Ускладнення в післяпологовому періоді. післяпологовий мастит

Відео: Післяпологові ускладнення. Пермяков Артемій Сергійович. К.м.н. Лікар акушер-гінеколог

Післяпологовий мастит (ПМ) - запальне захворювання молочної залози, яке викликається бактеріями, яке розвивається після пологів і пов`язане з процесом лактації.

Захворювання розвивається переважно в позалікарняних умовах на 2-4-му тижні післяпологового періоду.

Епідеміологія

ПМ становить 3-8% від загального числа пологів. У структурі гнійно-запальних захворювань (ГВЗ) в акушерстві ПМ досягає 5-65%. Частота гнійного маститу коливається від 2 до 11%. У 10-15% випадків мастит зустрічається у не годують жінок і в 0,5-1% - у вагітних.

Класифікація

Єдиної класифікації ПМ немає. Виходячи з особливостей клінічного перебігу ПМ, Б.Л. Гуртовим (1975) була запропонована наступна класифікація:

серозний (починається) -

інфільтратівний-

гнійний:

- Інфільтративно-гнійний (дифузний, вузловий) -

- Абсцедирующий (фурункул ареоли, абсцес у товщі залози, ретромаммарний абсцес) -

- Флегмонозний (гнійно-некротичний) -

- Гангренозний.

Етіологія і патогенез

Основним збудником ПМ є Staphylococcus aureus (70-80%). Значно рідше збудниками ПМ можуть бути і інші мікроорганізми: Streptococcus АІВ spp., Enterobacter spp., Esсheriсhia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. та ін.

Факторами до виникнення ПМ є:

лактостаз-

тріщини і аномалії розвитку сосків (плоскі, втягнуті) -

структурні зміни молочних залоз (мастопатія, рубцеві зміни після попередніх гнійних маститів) -

зниження імунної реактивності організму-

порушення гігієни і правил грудного вигодовування.

Інфікування молочних залоз може статися з вогнища хронічної інфекції, а також при попаданні мікроорганізмів ззовні від хворих з різними проявами гнійно-запальної інфекції або від носіїв St. aureus.

Клінічні ознаки і симптоми

Серозний, інфільтративний і гнійний мастит є послідовні стадії запального процесу молочних залоз.

ПМ, як правило, починається гостро і характеризується:

підвищенням температури тіла (38о С і вище) з ознобом або без нього-

погіршенням загального стану (головний біль, слабкість) -

появою болів в молочній залозі, особливо при годуванні і зціджуванні молока-

явищами лактостазу, збільшенням молочної залози в об`еме-

появою ущільнень в різних ділянках молочної залози: при серозно маститі - інфільтрат без чітких контурів, при инфильтративном - щільний інфільтрат з чіткими контурами, при гнійному маститі - щільний інфільтрат з чіткими контурами і з ділянками розм`якшення, з вираженим набряком тканин над вогнищем воспаленія-

зміною забарвлення шкірних покривів молочної залози в області пораженія-

збільшенням регіональних пахвових лімфатичних узлов-

утрудненим випорожненням молочної залози при зціджуванні.

При запізнілому і неефективному лікуванні серозна форма ПМ протягом 1 3 днів переходить в інфільтративну, яка триває протягом 5-10 днів. Якщо інфільтрат розсмоктується, зазвичай відбувається його нагноєння. Переважною формою ПМ є інфільтративно-гнійний мастит, який може протікати у вигляді дифузної і вузлової форми.

Другий за частотою є абсцедуюча форма гнійного ПМ - фурункульоз ареоли, абсцес ареоли, абсцеси в товщі і позаду молочної залози. Найбільш важка форма - флегмонозний мастит, при якому можлива генералізація інфекції з переходом в сепсис.

ПМ переважно виникає у першовагітних жінок.

У більшості (90%) хворих на мастит уражається одна молочна залоза. Найчастіше до процесу залучається зовнішній квадрант залози, в подальшому запалення може обмежитися первинної топографією або поширитися на інші ділянки молочної залози.

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

Діагноз ПМ в більшості випадків встановлюють при першому огляді. Деякі труднощі можуть виникнути при розвитку стертих, атипових форм захворювання. Враховують анамнестичні дані і скарги хворий.

З лабораторних методів найбільш інформативними є:

клінічний аналіз крові (спостерігаються лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ) -

бактеріологічне дослідження молока для визначення збудника і чутливості мікроорганізмів до антібіотікам-

УЗД молочних залоз-

тепловізорного дослідження.

Диференціальний діагноз

ПМ диференціюють від лактостазу і інфільтративного раку молочної залози на підставі даних клініко-лабораторних та інструментальних досліджень.

На відміну від ПМ, лактостаз - двосторонній процес без почервоніння шкірних покривів і реакції лімфатичних вузлів. Найчастіше він спостерігається на 3 4-ту добу після пологів в період становлення лактації. Інфільтративний рак молочної залози у породіль зустрічається вкрай рідко, і патологічні зміни молочної залози виявляються ще до настання лактації.

Клінічні рекомендації

Лікування ПМ має бути комплексним і починатися при появі перших ознак захворювання. Основні принципи лікування - тимчасове припинення годування грудьми, зціджування молока з ураженої залози з метою зменшення її нагрубания (при серозному маститі), раціональна антибактеріальна терапія.

хірургічне лікування

При гнійному маститі обов`язково проводять хірургічне втручання. Після хірургічного втручання при гнійному маститі місцево при перев`язках використовують 3% розчин перекису водню, 0,02% розчин фурациліну, 0,5% розчин диоксидина, хлорамфенікол / метилурацил, гідроксиметилхіноксиліндіоксид / тримекаин / метилурацил. Перев`язки проводять 1-2 р / добу протягом 5-14 діб.

