Хірургія антибактеріальна терапія в комплексному лікуванні хворих з синдромом діабетичної стопи.

ІВідомо, що зміна стоп у хворих на цукровий діабет більш ніж з 20-летнімстажем зростає до 80%. Ці хворі в 22 рази частіше страдаютгнойнимі ураженнями або гангреною нижніх кінцівок. Гангренозноепораженіе стопи більш ніж в 30 - 50% випадків завершується високойампутаціей кінцівки. За даними Міністерства охорони здоров`я Росії, в 1993 р виполненооколо 12 тис. Високих ампутацій. Після високої ампутації кінцівки наступні 5 років виживає не більше 25% хворих. Своевременноначатое адекватне консервативне і хірургічне лікування позволяеть 86,8% перевести вологу гангрену в суху і уникнути ампутаційніжніх кінцівок у 40 - 60% хворих. Однак з найбільш сложнихзадач хірурга при лікуванні хворих з хірургічною інфекцією нафоне цукрового діабету є проведення адекватної антімікробнойтерапіі. Основною проблемою антибіотикотерапії є виборпрепарата, його дозування, режим і шляхи введення.
  У відділення ран і ранової інфекції Інституту хірургііім. А.В. Вишневського РАМН обстежено і проведено комплексноехірургіческое лікування 93 хворих з гнійно-некротичним пораженіемстопи на тлі цукрового діабету. З них на цукровий діабет первоготіпа хворіли 20,4%, другого типу - 79,6%. Страждали цукровим діабетомболее 10 років 85,5% хворих. У всіх хворих спостерігалася тяжелаяформа цукрового діабету.
Консервативне лікування повинне бути спрямоване на: 1) компенсаціюсахарного діабету-2) антибактеріальну терапію з урахуванням чувствітельностімікрофлори- 3) купірування явищ критичної ішемії стопи- 4) симптоматичну терапію з урахуванням супутніх захворювань-5) місцеве лікування уражень діабетичної стопи з іспользованіемсовременних перев`язувальних засобів.
Хірургічні втручання при гнійно-некротичних процессахна стопі в даний час не є всього лише етапом подготовкік ампутації кінцівки на рівні стегна або гомілки. Вони мають самостоятельноезначеніе і спрямовані на збереження опорної функції нижньої кінцівки.

Операції при гнійно-некротичних процесах на стопі наіболеееффектівни при відсутності вираженого набряку кінцівки, в условіяхліквідаціі ішемії стопи, стабілізації загального стану пацієнта, корекції вуглеводного обміну і проведення адекватної антибіотикотерапії.

До недавнього часу основними збудниками гнійно-некротіческіхпораженій стопи у хворих на цукровий діабет вважали Staphylococcusaureus, Streptococcus spр. і ін., що багато в чому визначалося застосуванням при лабораторнихісследованіях методик, спрямованих на виділення аеробних мікроорганізмов.С впровадженням в мікробіологічні дослідження анаеробної технологіібилі отримані дані про присутність в асоціаціях облігатних анаеробнихмікроорганізмов. У міру вдосконалення техніки забору матеріаладля мікробіологічних досліджень, методів виділення і ідентіфікаціівозбудітелей, застосування нових середовищ і режимів культивації до настоящемувремені загальноприйнятим стало положення про полимикробной природі гнойногоочага, локалізується на стопі у хворих на цукровий діабет, з участю аеробів і анаеробів.
При проведенні мікробіологічних досліджень ми іспользовалібіоптати глибоких тканин гнійно-некротичних вогнищ, якіє більш інформативним матеріалом в порівнянні з мазкаміі зішкріб.
Аналіз результатів бактеріологічних досліджень показав, що в гнійно-некротичних вогнищах на стопі у хворих сахарнимдіабетом змішана аеробно-анаеробна інфекція виявлена в 83,3% випадків, тільки аеробне - в 11,7%. У 5% хворих зростання мікрофлорине виявлено, що може бути пов`язано з тривалим проведеніемантібактеріальной терапії в попередніх лікувальних установах.
Асоціації мікроорганізмів в гнійному вогнищі включали від 2 до 14 видів аеробних, факультативно-анаеробних і облігатно-анаеробнихнеспорообразующіх бактерій.
Найбільш часто з аеробних мікроорганізмів в асоціаціях встречаласьPseudomonas aeruginosa, з факультативно-анаеробних - Staphylococcusaureus, Staphylococcus epidermidis, Strеptococcus І-haemolyticus, Enterococcus spр., з облігатних анаеробів - Bacteroidesmelaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. Крім того в асоціаціях зустрічалися: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spр., Citrobacter spр., Klebsiella spр.
