноглікозид	1лінія Комбінована терапія + ванкоміцин

2 лінія додавання ванкоміцин
3 лінія додавання амфотерицин Б
4 лінія додавання противірусних препаратів

Табл.9.
Ефект лікування дітей з ФН (ОЛ).

антибіотики	1991-1995рр
Напівсинтетичні пеніциліни * - 1 лінія	Напівсинтетичні пеніциліни * - 1 лінія 87%
Карбапенеми * -1 лінія	-
Ванкоміцин - 2 лінія	-
Амфо-Б - 3 лінія	100%

* + Аміноглікозиди
ФН - фебрильні нейтропенії, ОЛЛ- гострий лімфобластний лейкоз

Табл.10.
Ефект лікування ФН у дітей з ГМЛ.

антибіотики	1991-1995рр	1996-2000рр
Напівсинтетичні пеніциліни * - 1лінія	57%	40%
Цефалоспорини * - 1 лінія	67%	44%
Карбапенеми * - 1 лінія	-	60%
Ванкоміцин - 2 лінія	-	50%
Амфо-В - 3 лінія	100%	60%

* + Аміноглікозиди
ФН - фебрильні нейтропенії, ГМЛ-гострий мієлобластний лейкоз

Табл.11.
Критерії оцінки емпіричної антибіотикотерапії при нейтропенії.

успіх	невдача
Дозвіл лихоманки і симптомів інфекції Відсутність рецидивів протягом gt; 1 тижнів. після закінчення антибіотикотерапії. Початковий ефект, але потім режим був модифікований: ерадикація початкового збудника, але розвинулася друга інфекція / лихоманка, яка вимагала іншого антимікробноїпрепарату.	Зміна початкового антимікробної режиму (включаючи додавання протидії грибкових, антибактеріальних, противірусних та протидії паразитарних агентів). Не підлягає оцінці (ЛНГ тільки): відсутність ефекту від початкового антімікр-ного режиму, що призвело до зміни антимікробної терапії.