Гнійні захворювання грудної стінки. Гнійний мастит

Відео: Містить у годуючої мами Дитячий доктор

Містить, грудниця (Mastitis) - запалення паренхіми і інтерстиціальної тканини молочної залози-ізольоване запалення молочних ходів - галактофорит (galactoforitis) - запалення залоз околососочкових зони - Ареола (areolitis). Містить слід відрізняти від інших запальних захворювань шкіри, підшкірної клітковини молочної залози (фурункул, карбункул, абсцес, флегмона, бешиха), що об`єднуються поняттям парамастіт.

Серед усіх форм маститу на частку післяпологового доводиться 91-96% випадків.

Відсоткове співвідношення числа маститів до числа пологів коливається від 1,5 до 6,0. Від 10 до 19% всіх випадків маститу породіль переходять в деструктивну форму. Гнійний мастит може ускладнитися сепсисом.

Молочна залоза мало здатна до відмежування запалення, відбувається його широке поширення з залученням сусідніх ділянок залозистої тканини. Це поширення нерідко не зупиняється і при радикальному розтині вогнища, після якого можуть утворитися нові абсцеси в паренхімі залози.

Етіологія, патогенез, епідеміологічні аспекти та профілактика маститу. Більш ніж у 80% хворих виділяють патогенні стафілококи в монокультурі, у 11% - в асоціації з кишковою і синьогнійної палички, у 6-7% в монокультурі виділяють кишкову паличку, у 5% - стрептококк- рідко зустрічаються протей, синьогнійна паличка, гриби. Всі штами стафілокока мають яскраво виражену гемолітичної і плазмокоагулирующей здатністю. Стафілокок висівають з гною протягом всієї хвороби.

У виникненні маститу першорядне значення надають внутрішньолікарняної інфекції. Носії патогенного стафілокока інфікують новонароджених, які стають безпосереднім джерелом інфікування молочних залоз матері при годуванні.

У мікрофлорі носоглотки в 1-й день життя стафілокок міститься у 10-15% новонароджених, на 7-й день - більш ніж у 90%. Кошти, виділені штами мають високу полірезистентність до антибіотиків.

Основне джерело госпітальної інфекції - бацилоносії серед персоналу. Резервуаром інфекції служать палати і перев`язувальні. Інфіковані в пологових будинках новонароджені і породіллі стають вже вторинним джерелом інфекції, особливо при розвитку у них гнійно-запальних захворювань і порушення протиепідемічного режиму (відсутність суворої ізоляції хворих).

Про роль інфікування новонароджених та породіль госпітальними штамами свідчать дані D. Loschonzi. Діти, народжені поза лікувальних установ, теж можуть бути джерелом інфекції, бацилоносіями, але це відбувається рідше, ніж серед дітей, що народилися в пологових будинках. Навіть після закінчення 4 років серед дітей, що народилися в пологових будинках, бацилоносіїв більше, ніж у народжених поза лікувальним закладом.

Вхідними воротами для мікроорганізмів служать найчастіше тріщини сосків. Можливо і інтраканакулярное проникнення збудника при годуванні грудьми або зціджуванні молока, рідше інфекція поширюється гематогенним і лімфогенним шляхом з ендогенних вогнищ інфекції у породіллі.

Надзвичайно важливим фактором у виникненні лактаційного маститу є застій молока з його інфікуванням патогенними мікроорганізмами.

Запальний процес може обмежитися запаленням молочних ходів (галактофоритом), який супроводжується виділенням молока з домішкою гною. Запальний процес в залозі проходить спочатку серозну фазу, а потім фазу гнійного запалення з утворенням гнійників різної локалізації.

Інтрамаммарний абсцеси внаслідок різкого стоншування междолевих перемичок, обумовленого запальним процесом і збільшенням секреторного апарату залози під час лактації, можуть зливатися і прориватися в ретромаммарная простір.

Морфологічні зміни на ранніх стадіях маститу визначаються локалізацією запалення, відповідно до якої виділяють галактофорит - поразка протоковой системи молочної залози, паренхіматозний мастит - поразка паренхіми залози і інтерстиціальний мастит - поразка проміжній тканині молочної залози. Останні дві форми в ізольованому вигляді практично не зустрічаються.

Серед факторів ризику виникнення маститу найбільше значення мають важкі ускладнення пологів, гнійно-запальні захворювання післяпологового періоду, приховані вогнища інфекції в організмі, тріщини сосків як вхідні ворота інфекції. У період вагітності мають значення захворювання з порушенням харчування, авітамінози, анемії, мастопатії, втягнутий сосок, вік вагітної старше 35 років.

Класифікація маститу

Патологоанатомічна класифікація передбачає виділення галактофорита, паренхиматозного і інтерстиціального маститу. Дві останні форми зустрічаються тільки спільно.

Клінічна класифікація маститу найбільш поширена, що обумовлено її простотою і прийнятність для практичних цілей.

Негнійний мастит:

• серозна форма;
• инфильтративная форма.

