Терапія-Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів

Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів (ОІМВП) є однією з найбільш актуальних проблем современнойурологіі. Ці інфекції мають тенденцію до розвитку важких гнійно-септіческіхосложненій, бактеріємії, сепсису. Найбільш частим фактором, осложняющімтеченіе інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ), є нарушеніеуродінамікі за обструктивним типом, а також сторонні предмети в мочевиводящіхпутях. Низька ефективність лікування подібних інфекцій обусловленаобразованіем на поверхні сторонніх тіл мікробної плівки, устойчівойк дії антибактеріальних препаратів.
Особливу проблемупредставляют катетер-асоційовані інфекції, при яких інфіцірованіепроісходіт в стаціонарі і часто антибіотикорезистентних госпітальниміштаммамі, проте більшість подібних інфекцій зникає вскорепосле видалення катетера.
Окрему групу составляютосложняющіе чинники, пов`язані з наявністю супутніх захворювань, що викликають зниження імунологічної реактивності організму. Большіезатрудненія представляє поєднання ІМВП з хронічним простатитом, що характеризується персистированием бактерій в секреті простатиі рецидивирующими ІМВП.
Лікування ОІМВП подразумеваетпроведеніе ефективної антибактеріальної терапії за умови восстановленіянормальной уродинаміки і має на меті профілактики уросепсісаі виникнення рецидивів. Препаратами вибору є фторхінолони, цефалоспоріниII - III поколінь і карбапенеми.

ІМВП в більшості країн світу є однією з найбільш актуальних медичних проблем. Так, в США ІМВП служать причиною звернення до лікаря 7 млн пацієнтів на рік, з яких 1 млн вимагає госпіталізації. Особливу категорію ІМВП становлять ускладнені інфекції. Відповідно до сучасної класифікації до ОІМВП відносяться захворювання, об`єднані наявністю функціональних або анатомічних аномалій верхніх або нижніх сечових шляхів або протікають на тлі захворювань, що знижують загальний імунний статус [1].

Необхідно відзначити, що група ОІМВП представлена вкрай різнорідними захворюваннями, від важкого пієлонефриту з явищами обструкції і загрозою розвитку уросепсису, до катетер-асоційованих ІМВП, які можуть зникнути самостійно після вилучення катетера.

Причини виникнення ускладнених ІМВП

У табл. 1 наведені найбільш часто зустрічаються причини виникнення ОІМВП [2].

Порушення уродинаміки внаслідок обструкції МВП.

З табл. 1 видно, що в більшості випадків причиною, яка ускладнює перебіг ІМВП, є порушення уродинаміки по обструктивному типу при каменях різної локалізації, стриктурах сечоводу і мисково-сечовідного сегмента, инфравезикальной обструкції.

Відновлення нормальної уродинаміки є наріжним каменем в лікуванні будь-якої сечовий інфекції. У тих випадках, коли причина виникнення обструкції не може бути ліквідована негайно, слід вдаватися до дренування верхніх сечових шляхів нефростоміческого дренажем, а в разі инфравезикальной обструкції - до дренування сечового міхура цістостоміческім дренажем. Обидві операції переважно виконувати черезшкірно під ультразвуковим контролем.

Сторонні тіла МВП

Частою причиною ускладнень при ІМВП є сторонні тіла в МВП. До таких належать конкременти нирок і сечового міхура, а також різні дренажі. Лікування подібних інфекцій тривалий і часом малоефективне. Причина криється в освіті на поверхні сторонніх тіл мікробної плівки, що складається із сукупності мікроорганізмів, що знаходяться в різних фазах росту, їх позаклітинних продуктів, соматичних клітин, органічного та неорганічного матеріалу, пов`язаних між собою і з будь-якої поверхнею [2].

Біоплівка може бути асоційована не тільки з поверхнею дренажних трубок і конкрементів, але і з рубцево-зміненими і некротизованими тканинами, присутніми в просвіті МВП після попередніх оперативних втручань. Так чи інакше, але більшість ускладнюють факторів сприяють утворенню біоплівок. Бактерії, що формують біоплівки, значно відрізняються від планктонних вільно плаваючих мікробних клітин, не кажучи вже про культуру мікроорганізмів, що використовується для лабораторних тестів. Доза антибіотика, бактерицидна щодо збудника в лабораторних умовах, часто не надає на біоплівку ніякого дії, крім того, бактерії в біоплівки більш стійкі до факторів навколишнього середовища. Сказане свідчить на користь того, що саме біоплівка, в кінцевому рахунку, є основною причиною труднощів, що виникають при лікуванні ускладненої хронічною персистуючою ІМВП.