антибактеріальна терапія

Антибактеріальну терапію продовжують 5-7 днів в залежності від тяжкості захворювання. За відсутності ознак абсцедування застосовують як пероральні, так і парентеральні форми ЛЗ. При гнійному маститі антибіотики призначають тільки парентерально. ЛЗ вибору:

Оксациллин в / м 1г 4 р / сут або всередину

0,5-1 г 4 р / сут, 5-7 сут або Цефазолін в / м 1 г 2-3 р / сут, 5-7 сут або

Цефалексин всередину 0,5 г 2-3 р / сут, 5-7 сут або цефрадін в / м 1 г 2 р / добу або всередину

1 2 г 2 р / добу, 5-7 діб або Цефтазидим в / м 1 г 3 р / добу, 5-7 діб.

Альтернативні ЛЗ:

Амоксицилін / клавуланат в / м 1,2 г

2 3 р / сут, 5-7 сут або Гентамицин в / м 3-5 мг / кг / сут

в 1-2 введення, 5-7 діб або Джозаміцин всередину 0,5 г 3 р / добу,

5-7 діб або Кліндаміцин / м 0,6 г 3 р / добу або

всередину 0,3-0,6 г 3 р / добу, 5-7 діб

або

Лінкоміцин в / м 0,6 г 3 р / добу або всередину 0,3-0,6 г 3 р / добу, 5-7 діб

або

Нетилміцин в / м 4-7,5 мг / кг / сут в 1-2 введення, 5-7 діб або

Фузідовая кислота всередину 0,5-1 г 3 р / добу, 5-7 діб або

Еритроміцин всередину 0,5 г 4 р / сут, 5-7 сут.

десенсибілізуюча терапія

У комплексній терапії післяпологового ендометриту застосовують десенсибілізуючі ЛЗ - блокатори Н2-гістамінових рецепторів:

Дифенгидрамин, 1% р-р, в / м 1 мл

2 р / добу або всередину 0,05 г 2 р / добу,

5-7 діб або Кетотифен всередину 0,001 г 2 р / добу,

5-7 діб або Лоратадин всередину 0,001 г 1 р / добу,

5-7 діб або Метгідродін всередину 0,1 г 2 р / добу,

5-7 діб або Прометазин в / м 2 мл 2 р / добу або

всередину 0,025 г 2 р / добу, 5-7 діб

або

Хіфенадін всередину 0,025 г 2 р / добу,

5-7 діб або Хлоропирамин, 2% р-р, в / м 1 мл

2 р / добу або всередину 0,025 г 2 р / добу,

5-7 діб.

інфузійна терапія

При гіпертермії та інтоксикації проводять інфузійну терапію:

Гідроксиетилкрохмаль, 6-10% р-р, в / в крапельно 400 мл 1 р / добу, 2-3 діб або

Декстран, середня молекулярна маса 30 000-45 000 в / в крапельно 400 мл 1 р / добу, 3-4 діб або

Декстроза, 5% р-р, в / в крапельно 400 мл 1-2 р / сут, 3-4 сут або

Повидон / натрію хлорид / кальцію хлорид / магнію хлорид / натрію гідрокарбонат в / в крапельно 200-400 мл

1 р / сут, 3-4 сут або

Хлорид натрію, 0,9% р-р, в / в крапельно 400-800 мл 1 р / добу, 3-4 діб. Інфузійні засоби застосовують в різних поєднаннях. Загальний обсяг інфузійної терапії становить 1,2- 1,5 л / сут.

придушення лактації

При инфильтративном і гнійному маститі доцільно застосування ЛЗ, що пригнічують лактацію. ЛЗ вибору:

Бромокриптин всередину 2,5 мг 2 р / добу, 14 діб.

Альтернативні ЛЗ:

Каберголін всередину 0,25-0,5 мг

2 р / добу, 1-2 діб.

профілактика кандидозу

Для профілактики кандидозу застосовують антимикотические ЛЗ.

ЛЗ вибору:

Флуконазол в / в 0,1 г або всередину 0,15 г 1 р / добу, 1 добу.

Альтернативні ЛЗ:

Ністатин всередину 500 000 ОД 4 р / сут, 5-7 сут.

Оцінка ефективності лікування

Критеріями ефективності комплексної терапії ПМ є поліпшення загального стану хворої, зворотний розвиток локальних клінічних проявів захворювання, нормалізація температури тіла, показників крові, бактеріологічна стерильність молока, запобігання розвитку гнійного процесу в молочній залозі при серозному і инфильтративном маститі, загоєння ран після оперативних втручань і відсутність рецидивів гнійного маститу.

Ускладнення і побічні ефекти лікування

Алергічні реакції і індивідуальна непереносимість лікарських засобів.

При недостатньо активному лікуванні серозний ПМ переходить в інфільтративну і гнійну форми.

Помилки і необгрунтовані призначення

Нераціональне використання антибактеріальних ЛЗ, різке обмеження пиття при лікуванні ПМ, рекомендації продовження грудного вигодовування, збереження лактації при гнійному маститі.

прогноз

Прогноз сприятливий. Повне одужання настає протягом 8-10 днів. Однак при несвоєчасному і недостатньому лікуванні ПМ може прогресувати до розвитку гнійних форм і сепсису.

Після операції залишаються рубці, що деформують молочну залозу.

Поділитися в соц мережах: