Педіатрія-щадні режими антибіотикотерапії в педіатрії

Біля ліжка хворої дитини кожен лікар, плануючи обсяг обследованіяа ефективні методи лікування, орієнтується на існуючі загальновизнаніметодичні рекомендації і протоколипо лікуванню даного захворювання. Вибираючи оптимальні лекарственниесредства, педіатр виходить з доступного йому арсеналу, тобто користуєтьсяформуляром медикаментозних препаратів для леченіяданной патології. Таким чином, в практичній роботі педіатрунетрудно знайти відповіді на питання: "Як лікувати?" і "Чим лікувати?".Але Сьогодні не менше актуальним стає питання вибору не простоеффектівного, але і найбільш щадного режиму терапії.На жаль, регламентуючих документів з цього питання не існує, формально лікар не зобов`язаний в кожному конкретному випадку, перебіраядесяткі варіантів, пропонувати хворому найбільш зручні в применениии приємні на смак ліки, що викликають у дитини лише положітельниеемоціі. Хочеться підкреслити, що вибір щадного режиму леченіяцеліком і повністю залежить тільки від доброти і душевності лечащегодоктора, і в зв`язку з цим запропонувати всім нам бути добрішими до нашімпаціентам.

Піднімаючи питання про режими антибіотикотерапії в педіатрії, преждевсего потрібно сказати про відмову від непотрібних ін`єкцій. Парентеральноевведеніе антибіотиків (зокрема, внутрішньом`язовіін`єкції) -дуже важлива, але вкрай небайдужа процедура. Дополнітельнийстресс, який відчуває дитина при лікуванні ін`єкційними препаратами, навряд чи позитивно позначається на його стані. Спеціальні дослідження, проведені канд. мед. наук Д.Ш. Беккуловой, показали, що негатівниеемоціональние реакції розвиваються не тільки у дітей школьноговозраста, а й у самих маленьких, причому саме в цій группепаціентов вони виражені більш значно. Обмеженість жізненногоопита і знань, відсутність мовного контакту, недосконалість реакцііемоціонального протесту підсилюють несприятливий вплив, а постійне очікування болю у маленької дитини призводить до закрепленіюотріцательних емоцій в умовно-рефлекторної пам`яті. Лише у детей5 - 14 років вдається досягти розуміння необхідності цих болезненнихпроцедур. У цьому віці багато дітей здатні контроліроватьсвое поведінку і приховувати відчуття тривоги, сприймаючи ін`екціікак належне, але тим не менше ставлячись до них украй негативно.

Особливо важливо підняти це питання сьогодні, коли арсенал антібактеріальнихсредств настільки багатий, що будь-який дільничний педіатр може полностьюотказаться від ін`єкцій антибіотиків, замінивши їх ефективними современниміпероральнимі дитячими формами препаратів, при цьому не тільки ничегоне втрачаючи, а й набуваючи цілий ряд переваг для еффектівнойтерапіі. Може бути, кілька згущуючи фарби, хочеться поставітьвопрос ще більш жорстко: в сучасних умовах дільничний педіатр, який як і раніше, як і 10 - 20 років тому, призначає своімпаціентам ін`єкції ампіциліну і лінкоміцину, проявляє консерватизм недолік знань, користуючись безпорадністю маленьких паціентові вводячи в оману батьків про відсутність альтернативи.

Чи можна відмовитися від ін`єкцій антибіотиків в практікеучасткового педіатра? Кілька випереджаючи виклад фактологіческогоматеріала, хочеться відразу відповісти на це питання утвердітельно.Не тільки можна, а й треба.