Слід зазначити високу мікробну забрудненість тканин гнойногоочага (вище 105 бактерій в 1 г тканини), що корелювало з вираженностьюявленій запалення навколишніх м`яких тканин і загальною реакцією організмана джерело інтоксикації.
Багаторазове динамічне мікробіологічне дослідження гнойногоочага показало, що облігатні анаеробні неспорообразующие мікроорганізмиперестают визначатися в нативному матеріалі в середньому на 10 -14-е добу після початку цілеспрямованої антибактеріальної терапііпрі умови адекватного оперативного лікування. Клінічно це сопровождалосьулучшеніем самопочуття хворого, стабілізацією рівня глікемії, нормалізацією клінічних та лабораторних показників. На 2 - 3-йнеделе відзначено приєднання до асоціацій Pseudomonas aeruginosa у 47% хворих.
Встановити вид мікроорганізмів, характерних для ишемически-гангренозний, Нейропатіческой-інфікованого і змішаного типу діабетіческойстопи, не виявилося можливим. При цьому незалежно від тіпапораженія найбільш часто зустрічаються неклостридіальні анаеробниемікроорганізми, що і визначає клінічну картину і прогноззаболеванія. Для успішного лікування в спектр дії пріменяемогоантібактеріального препарату повинні входити збудники, наіболеечасто виділяються при мікробіологічних дослідженнях з гнійно-некротіческіхочагов стопи хворих на цукровий діабет.
Наявність неклостридіальних анаеробів в гнійному вогнищі требуетнемедленного, з моменту встановлення клінічного діагнозу, началаантібактеріальной терапії. До отримання результатів мікробіологіческіхісследованій, спрямованих на виділення збудників з очагавоспаленія і визначення їх чутливості до антібактеріальнимпрепаратам, емпірично призначали препарати широкого спектра действія.В якості препаратів вибору застосовували фторхінолони або І-лактамиі клиндамицин. Препарати зазначених груп відрізняються низькою токсичністю, добре переноситься хворими (включаючи групи хворих з отягощеннимобщесоматіческім статусом, до яких відносяться і хворі на цукровий діабет з гнійно-некротичними пораженіямістопи, особливо в запущених випадках захворювання), длітельнимсохраненіем високих концентрацій в крові і тканинах гнійного вогнища, що дозволяє запобігти розвитку резистентності возбудітелейк ним.
Дослідження чутливості виділених з гнійних очаговвозбудітелей показало, що до емпірично призначеним антібактеріальнимпрепаратам виявилися чутливі більшість мікроорганізмов.После отримання даних мікробіологічних аналізів, у разі необхідності, виробляли корекцію антибіотикотерапії з урахуванням виділеної мікрофлориі її чутливості до антибактеріальних препаратів. Заміна антібіотіковпотребовалась 14 (15,05%) хворим. Як препарат второгоряда використовували цефотетан - цефалоспорин II покоління з антіанаеробной активністю, до якого були чутливі мікроорганізми, виділені з гнойногоочага.
При лікуванні 94% хворих використовували комбіновану антібактеріальнуютерапію, що включає (поряд з ципрофлоксацином або цефотетаном) препарат, активний відносно анаеробних мікроорганізмів - кліндаміцін.Учітивая високу чутливість облігатно-анаеробних мікроорганізмовк клиндамицину, використання його при проведенні комбінірованнойантібактеріальной терапії стає ще більш виправданим.
Окремого обговорення вимагає питання раціонального шляху введеніяантібактеріального препарату в організм хворого, що позволяетсоздать необхідні його концентрації в тканинах гнійного вогнища.
Дослідження фармакокінетики антибактеріальних препаратів прікурсовом введенні (ципрофлоксацину по 200 мг 2 рази на день, цефотетанапо 2 г 2 рази на день, кліндаміцину по 600 мг 3 рази на день) показало, що тканинні концентрації препаратів не залежать від шляху їх введення.
Проведені мікробіологічні і фармакокінетичні ісследованіяпоказалі, що концентрації вивчених антибактеріальних препаратів, досягаються в тканинах рани, перевищують значення мінімальних подавляющіхконцентрацій (МПК) для виділених з гнійного вогнища факультатівноанаеробних мікроорганізмів.
