Терапія-правила збору сечі для бактеріологічного дослідження і інтерпретація його результатів

Сеча є клінічним матеріалом, которийнаіболее часто досліджується на наявність мікроорганізмів в большінствелабораторій. Незважаючи на рутинну і уявну простоту ісследованіямочі, ця тема постійно обговорюється як клініцистами, так і мікробіологаміво всьому світі. Існують значні варіації в підходах до правіламзабора, транспортування, дослідження та інтерпретації результатованалізов. Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) можуть протікати безсимптомно, гостро або приймати хронічний характер. При безсимптомному теченііІМВП мікробіологічне дослідження ускладнюється і іноді требуетсяполученіе двох і навіть трьох зразків сечі [1].

Пацієнти з неускладненими ІМВП (гострий цистит і пієлонефрит), як правило, лікуються в амбулаторних умовах. Основними возбудітеляміострого циститу, яким частіше страждають жінки, є кішечнаяпалочка (70 - 95%) і сапрофітіческій стафілокок (5 - 20%) [2] .Ісследованіе сечі є відносно дорогим і трудоемкімметодом, а збудники і їх чутливість до антибіотиків приострен циститі досить передбачувані. Тому мікробіологіческоеісследованіе сечі в цьому випадку рутинно проводити не обязательноі дане захворювання можна лікувати емпірично [2].

В силу делікатності питань, пов`язаних з інфекційними процессамімочеполовой сфери, часто медичні працівники вважають не совсемудобним детально пояснити пацієнтові правила збору сечі, а пацієнти свою чергу соромляться про це питати. Іноді самі врачіне мають чіткого уявлення про ці правила. У той же времяот їх дотримання залежать достовірність результатів мікробіологіческогоісследованія і, в кінцевому підсумку, ефективність лікування. Поетомуми визнали доречним узагальнити існуючі рекомендації та сподіваємося, що практичні лікарі різних спеціальностей знайдуть цей обзорполезним.

Загальні положення по збору сечі:

1. У здорової людинисеча стерильна і тільки транзиторно колонізує невеликим чісломмікроорганізмов. Однак забруднення зразка сечі нормальної мікрофлоройуретри і періуретральной області призводить до її розмноження і кошібочним результатами бактеріологічного дослідження [3].

2. У пацієнтів з явною клінічною картиною (Часте, хворобливе сечовипускання і ін.) Для діагностики зазвичай достаточноісследованія однієї проби сечі до призначення антибіотиків і второйчерез 48 - 72 год після початку їх прийому. При безсимптомному теченііІМВП можуть знадобитися 2 - 3 дослідження сечі. При подозренііна туберкульоз сечових шляхів необхідно відправити на ісследованіе3 послідовних ранкових порції сечі.

3. Сеча, зібрана протягом доби або несколькіхчасов, непридатна для мікробіологічного дослідження.

4. Не слід направляти на мікробіологічне дослідженнябільше одного зразка сечі протягом 24 год.

5. Направлення на дослідження должносодержать відомості про наявність чи відсутність симптомів у паціента.Ета інформація дуже важлива для інтерпретації результатів колічественногоісследованія, особливо якщо виявляється мале число мікроорганізмів.

6. Зберігання зразків сечі при кімнатній температуріпризводить до розмноження як збудника, так і забруднює флори.Прі неможливості провести посів на поживні середовища не позднее30 хв після забору, зразки сечі необхідно помістити в холодільнікпрі температурі 4 ° С. Посів сечі, що зберігалася в холодильнику, повиненбути проведений не пізніше 24 год від моменту забору.

Найбільш поширеними методами забору сечі для бактеріологіческогоісследованія є взяття середньої порції під час обичногомочеіспусканія, отримання сечі шляхом катетеризації мочевогопузиря і надлобковій пункції. При заборі сечі під час обичногомочеіспусканія можливе забруднення зразка мікрофлорою дістальногоотдела уретри у пацієнтів обох статей, а у жінок ще і мікрофлоройпреддверія піхви. При отриманні матеріалу шляхом надлобковойпункціі в асептичних умовах таке забруднення виключається, але цей метод є інвазивним і повинен використовуватися тольков певних ситуаціях [4]. До них відносяться підозра на анаеробнуюетіологію ІМВП, пошкодження спинного мозку з порушенням функцііорганов малого таза, ранній вік пацієнтів (новонароджені йде перших років життя), а також випадки, коли при ісследованіісредней порції сечі не вдається отримати певного результатамікробіологіческого дослідження [3]. Взяття сечі шляхом катетерізаціімочевого міхура теж є інвазивної процедурою, при яких можливе занесення інфекції [4].