Перш за все, що змушує дільничного педіатра призначати ін`екцііантібіотіков? Як правило, питання про ін`єкції ставиться в случаезатяжного і / або рецидивного перебігу інфекцій верхніх дихательнихпутей або ЛОР-органів. У свою чергу, це нерідко пов`язано з неадекватноподобранним "стартовим" антибіотиком: при рецидивуючому теченііінфекцій, у часто хворіючих дітей багато патогени (особливо гемофільнаяпалочка) набувають здатність виробляти b-лактамази, що руйнують традиційні антибіотики пеніцилінового ряду. Мовайде про те, що у таких дітей вже в якості "стартового" антібіотіканужно використовувати препарати, що не руйнуються під дією b-лактамаз- пероральні "захищені" пеніциліни або цефалоспорини II покоління, і тоді не виникне необхідності в ін`єкціях. Важливо пониматья знати, що сам фактор внутрішньом`язового введення антибіотика незмінний механізму його дії і ампіцилін, введений внутрішньом`язово, буде також неефективний проти b-лактамазопродуцірующіхдихательних патогенів.

Наскільки реально багатий арсенал пероральних дитячих форм антибіотиків, відображено в табл. 1.

Таблиця 1. Сучасні оральні антибіотики дляамбулаторной терапії респіраторних інфекцій у дітей (6 підгруп)

Високоефективних і доступність перерахованих антібіотіковпозволіла розробити для дільничних педіатрів Москви Стандартиантібіотікотерапіі бактеріальних інфекцій респіраторного трактаі дітей в амбулаторних умовах і запропонувати столічнимдокторам відмовитися від ін`єкцій антибіотиків на дому. Більш того, використовуючи препарати з так званого "пільгового переліку", Многіедеті мають можливість лікуватися в "щадному" режимі не тільки сморально-етичної, а й економічної точки зору.

Другим важливим критерієм визначення щадного режиму являетсячастота прийому ліків і тривалість курсу лікування. Многочісленниміісследованіямі доведено, що при призначенні препаратів з режімомдозірованія 3 - 4 рази на день і з тривалістю курсу більше 7 10 днів рекомендацією лікаря порушуються значно частіше (приблизно 50% випадків), тобто не дотримується комплаенс. Зручні режімидозірованія антибіотиків з прийомом 1 - 2 рази на день правільновиполняются в 80% випадків і більше. А це дуже важливо - для ерадікаціівозбудітеля, для зниження ризику формування резистентності убактерій, для повноцінного лікування - без рецидивів і осложненій.В табл. 2 наведені приклади сучасних пероральних дитячих формантібіотіков з таким зручним режимом дозування.

Таблиця 2. Сучасні оральні АНТИБІОТИКИ длядетей з режимом дозування 1 - 2 рази на добу

Цікаво, що результати рандомізованих порівняльних досліджень, опубліковані в літературі, показують, що традиційні режими, розраховані на 3 - 4-кратне введення антибіотика протягом 10днів (наприклад, пеніциліну при стрептококових інфекціяху дітей) по ефективності повністю можна порівняти з такими щадящімірежімамі, як азитроміцин одноразово в день курсом3 дня або цефадроксил одноразово в день курсом 7днів. Таким чином, при отитах, тонзиліти, фарингітах і др.сегодня потрібно ширше використовувати можливості сучасних пероральнихмакролідов і цефалоспоринів.

при пневмоніях, якщо педіатр приймає рішення про леченііна дому, пероральні антибіотики також високо зарекомендовалісебя, але підходити до їх вибору слід диференційовано: у ранеелеченного антибіотиками дитини можна розраховувати на високуюеффектівность того ж щадного режиму з азитроміцином, а у дитини, неодноразово отримував антибіотики, де існує вероятностьпатогенов зі стійкістю до макролідів, краще провести курс леченіяпероральнимі цефалоспоринами II покоління (цефуроксим, цефаклор) .Надежность Цефалоспоринів II покоління при лікуванні внебольнічнойпневмоніі у дітей підтверджена, зокрема, нашими даними, опублікованнимів журналі "Педіатрія" (1998, N 1).

У більш складних випадках, коли приймається рішення про госпіталізацію, рекомендують щадний режим "ступінчастою" терапії: протягом первихдней на висоті інтоксикації дитині призначається ін`єкційна формаантібіотіка, з подальшим переходом на пероральний препарат дозавершенія курсу лікування. Зокрема, на прикладі цефалоспорінаII покоління ця схема виглядає наступним чином: цефуроксімвнутрівенно 3 дні, далі цефуроксим перорально ще 5 - 7 днів.

