Педіатрія-азитроміцин в лікуванні інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей

Проблема ефективності та безпеки антибактеріальної терапії, в тому числі пріінфекціях верхніх дихальних шляхів у дітей, до теперішнього временіне втратила своєї актуальності, незважаючи на всі расшіряющійсяспектр антимікробних препаратів, що є в розпорядженні врача.Во чому це обумовлено змінами в етіологічної структуреінфекціонно-запального процесу в слизовій оболонці респіраторноготракта. Так, поряд з широко відомими збудниками, такімікак b-гемолітичний стрептокок групи А, пневмокок і гемофільнаяпалочка, в останні роки з`явилися повідомлення про етіологіческойролі внутрішньоклітинних мікроорганізмів (Mycoplasma pneumoniae) іграмотріцательних коків - Moraxella catarrhalis [1-4].
Ці дані стали причиною перегляду поглядів клініцістовна препарати першого ряду в лікуванні інфекцій верхніх дихательнихпутей у дітей.
До недавнього часу бензилпенициллин і напівсинтетичні пеніциліни, що вводяться парентерально протягом 7 - 10 днів, рассматріваліськак препарати вибору. Однак було показано, що в 20-30% случаевтакая терапія є недостатньо ефективною, навіть при соблюденіівсех вимог режиму введення [5].
Впровадження в повсякденну клінічну практику принципу мінімальнойдостаточності в лікуванні бактеріальних інфекцій у дітей позволяетотказаться від ін`єкційних препаратів за рахунок застосування високоеффектівнихпероральних антибіотиків [6].
У зв`язку з цим закономірний інтерес клініцистів до групи новихполусінтетіческіх макролідів і, зокрема, до азитроміцину, являющемусяедінственним представником підгрупи макролідних антібіотіков- азалідів.
Механізм дії азитроміцину обумовлений впливом на функціюбактеріальних рибосом, а спектр його антимікробної активності охвативаетвсех основних бактеріальних збудників інфекцій верхніх дихательнихпутей (b-гемолітичний стрептокок групи А, Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasmapneumoniae). Ефект антибактеріальної терапії визначається возможностьюсозданія у вогнищі запалення терапевтичної, по відношенню до збудника, концентрації препарату. Перевагами азитроміцину є еговисокая біодоступність і швидке проникнення в тканини. Отлічітельнойособенностью фармакокінетики азитроміцину є його способностьнакапліваться в інфікованих тканинах і зберігатися в осередку воспаленіяна протягом 5-7 днів після прийому останньої дози. Відомо, що період напіввиведення препарату з тканини мигдалин составляет3,2 дня [7-10].
Унікальні фармакокінетичнівластивості азитроміцину позволіліразработать короткі курси лікування інфекцій респіраторного тракту - прийом препарату 1 раз на добу протягом 3 днів. Перші результати такої терапії виявилися обнадійливими, її ефективність була порівнянна з такою традиційною терапііантібіотікамі пеніцилінового ряду або оральними цефалоспорінамів протягом 7 - 10 днів [11, 12].
Мета даного дослідження полягала в оцінці ефективності безпеки короткого триденного курсу лікування азітроміціномінфекціонного ураження верхніх дихальних шляхів у дітей.

Матеріали і методи дослідження

   Під нашим спостереженням перебувало 36 дітей у віці від 4до 14 років з інфекціями верхніх дихальних шляхів: у 10 був діагностіровантонзіллофарінгіт, у 11 - середній отит і у 15-риносинусит. Діагнозустанавлівался на підставі аналізу анамнестичних даних, об`ектівногоосмотра з виявленням загальних ознак хвороби (лихоманка, проявленіяінтоксікаціі, сонливість, головний біль, блювота), а також учетасімптомов локального статусу в залежності від рівня пораженіяверхніх дихальних шляхів. Амбулаторно обстежено 13 пацієнтів, 23 дитини спостерігалися в умовах ЛОР-відділення клініки детскіхболезней ММА ім. І.М. Сеченова. Всі діти були організованниміі відвідували дитячий сад або школу, а 50% з них ставилися до категоріічасто хворіють. У 2/3 хворих в анамнезі були вказівки на атопіческуюаллергію.
Всім дітям проводили клінічний аналіз крові і сечі, по показаніям- рентгенографію органів грудної клітини, придаткових полостейноса і носоглотки, визначали рівень амінотрансфераз, щелочнойфосфатази, білірубіну, креатиніну та сечовини.
При наявності патологічного матеріалу, придатного для бактеріологіческогоісследованія (виділення з вуха, аспірат з гайморової полості- всього 13 спостережень), останнім проводили відповідно до разработаннойв нашій клініці авторською методикою [13], основні етапи которойзаключалісь в наступному:
- початок дослідження в середньому через 30 хв після полученіяматеріала-
- проведення мікроскопії мазків, забарвлених по Граму-
- посів матеріалу на щільні селективні поживні середовища;
- визначення чутливості мікроорганізмів до азітроміцінуметодом дифузії в агар за допомогою стандартних дисків.
Азитроміцин (препарат сумамед фірми Пліва, Хорватія) назначалсяперорально у вигляді таблеток або суспензії з розрахунку 10 мг / кг надобу. Хворі приймали препарат 1 раз в день через 2 год послееди протягом трьох днів. Оцінку результатів терапії проводіліна 3 - 4-й і 10 - 11-й дні від початку лікування. Клінічна оценкаеффектівності грунтувалася на динаміці місцевих і загальних сімптомовзаболеванія, ознак запалення в клінічному аналізі крові (лейкоцитоз, паличкоядерних зсув, прискорення ШОЕ). Результат расценівалікак клінічне одужання в тому випадку, якщо купіровалісьвсе вихідні патологічні симптоми і нормалізувалися показателіклініческого аналізу крові, при цьому відсутність патологіческіхвиделеній з вуха або гайморової порожнини після лікування трактовалікак ерадикацію збудника. Як поліпшення розцінювали частічнуюположітельную динаміку клініко-лабораторних показників-есліклініко-лабораторні симптоми зберігалися або посилювалися, говоріліоб відсутності ефекту.
Критеріями виключення з дослідження були: повишеннаячувствітельность до антибіотиків пеніцилінового ряду і макролідів, що передує (протягом найближчих 7 днів) антибіотикотерапія, важкі захворювання шлунково-кишкового тракту з порушенням процессоввсасиванія.

Результати та обговорення

   Триденний курс лікування азитроміцином в режимі його пероральногопрімененія одноразово протягом доби було проведено у 36 дітей, які страждають інфекціями верхніх дихальних шляхів.
Результати дослідження представлені на малюнку. Клініческаяоценка стану хворих на 3-4-й день лікування азитроміцином показала, що у 31 дитини лікування дало хороший результат (одужання), у 3 - задовільний (поліпшення) і у 2 хворих позитивних зрушень в перебігу заболеваніяотмечено не було (1 хворий з перфоративного отитом і 1 больнойріносінусітом). До 10 - 11-го дня лікування у переважної більшості (97,3%) хворих терапія дала позитивні результати.
У хворих тонзиллофарингита до початку терапії відзначалися вираженниепрізнакі інтоксикації, лихоманка з порушенням загального самопочуття, хворобливість регіонарних лімфовузлів. У всіх хворих мали местоболі в горлі, гіперемія і набряклість піднебінних мигдалин, а у 3 зних - нагноившиеся фолікули. У всіх хворих були виражені ізмененіявоспалітельного характеру в гемограмі, а у 8 хворих ми отметіліісходно незначно підвищений рівень еозинофілів (до6 - 8%). На тлі застосування азитроміцину у всіх випадках билаполучена швидка (протягом першої доби) позитивна дінамікав клінічному статусі з нормалізацією температури тіла, що позволілоуже на 3-й день лікування оцінити ефект терапії як хороший. На9 - 11-й день лікування патологічних відхилень в статусі не биловиявлено ні у одного хворого, відзначалася повна нормалізаціяпоказателей клінічного аналізу крові, в тому числі і рівня еозінофілов.Возможно, що в даній ситуації нормалізація рівня еозінофіловмогла бути відображенням так званого пробиотического еффектамакролідов, обумовленого їх неантібактеріальним протівовоспалітельнимдействіем [14, 15].
Дані бактеріологічного дослідження пунктатів гайморовойполості у обстежених дітей з риносинуситом

    У більшості дітей із середнім отитом був отриманий положітельнийрезультат лікування азитроміцином: до 3 - 4-го дня терапії клініческіепроявленія захворювання були куповані у 9 хворих, у одного паціентаотмечена часткова регресія місцевих проявів захворювання иу одного симптоматика зберігалася без істотних ізмененій.Оба пацієнта без позитивної динаміки мали перфоративного формуотіта і давність захворювання у них перевищувала 10 днів.
Результати застосування азитроміцину у 36 дітей з інфекціейверхніх дихальних шляхів.

Відео: Жити Здорово! Круп у дітей

   Бактеріологічному дослідженню було піддано отделяемоеіз вуха у 5 пацієнтів: у 3 - гнійного і у 2 - слизисто-гнойногохарактера. У жодному разі нам не вдалося виділити етіологіческізначімий збудник на щільному живильному середовищі, але у всіх етіхпаціентов по нативной мікроскопії можна було припускати пневмококковуюетіологію захворювання (кількість грампозитивних діплококковв капсулах було більше 10 в 10 полях зору при наявності большогоколічества полінуклеарів). Отримані результати збігаються з даннимілітератури, що вказують на виділення пневмокока як етіологіческізначімого збудника у 41% дітей з отитами [16]. Нееффектівностьлеченія азитромицином у двох хворих з перфоративного отит, незважаючина імовірно пневмококової етіологію захворювання по даннимнатівной мікроскопії, дозволяє припустити, що у хворих сдлітельностью захворювання 10 днів і більше в виникненні і поддержаніізаболеванія бере участь мікробна асоціація, в якій один ізвозбудітелей може бути малочувствителен до даного препарату.
Триденний курс лікування азитроміцином був проведений у 15 больнихріносінусітом. Дані мікробіологічного дослідження содержімогогайморових пазух 8 хворих надані в таблиці.
Отримані результати свідчать про переважання пневмококкаі гемофільної палички в етіології захворювання і вказують на високуюдіагностіческую значимість методу нативной мікроскопії.
Ефективність триденного курсу лікування азитроміцином у больнихс синусити була досить високою: одужання було достігнутоу 13 хворих і поліпшення - у двох. Клінічні результати согласовивалісьс чутливістю мікробної флори до даного препарату. При пневмококковойетіологіі захворювання і виявленої високої чутливості етоговозбудітеля до азитроміцину ефект лікування у всіх випадках расценівалсякак клінічне одужання, а задовільний ефект відзначений у двох хворих, з секрету пазух яких билавиделена Н. influenzae, помірно чутлива до азитроміцину.
Переносимість препарату була доброю, ні в одному випадку не було зафіксовано побічної прояви антибіотикотерапії. Не було відзначено відхилень у функції печінки і нирок за даними біохіміческогоісследованія крові.   