Найкращим матеріалом для мікробіологіческогоісследованія при ІМВП є середня порція сечі (перша порціябогата мікрофлорою уретри і не підходить для дослідження), собраннаяпрі звичайному сечовипусканні після попереднього туалету наружнихполових органів.

Попередній туалет статевих органів з іспользованіемобичного мила у жінок зменшує забруднення сечі мікрофлоройпреддверія піхви. Антисептики не повинні застосовуватися для обработкіперіуретральной області перед забором сечі, так як можуть прівестік штучного зниження мікробного числа етіологічно значімоговозбудітеля [4]. При взятті сечі у чоловіків не потрібно якась лібообработка періуретральной області, незалежно від налічіяілі відсутності крайньої плоті [4].

Існують і інші методи забору сечі для мікробіологіческогоісследованія, що застосовуються в основному в спеціалізованих клініках, у обмеженого контингенту хворих для того, щоб определітьлокалізацію інфекційного процесу. Такими методами є роздільневзяття зразків сечі з сечового міхура і сечоводів вчасно цистоскопии і взяття проб сечі до і після промивання мочевогопузиря розчином, що містить неоміцин і іноді еластазу [3].

Для того щоб пацієнт самостійно правильно зібрав сечу, його необхідно детально проінструктувати, використовуючи доступниетерміни, а також забезпечити письмовій інструкцією і стерільнимконтейнером з чітко зазначеним рівнем, до якого його нужнозаполніть (близько 50 мл) [3]. Важливо, щоб пацієнт розумів необходімостьсоблюденія інструкції і був зацікавлений в отриманні достовернихрезультатов аналізу.

Необхідно уникати використання в якості консерванту сечіборної кислоти, так як це може призвести не толькок часткової загибелі збудника, але і, в деяких випадках, до последующемувиделенію мікроорганізмів, які не мають етіологічного значення [5]. Однак в певних ситуаціях (неможливість проізвестіпосев сечі в перші 30 хв після забору, відсутність холодильника) все ж допустимо використання для зберігання сечі (не більше 24г) борної кислоти в концентрації 1,8%. При цьому слід пам`ятати, що для отримання цієї концентрації консерванта кількість мочідолжно бути строго визначеним [4].

Разом з аналізом сечі в лабораторію необхідно передавати напрямок,в якому повинні бути вказані:

• прізвище, ім`я, по батькові, стать і вік пацієнта-

• назва лікувального закладу та відділення;

• час і метод взяття матеріалу;

• наявність або відсутність симптомів ІМВП, супутньої патології сечових шляхів або обміну речовин (наприклад, цукрового діабету);

• відомості про проведену антібактеріальнойтерапіі із зазначенням дози, тривалості застосування препаратів ііх ефективності.

Інструкція по забору сечі для жінок [3]:

1. Перед збором сечі підготуйте і розмістіть перед собой6 - 10 чистих ватяних кульок, посудину з теплим мильним розчином (користуйтеся звичайним туалетним милом), посудину з теплою кіпяченойводой і контейнер для збору сечі (кришку контейнера пріоткройтетак, щоб її можна було зняти однією рукою) .

2. Вимийте руки з милом.

3. Зручно розташуєтеся на унітазі і розведіть коліна як можношіре.

4. Пальцями однієї руки розведіть статеві губи і удержівайтеіх в цьому положенні під час всього підмивання.

5. Вимийте область зовнішніх статевих органів, последовательноменяя 4 ватних кульки, змочених у мильному розчині. Кожним шарікомнеобходімо провести у напрямку від лобка до заднього проходутолько один раз, намагаючись проникати в усі складки.