Відео: Синякова Л А - Антибактеріальна терапія неускладнених інфекцій сечових шляхів

Нейрогенні порушення сечовипускання

До захворювань, що порушує нормальну уродинаміку і ускладнює протягом ІМВП, також відносяться нейрогенні порушення сечовипускання. Розраховувати на успіх лікування ІМВП можливо тільки після корекції цих порушень і відновлення нормальної уродинаміки.

Хвороби, що супруводжують

Особливу групу представляють ускладнюють фактори, пов`язані з наявністю супутніх важких захворювань. Список цих захворювань є предметом обговорення, проте деякі нозології можуть бути внесені в нього без коливань. До них відносяться захворювання, що зумовлюють зниження імунологічної реактивності організму - цукровий діабет, імунодефіцитні стани. До фонових захворювань, значно ускладнює протягом ІМВП, відносяться також серповидно-клітинна анемія, ниркова і печінково-ниркова недостатність.

Катетер-асоційовані ІМВП

Окремою формою ОІМВП є катетер-асоційовані інфекції. Пацієнти з уретральними катетерами надзвичайно схильні до розвитку ОІМВП навіть при використанні "закритих систем". Трохи менш гостро стоїть питання ІМВП у пацієнтів з цістостоміческім і нефростоміческого дренажними трубками, а й у них розвиток ІМВП - лише питання часу. За даними останніх досліджень, ризик виникнення ІМВП на тлі уретрального катетера зростає на 4 - 7,5% в день. Велике значення має структура поверхні катетера, від якої залежить швидкість і характер росту мікробної плівки. Слід зазначити, що цей вид ОІМВП представляє особливу складність з огляду на те, що інфікування відбувається в стаціонарі і часто антибіотикорезистентних госпітальними штамами. За даними ряду авторів, перехресне інфікування в стаціонарі відбувається більш ніж у 40% пацієнтів, які зазнали катетеризації сечового міхура. Проте, більшість штамів Pseudomonas spp., стафілококів і ентерококів, що викликають катетер-асоційовані ІМВП, не є достатньо вірулентними, і велика частина інфекцій, викликаних цими мікроорганізмами, зникає без антибактеріальної терапії після видалення катетера і нормалізації уродинаміки.

Фактори ризику розвитку ОІМВП

Крім причин, що зумовлюють виникнення ОІМВП, існує цілий ряд факторів ризику розвитку цього стану (табл. 2) [1].

Серйозну проблему для вибору ефективної терапії представляє поєднання ОІМВП з хронічним простатитом, який вважається одним з найважчих для діагностики і лікування захворювань в урології. Хронічний бактеріальний простатит супроводжується персистированием переважно грамнегативних бактерій в секреті простати і рецидивними ІМВП [2, 4].

Етіологія ОІМВП

У табл. 3 наведені збудники, найбільш часто є причиною виникнення ІМВП [4]. Звертає на себе увагу, що на другому і третьому місцях за частотою народження після найбільш поширеного збудника ІМВП - E.coli, при ускладнених ІМВП знаходяться Enterococcus spp. і Pseudomonas spp., а при катетер-асоційованих інфекціях - дріжджові грибки, відсутні при неускладнених ІСШ.

Мікробіологічні особливості ускладнених ІМВП знаходять своє відображення при вирішенні питання про вибір препарату для їх лікування.

лікування ОІМВП

Лікування ОІМВП має на увазі проведення ефективної антибактеріальної терапії за умови відновлення нормальної уродинаміки і має на меті профілактики уросепсиса і виникнення рецидивів. Виняток становлять катетер-асоційовані інфекції, в більшості випадків зникають після видалення катетера. Відкритим залишається питання про необхідність антибактеріальної терапії у пацієнтів з асимптоматичною бактериурией. Більшість урологів вважає, що проведення лікування в подібних ситуаціях не показано.

Особливість антибактеріальної терапії при ОІМВП полягає в вкрай високою резистентності биопленок мікроорганізмів до проведеної терапії. Згідно з останніми даними, доза антибактеріального препарату, ефективна щодо чистої культури клітин, повинна бути подвоєна при виявленні вільно плаваючих "планктонних" клітин і збільшено втричі в разі наявності биопленок [5].

У нашій клініці при важких ІМВП, в післяопераційному періоді після великих оперативних втручань і при підозрі на наявність гнійно-деструктивного процесу в органах сечової системи в більшості випадків застосовують карбопенемний антибіотик имипенем (Тиенам). При використанні цього препарату у 148 хворих з різними нозологіями він зарекомендував себе як ефективний засіб для лікування ІМВП.