висновок

   Результати проведеного дослідження свідчать про високойклініческой ефективності короткого триденного курсу леченіяазітроміціном при інфекціях верхніх дихальних шляхів у детей.Подтверждени хороша переносимість і безпеку застосування данногоантібіотіка. Прийом препарату одноразово протягом дня короткімкурсом є простим і легким призначенням, ні в одномслучае режим антибіотикотерапії не порушувався, незалежно від того, лікувався хворий в стаціонарі або амбулаторно. Ми вважаємо, чтоу дітей з перфоративного отит при тривалості захворювання понад 10 днів не слід, напевне, розглядати азитроміцин як препаратпервого ряду, проте можливо його застосування в тих випадках, когдаімеется підтвердження високої чутливості виділеної мікробнойфлори до цього антибіотика. У той же час у дітей з тонзиллофарингита, синуситом та середній отит при невеликій тривалості заболеваніяазітроміцін може бути рекомендований як препарат першого ряду.

література:

   1. Лісін В.В., Кореняко І.Є. Респіраторниймікоплазмоз. М., 1988-165.
2. Cotton EM, Strampler MJ, Cunha BA. Clin. Chest. Med. 1987-8 (3): 441-53.
3. Freijd Anders, Bygdeman Solgun, Rynnel-DAgoo Britta. TheNasopharygeal microflora of otitis-prone children, with emphasison H. influenzae. - Acta Oto-laryngol. 1983-97 (1-2): 117-26.
4. Ginsburg M. Aerobic microbiology of upper respiratory infectiousin infants and children. Pediat. Infec. Disease J 1987-6 (9): 843-7.
5. Beam TR, Gilbert DN, Kunin CM. ВКН .: Європейське керівництво по клінічній оцінці протівоінфекціоннихлекарственних засобів. Аміпресс, 1996-85.
6. Бєлобородова Н.В. Оптимізація антибактеріальної терапії педіатрії: сучасні Тенденіт. Русский мединський журнал 1997-5 (24): 1597-1601.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макроліди в сучасній клініческойпрактіке. "Русич", Смоленськ, 1998..
8. Тихонов В.Г. Бактеріологічне, фармакокинетическое обоснованіепрімененія макролідних антибіотиків при гнійних гайморитах. Автореф.канд. дисс .. - М., 1995.
9. Karma P., Pukander J., Pentilla M., et al .. The comparativeefficacy and safety of claritromycin and amoxicillin in the treatmentof outpatients with acute maxillary sinusitis. J. Antimicrob.Chemoother. 1991-27 (suppl. A): 83-90.
10. Pukander J .. Penetration of azithromycin into middle eareffusion in acute and secretory otitis media in children [abstract199]. In: The 2nd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice, 1994..
11. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квірквелія М.А. і ін. Лікування пневмонії у детейкороткім курсом азитроміцину: результати рандомізованого ісследованія.Педіатрія 1998-1.
12. Ramazan A., Hasnain S., Khan S. An open, non-comparativeevgt; aluation of the efficacy and toleration of azithromycin in pediatric infections.ZITHROMAX. Icmask Poster Book. 21-23 January, 1998, Barcelona, Spain. 50-1.
13. Сахарова А.Є. Етіологічна діагностика інфекційно-воспалітельногопроцесса в бронхах при хронічній пневмонії у дітей. Дисс ... канд. мед. наук. М., 1987.
14. Kobayashi O, Ohtani H, Nagino K, et al. Immunologic manifectationand therapeutic possibilities of macrolides in diffuse panbronchiolitis [abstract 9.07]. In: The 3 rd International Conferenceon the Macrolides, Azalides and Streptogramins. London, 1996..
15. Miyatake H, Taki F, Taniguhi, et al. Erytromycin reducesthe severity of bronchial hyperresponsiveness in asthma. Chest1991-99: 670-3.
16. Jero J, Karma P. Bacteriological findical and persistenseof middle ear effusion in otitis media with effusion. Acta Oto-laryngol1997-529: 22-6.