6. Промийте намилений ділянку за допомогою двох і більше ватнихшаріков, змочених у теплій кип`яченій воді. Кожним кулькою необходімопровесті у напрямку від лобка до заднього проходу тільки одінраз, намагаючись проникати в усі складки.

7. Зніміть кришку з контейнера і візьміть його в руку, стараясьне стосуватися країв. Приготуйтеся зібрати сечу.

8. Утримуючи статеві губи розведеними, випустіть трохи сечі, призупините сечовипускання, а потім, підставивши під струмінь мочіконтейнер, наповніть його до зазначеного рівня (близько 50 мл).

9. Закрийте надійно контейнер кришкою і негайно передайтев лабораторію. При неможливості швидкого (протягом 30 хв) доставкімочі в лабораторію, помістіть її в холодильник при температуре4 ° С і передайте в лабораторію не пізніше 24 годин з моменту забору.

Інструкції по забору сечі для чоловіків [3]:

1. Вимийте руки з милом.

2. Відведіть назад крайню плоть (якщо вона не обрізана) і випустітенебольшое кількість сечі. Призупиніть сечовипускання.

3. Утримуючи крайню плоть у відведеному положенні, направьтеструю сечі в контейнер і наповніть його до зазначеного рівня (около50 мл).

4. Ретельно закрийте контейнер кришкою і негайно передайтев лабораторію. При неможливості швидкого (протягом 30 хв) доставкімочі в лабораторію, помістіть її в холодильник при температуре4 ° С і передайте в лабораторію не пізніше 24 годин з моменту забору.

Інструкція по забору сечі методом катетерізаціімочевого міхура [3]:

1. Приготуйте ватяні кульки, змочені спиртом, стерільнийкатетер, стерильне вазелінове масло і стерильний контейнер длямочі.

2. Обробіть область навколо зовнішнього отвору мочеіспускательногоканала ватяними кульками зі спиртом 2 - 3 рази.

3. катетерізіруют сечовий міхур стерильним катетером, предварітельноопустів його кінчик в стерильне вазелінове масло.

4. Випустіть з сечового міхура 15 - 30 мл сечі, а потім наполнітеконтейнер (близько 50 мл).

5. Закрийте надійно контейнер кришкою і негайно передайтев лабораторію. При неможливості швидкого (протягом 30 хв) доставкімочі в лабораторію, помістіть її в холодильник при температуре4 ° С і передайте в лабораторію не пізніше 24 годин з моменту забору.

Інструкція по забору сечі методом надлобковойпункціі сечового міхура * [3]:

1. Приготуйте ватяні кульки, змочені спиртом, шпріцс місцевим анестетиком (0,25% розчин новокаїну), стерильний шпріцоб`емом 20 мл з приєднаною пункційної голкою і стерільнийконтейнер для сечі.

2. Проведіть місцеву анестезію шкіри 0,25% розчином новокаінапо середньої лінії живота над лобком.

3. Пункційна голкою зі шприцом зробіть прокол переднейбрюшной стінки по середньої лінії на 2 см вище лонного зчленування.

4. Наберіть в шприц близько 20 мл сечі і видаліть голку.

5. Асептичність випустіть сечу зі шприца в стерильний контейнер.

6. Закрийте надійно контейнер кришкою і негайно передайтев лабораторію. При неможливості швидкого (протягом 30 хв) доставкімочі в лабораторію, помістіть її в холодильник при температуре4 ° С і передайте в лабораторію не пізніше 24 годин з моменту забору.

* Січовий міхур повинен бути повним

Інтерпретація результатів мікробіологіческогоісследованія сечі

Для того щоб мікробіологіческоеісследованіе сечі дійсно сприяло ефективному леченіюпаціентов, необхідно правильно оцінювати його результати. Етоусловіе здійснимо при чіткій взаємодії клініцистів і лікарів-мікробіологов.Как вже було зазначено, кожен зразок сечі повинен сопровождатьсянаправленіем з інформацією, яка допоможе правильно работатьс клінічним матеріалом і інтерпретувати отримані результати.

Оцінка результатів кількісного мікробіологічного ісследованіямочі, тобто визначення етіологічної значущості мікроорганізму, залежить від клінічної форми ІМВП, способу забору матеріалу, сопутствующейпатологіі сечовивідних шляхів, кількості видів бактерій і чісламікроорганізмов одного виду, виявлених в зразку сечі.