Відео: Як лікувати і вилікувати інфекції сечовивідних шляхів

В склад Ластінему входять два компоненти в співвідношенні 1: 1: іміпенем - перший представник нового класу b-лактамних антибіотиків - карбапенемів, і циластатин - специфічний інгібітор, що гальмує метаболізм іміпенему в нирках і значно збільшує концентрацію активного антибіотика в МВП. Клас антибіотиків карбапенеми, до яких належить іміпенем, характеризується найбільш широким спектром активності з усіх відомих в даний час антимікробних препаратів. Имипенем є інгібітором синтезу клітинної стінки бактерій і має бактерицидну дію по відношенню до грампозитивних і грамнегативних, аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Таким чином, спектр його активності включає в себе практично всі клінічно значущі бактерії. Це робить його особливо цінним для лікування полімікробних (в тому числі аеробно-анаеробних), а також госпітальних інфекцій, включаючи випадки, викликані множинне резистентними збудниками. В останні роки в клінічній практиці з`явився другий препарат з групи карбапенеми - меропенем, по своїй мікробіологічної та клінічної ефективності еквівалентний іміпенем.

Ефективними препаратами для лікування ОІМВП також є фторхінолони - Ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин та ін. Подібний вибір при призначенні антибактеріальної терапії пояснюється доведеною здатністю препаратів цієї групи краще за інших проникати в біоплівку [6, 7]. Досить висока також ефективність терапії цефалоспоринами II покоління (Цефуроксим) і особливо III покоління (Цефотаксим, цефтазидим і ін.).

При ускладнених ІМВП іноді призначають напівсинтетичні пеніциліни (Ампіцилін, піперацилін) обов`язково в комбінації з інгібіторами b-лактамаз (ампіцилін / сульбактам, піперацилін / тазобактам), аміноглікозиди (зазвичай в комбінації з b-лактамами). Однак ефективність цих препаратів при ОІМВП досить складно прогнозувати, тому що є істотні відмінності в чутливості збудників в залежності від регіону, стаціонару і джерела розвитку інфекції (позалікарняних або госпітальні). Таким чином, при призначенні зазначених препаратів для терапії ОІМВП слід спиратися на дані бактеріологічного дослідження сечі і визначення чутливості виділених мікроорганізмів.

Препарати нітрофуранового ряду, нефторірованние хінолони (Налідіксова кислота), оксихинолином (5-НОК) не повинні застосовуватися для терапії ОІМВП, так як вони є виключно уроантисептиками, тобто створюють терапевтичну концентрацію в сечі, але не в паренхімі нирок.

Тривалість курсу антибактеріальної терапії ОІМВП повинна становити не менше 14 днів [2, 4]. Більш короткі курси (7-10 днів) припустимі при призначенні фторхінолонів, виділення високочутливого збудника, усунення чинників, що ускладнюють перебіг ІМВП.

висновок

На закінчення слід підкреслити, що лікування ускладнених інфекцій сечовивідних шляхів - процес складний, тривалий і часто малоефективний, оскільки з усього різноманіття існуючих на сьогодні антибактеріальних препаратів жоден з них не має досить високу ефективність у відношенні биопленок. Тому зусилля лікарів мають бути спрямовані переважно на профілактику виникнення подібних інфекцій.

література

1. Falagas M.E., Gorbach S.L. Practice guidelines: urinary tract infections / Infect. Dis. Clin. Pract. 1995- 4: 241-56.

2. Матеріали міжнародного симпозіуму "Інфекції сечовивідних шляхів у амбулаторних хворих" / М. 1999 р

3. Naber K.G. Parenteral / oral switch in complicated urinary tract infection / Clin. Drug Invest. 1995- 9: 14-9.

4. Caroll K.C., Hale D.C., Von Boerum D.H. et al. Laboratory evaluation of urinary tract infections in an ambulatory clinic / Am. J. Clin. Pathol. 1994- 101: 100-3.

5. Kumon H., Tomochika K., Matunaga T., Ogawa M., Ohmori H. A sandwich-cup method for the penetration assay of antimicrobial agents through Pseudomonas exopolysaccharides / Microbiol. Immunol. 1994- 38: 615-9.

6. Шевола Д., Дмитрієва Н. антибіотикопрофілактика в медичній практиці. М., 1999..

7. Stratton C.W. A practical approach to diagnosing and treating urinary tract infections in adult / Antimicrob. Inf. Dis. 1996- 15: 37-40.

іміпінем:

тієн

(Merck Sharp & Dohme Idea)

норфлоксацин:

ноліцін

(KRKA)