При лікуванні дітей з затяжним перебігом синуситів (Гайморитів) найбільш стресовій процедурою для дитини є пункція прідаточнихпазух носа. Сьогодні добре відомо, що при запальних процесах замкнутому просторі додаткової пазухи створюються благопріятниеусловія для анаеробних бактерій, багато з яких продукуютьb-лактамази. У цьому - одна з причин неефективності традіціоннихсхем антибактеріальної терапії, що і спонукає лікарів прібегатьк травматичним і болючим пункція, до речі, зовсім популярнимв сучасних західних клініках. Щадним режимом терапії при затяжномтеченіі синуситів є використання пероральної форми защіщенногопеніцілліна - амоксициліну / клавуланату (АМО / КК).Зокрема, це підтверджено нашим дослідженням, опублікованнимв журналі "Вісник перинатології та педіатрії" (1998, N 5), гдепоказано при порівнянні двох рандомізованих груп хворих, чтопрімененіе АМО / КК дозволяє достовірно зменшити число пункційпрідаточних пазух носа або навіть повністю відмовитися від них. "секрет"високу клінічну ефективність АМО / КК полягає не тольков його здатності протистояти b-лактамазні актівностібактерій завдяки інгібітору b-лактамаз (клавулановойкіслоте), але і високої активності цього антибіотика в отношенііанаеробних мікроорганізмів.

Обговорюючи можливості побудови сприятливих режимів на основі пероральнойформи АМО / КК, не можна не торкнутися ще однієї важливої проблеми -улічного травматизму, зокрема укушених ран. Актуальностьпроблеми пов`язана з високою частотою: тільки в травмпункти та детскіебольніци щорічно звертаються за допомогою більш 8 - 10 тис дітей, укушених тваринами. Традиційно обробка ран, накладення швів, введення протиправцеву і антирабічних сироваток - достаточновисокая стресове навантаження для дитини, який переніс травму. Ас урахуванням того, що рани на відкритих частинах тіла (голова, обличчя, руки) завжди інфіковані і дуже часто нагноюються, багато травматологіназначают при цьому ще й ін`єкції антибіотиків. Механізм інфіцірованіяукушенних ран пов`язаний з попаданням екзогенної флори з оточення, ендогенної флори дитини з шкіри і, головне, ендогенної флори ізпасті тварини. Звідси при глибоких пошкодженнях без адекватнойантібактеріальной захисту нагноєння практично неминуче, чтовлечет вторинне загоєння ран і косметичні дефекти. Наіболеещадящім режимом з високою ефективністю, що забезпечує подавленіебактеріальной активності в рані і профілактику нагноєння, являетсявсе той же АМО / КК. До речі, саме цей режим протягом несколькіхлет рекомендується в щорічному керівництві по антимікробної терапііSanford .. J.P. і співавт., витримала 29 перевидань. Еффектівностьдетскіх пероральних форм (суспензія, краплі, таблетки) Ко-амоксіклавапрі укушених ранах найбільш висока при призначенні препарату вперше 1 - 2 год після травми.

при лікуванні гнійно-септичних захворювань в умовах стаціонарупропозиції щодо впровадження сприятливих режимів антибіотикотерапії могутбить розглянуті в декількох аспектах:

- скорочення числа ін`єкцій шляхом впровадження пролонгірованнихпрепаратов;

- зменшення числа ін`єкцій шляхом впровадження одноразових режімовдозірованія (для аміноглікозидів);

- застосування більш безпечних антибіотиків.

Щадні режими антибіотикотерапії в умовах дитячого стаціонараудобно будувати на основі цефтриаксона (ЦефалоспорінаIII покоління). Цей препарат при одноразовому в добу введенііобеспечівает пригнічують концентрації для великого спектру потенційно-патогеннихграмположітельних і грамнегативнихмікроорганізмів в теченіеболее 24 ч. Навіть при септичному перебігу інфекції і необходімостікомбінірованной терапії загальне число ін`єкцій антибіотиків у самоготяжелого хворого може звести до мінімуму. Як прімерапріводім алгоритм щадить антибіотикотерапії на основі цефтриаксона,опублікований нами в журналі "Педіатрія" (1997, N 4).