З практики відомо, що внутрішньом`язове введення лекарственнихпрепаратов нерідко ускладнюється формуванням постін`екціоннихабсцессов. З огляду на схильність хворих на цукровий діабетомк розвитку гнійної інфекції, особливо при тривалому введенііпрепаратов, ми уникали внутрішньом`язового введення лекарственнихпрепаратов, в тому числі і антибактеріальних.
Що стосується внутрішньоартеріального введення, то необходімостькатетерізаціі надчеревній артерії вимагає додаткового оператівноговмешательства, що також може викликати у хворих на цукровий діабетомнагноеніе в області післяопераційної рани. Навіть невелика операціяу таких пацієнтів на тлі їхнього загального важкого стану сопряженас надзвичайно високим ризиком для життя.
У зв`язку з цим, з огляду на відсутність відмінностей в концентрацііпрепаратов при різних шляхах введення, ми застосовували внутрівеннийпуть введення.
Для оцінки ефективності проведеної антибактеріальної терапіібилі використані результати досліджень цитологічних отпечатковіз ран і мікробного обсіменіння тканин гнійного вогнища.
Так, при надходженні у 27% хворих цитологія раневих отпечатковсоответствовала дегенеративно-запального типу, у 34% - гнійно-некротичного, у 37% - гнійно-запального. На 13 - 14-а доба проведеніяантібактеріальной терапії (при адекватно виконаній хірургіческойобработке і відсутності вторинних некрозів в рані) цитологія раневихотпечатков змінювалася: у 37% хворих на запальний тип і у 39% на запально-регенераторний. Продовження введення антібактеріальнихпрепаратов до 23 - 24-ї доби змінювало тип цитограми на регенераторнийу 73% хворих.
До цього ж часу вдавалося досягти зниження мікробнойобсемененності тканин гнійного вогнища до lg4 - lg5 мікробних телв 1 г тканини у 84% пацієнтів. Комплекс цитологічних, мікробіологіческіхпоказателей і клінічна картина гранулирующей рани позволяліпроізводіть її закриття.
Відносно необхідної тривалості проведення антібактеріальнойтерапіі у хворих на цукровий діабет в сучасній літературі ненайдено однозначних рекомендацій. У ряді публікацій предложенодлітельное введення антибактеріальних препаратів на протяженіі3 - 4 міс до повного клінічного одужання з метою предотвращеніяразвітія рецидивів гнійно-некротичних уражень стопи (L.Gentry, 1990 J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987 L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
На підставі нашого досвіду скасування антибактеріальної терапії (при нормалізації температури тіла, дозвіл явищ воспаленіяокружающіх гнійний вогнище тканин, позитивну динаміку в лабораторниханалізах і негативних результатах посівів) у хворих сахарнимдіабетом до повного загоєння рани приводила до рецидиву інфекції ранні терміни після припинення лікування. Це визначило необходімостьпрімененія антибактеріальних препаратів в лікуванні зазначеної группибольних аж до повного загоєння рани. У цих випадках практіческіісключалісь рецидиви захворювання.
Переносимість тривалої антибактеріальної терапії була удовлетворітельной.Умеренная нудота на тлі лікування відзначена у 3 (3,2%) хворих, причому у всіх спостерігалася виражена гіпоальбумінемія (23 г / л) .Известно, що підвищення токсичності препаратів може бути связанос збільшенням частки не пов`язаних з білками (вільних) антібіотіковв крові, що спостерігається при гіпоальбумінемії.
При введенні антибіотиків у великих дозах підвищується вероятностьпроявленія токсичної дії препарату на організм. Нормалізаціябіохіміческіх показників проведеної інфузійної терапією (плазма, розчини альбуміну і протеїну) знижує ймовірність проявленіятоксіческіх властивостей антибактеріальних препаратів.
Антибіотикотерапію показано проводити при будь-якому типі пораженіястопи. Лікування гнійно-некротичних ран антибіотиками без хірургіческойобработкі, так само як і проведення оперативних втручань безпараллельного призначення антибактеріальних препаратів, які не обоснованно.Наілучшіх результатів лікування можна досягти тільки при параллельномпроведеніі оперативного лікування і антибактеріальної терапії.
Поряд з визначальною роллю хірургічного втручання потяг хворих з гнійно-некротичними ураженнями стопи на фонесахарного діабету своєчасно розпочата антибактеріальна терапіяпозволяет знизити частоту ампутацій до 6,1%, летальність - до8,7%. Однак слід підкреслити, що навіть своєчасне целенаправленноепроведеніе антибактеріальної терапії з використанням наіболеесовременних препаратів щодо неклостридіальних анаеробовне призведе до успіху в разі неадекватно виконаного хірургіческоговмешательства.