Інтерпретація результатів мікробіологіческогоісследованія середньої порції сечі і сечі, отриманої шляхом катетерізаціімочевого міхура [4,6]

1. Мікроорганізми, які можуть забруднювати (контаміновані) зразки сечі, зібрані даними способами, є діфтероіди, стрептококом, лактобацили і коагулазонегатівние стафілококи (крім сапрофітіческій).

2. При виділенні мікроорганізму в монокультурі з середньої порціімочі в титрі gt; 10⁵ КУО / мл * цей збудник можетсчітаться етіологічно значущим, навіть в разі відсутності характернойклініческой картини ІМВП.

3. При виділенні мікроорганізму в монокультурі з середньої порціімочі в титрі gt; 10² КУО / мл цей збудник можетсчітаться етіологічно значущим в тому випадку, якщо зразок взято пацієнта з гострим цистит, уретрит, симптомами інфекції верхніхотделов сечових шляхів або на тлі прийому антибактеріальних препаратів.

4. Якщо у пацієнтів з рецидивуючими або хронічними ІМВПвиделени два види мікроорганізмів, що не належать до перечісленнимранее контамінатам, в титрах gt; 10⁵ КУО / мл, то онімогут вважатися етіологічно значущими з рівною мірою ймовірності.

5. При виділенні більше двох видів мікроорганізмів в титрах lt; 10⁴КУО / мл дослідження слід повторити після забору нового образцамочі через ймовірне забруднення.

6. Для всіх мікроорганізмів, які можуть вважатися етіологіческізначімимі, необхідно виробляти дослідження чувствітельностік антибактеріальних препаратів.

* КУО - колонієутворюючих одиниць,

Інтерпретація результатів мікробіологіческогоісследованія сечі, взятої шляхом надлобковій пункції [6]

1. Даний метод забору сечі при правильному виполненііпозволяет уникнути забруднення, тому при виявленні одного або на двоє мікроорганізмів в будь-якому титрі їх можна вважати етіологіческізначімимі.

2. При виявленні трьох і більше мікроорганізмів слід ще разоценіть клінічну ситуацію і можливо повторити забір сечі стщательним дотриманням правил асептики і антисептики.

3. При відсутності росту мікроорганізмів протягом 24 год інкубаціюследует продовжити до 48 год.

висновок

На закінчення необхідно ще раз відзначити, що збір сечі для бактеріологічного дослідження не являетсясложной процедурою. Однак для підвищення ефективності та достоверностірезультатов цього методу дослідження важливо ретельно следоватьвсем зазначеним рекомендаціям.

Для правильної інтерпретації результатів мікробіологіческогоісследованія необхідно строго дотримуватися соответствующіхкрітеріев, з урахуванням методу забору сечі і конкретної клініческойсітуаціі.

1. Гриценко В.А., Дерябін Д.Г., БрудастовЮ.А., Бухарін О.В. Механізми уропатогенов бактерій // ЖМЕІ, 1998- 6: 93-8.

2. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicatedurinary tract infection. Infectious Diseases Clinics of NorthAmerica. 1997 11 (3): 551-81.

3. Miller J.M. // A guide to specimen management in clinicalmicrobiology. ASM Press., Washington, D.C. 1996- 57-65.

4. Morgan M.G., McKenzie H. Controversies in the laboratorydiagnosis of community-acquired urinary tract infection. Eur JClin Microbiol Infect Dis. 1993- 12 (7): 491-504.

5. Gillespie T., Fewster J., Masterton R.G. The effect of specimendelay on borate urine preservation. J Clin Pathol. 1999- 52 (2): 95-8.

6. Essential procedures for clinical microbiology / Ed. IsenbergH.D. - ASM Press., Washington, D.C. 1998- 95-101.

Додатки до статті

Найкращим матеріалом для мікробіологіческогоісследованія при ІМП є середня порція сечі

Оцінка результатів кількісного мікробіологічного ісследованіямочі залежить від:

l клінічної форми ІМП

lспособа забору матеріалу

l супутньої патології сечовивідних шляхів

l видів бактерій

l кількості мікроорганізмів одного виду