Алгоритм емпіричної терапії інфекцій і септіческіхсостояній у новонароджених високого ризику

Що стосується потенційно нефро- і ототоксичних аміноглікозидів, впровадження сприятливих режимів передбачає насамперед вибір оптімальногопрепарата для конкретної ситуації. У зв`язку з цим, за даними літератури, найбільший ступінь безпеки характеризується нетилмицин,єдиний з аміноглікозидів, рекомендований для лікування інфекційдаже у глубоконедоношенних дітей з екстремально низькою массойтела при народженні. Нетилміцин володіє значно більш високоймікробіологіческой активністю щодо багатьох госпітальнихграмотріцательних бактерій в порівнянні з гентаміцином і, чтоочень важливо, не характеризується перехресної резистентністю споследней (на відміну від тобрамицина і сізоміцін).

Щадним режимом для всіх аміноглікозидів сьогодні общепрізнаннимявляется одноразове введення всієї добової дози. Доведено, чтопрі цьому пікова концентрація антибіотика забезпечує його болеенадежное проникнення через клітинну стінку бактерій і соответственноболее високу мікробіологічну ефективність. Швидке связиваніеаміноглікозідов з білками плазми не дозволяє препарату длітельноконтактіровать з найбільш чутливими клітинами в організмеребенка, звідси - частота розвитку побічних ото і нефротоксіческіхеффектов при одноразовому режимі введення аминогликозида существенносніжается. Більш докладно матеріал про досвід застосування современнихаміноглікозідов викладено нами в статті журналу "Педіатрія" (1996, N 1).

Найскладніша область медицини - терапія критичних станів- надзвичайно актуальна і для педіатрії. Сепсис, що протікає ссептіческім шоком і поліорганної недостатністю - не такаяуж рідкість для дитячих відділень інтенсивної терапії, в ожоговихцентрах, відділеннях хірургічної реанімації, у дітей з нейтропеніейна тлі онкогематологічних захворювань, дитячої реконструктівнойкардіохірургіі, в хірургії важких пороків розвитку і отделеніяхреанімаціі новонароджених. Проблема полягає в тому, що поліорганнаянедостаточность у септичних хворих розвивається, як правило, вже після попередньої масивної антибіотикотерапії, і виборпрепаратов для лікування різко обмежений. Дитина з грамотріцательнимсепсісом, з одного боку, потребує призначення потужного грамотріцательногоантібіотіка, наприклад, амікацину. З іншого боку, назначеніенефротоксічного препарату на тлі ниркової недостатності сніжаетшанси врятувати дитину. Сьогодні педіатрам став доступний щадящійрежім потужної грамнегативної антибіотикотерапії на основі цефалоспорінаIV покоління цефепіму, який не має потенціальнойнефротоксічності, але має високу активність відносно полірезістентнихвозбудітелей. При необхідності цефепим в залежності від показанійможно комбінувати з антибіотиками, що підсилюють його спектр активності відносно метіціллінрезістентних стафілококів (з ванкоміцином), щодо "проблемних" грамнегативнихбактерій - з фторхінолонами (ципрофлоксацином) або призначати в комбінації з препаратами, імеющіміпротівогрібковую активність (флюконазол, амфотерицин В). Опитпоказивает, що можливості рекомендованих режимів можуть бути охарактерізованикак жізнеспасающей при критичних ситуаціях у дітей.

Народна мудрість говорить, що саме щадне лікування - це правільноелеченіе. А під словом правильне педіатри сьогодні розуміють не тільки ефективне, але і безпечне, безболісне і удобноедля маленького пацієнта.

Індекс лікарських препаратів

Амоксицилін + клавулоновою кислота: АУГМЕНТИН (СмітКляйнБічем)