Гнійний мастит:

• інфільтративно-абсцедуюча форма;
• флегмонозная форма;
• гангренозная форма.

Локалізація абсцесу:

• субареолярний;
• інтрамаммарний;
• ретромаммарний;
• галактофорит.


Хронічний мастит - хронічна і інфільтративна форма.

Діагностика маститу, здавалося б, не становить труднощів, але лікувальна тактика при різних фазах запального процесу строго диференційована. Своєчасна діагностика початкових форм маститу і рано почате консервативне лікування дозволяють в більшості випадків домогтися зворотного розвитку процесу, попереджають його перехід в гнійну, деструктивну фазу.

Гострий запальний процес в молочній залозі необхідно відрізняти від гострого застою молока. До гострого застою призводять неправильна будова соска, неправильне годування дитини, недостатній розвиток молочних проток у первісток (у первісток застій молока зустрічається в 2 рази частіше, ніж у повторнородящих).

При гострому застої молока пухлиноподібнеосвіта відповідає контурам часточок молочної залози, ущільнення в молочній залозі досить рухливе, з чіткими кордонами, горбистою поверхнею, малоболезненное- при натисканні на це утворення молоко виділяється вільно, його зціджування безболісно. Після зціджування молока жінка відчуває полегшення.

Особливо важко диференціювати гострий застій молока і початкові форми маститу, особливо при підвищенні температури тіла. Ми вважаємо всяке набухання молочних залоз з підвищенням температури серозної стадією маститу. Це дозволяє своєчасно розпочати лікування і попередити перехід процесу в гнійну фазу.

Диференціальної діагностики допомагає використання при гострому застої молока окситоцину, питуитрина, які викликають розширення вивідних проток молочних залоз. Пітуїтрин вводять по 0,5 мл 2 рази на добу підшкірно перед годуванням дитини або зціджування молока. Для зменшення утворення молока показано обмеження прийому рідини, для зменшення застою в залозі - фіксація грудей косинкою або ліфчиком.

При несприятливих умовах, проникненні в тканину залози гноеродной мікрофлори застій молока через 2-4 дня переходить в запалення - серозну фазу маститу. Захворювання починається гостро, з ознобу, підвищення температури, пітливість, слабкість, відчуття розбитості, різких болів в залозі. Молочна залоза збільшується, її пальпація стає болючою, інфільтрат визначається нечітко. Зціджування молока болісно і не приносить полегшення. У крові лейкоцитоз, ШОЕ підвищена до 20-30 мм / год.

При несвоєчасно розпочатому лікуванні процес може перейти в інфільтративну фазу з ще більшою виразністю клінічних ознак запалення і важким загальним станом хворої. Пальпируемое пухлиноподібнеосвіта набуває більш чіткі контури. У крові спостерігається тенденція до Моноцитоз і еозинофілії. У 80% хворих температура тіла підвищується до 38-41 ° С Контактна термометрія виявляє підвищення локальної температури в молочній залозі. Перехід серозно-инфильтративной форми маститу в гнійну займає 3-4 дні.

Запальний процес призводить до підвищення рН молока, що пов`язано з підвищенням активності лужної фосфотаза.

При мікроскопічному дослідженні клітинного складу молока виявляють збільшення кількості лейкоцитів вище нормальних показників. Це дозволяє судити і про зворотне розвитку запального процесу в результаті лікування - відбувається різке зниження числа лейкоцитів в секреті молочних залоз.

Перехід початкових форм маститу в гнійну супроводжується посиленням загальних і місцевих симптомів запалення, приєднанням виражених ознак гнійної інтоксикації. Температура тримається постійно на високих цифрах або стає гектической. Інфільтрат в залозі збільшується, гіперемія шкіри наростає, в одній з ділянок залози з`являється флуктуація, яка виникає раніше при поверхнево розташованих гнійника. У ряді випадків приєднуються явища лимфангита, регіонарного лімфаденіту.

Абсцеси можуть локалізуватися як в поверхневих, так і в глибоких відділах залози з поширенням в ретромаммарная простір. Стан хворих вкрай тяжкий спостерігається при гангренозний формі маститу: температура тіла до 40-41 ° С частота серцевих скорочень до 120-130 в хвилину-молочна залоза різко збільшена шкіра над нею набрякла, з бульбашками, наповненими геморагічним вмістом, з ділянками некроза- набряклість поширюється на навколишні тканини-в крові високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво і токсичною зернистістю лейкоцітов- в сечі білок.

Мамографія при гострому запаленні молочної залози дозволяє виявити неспецифічну затемнення при інфільтративні форми або порожнину розпаду при абсцедировании, але до мамографії вдаються лише при диференціальної діагностики пухлини молочної залози і млявої або хронічного запалення - маститу

При УЗД в набрякло-інфільтративну фазу маститу відзначають зростання ехогенності клітковини і паренхіми залози. Часто визначають розширені до 3-4 мм молочні протоки. При галактофорит виявляють розширення проток з гіпоехогенним гнійним вмістом. Важлива динаміка змін через 1-2 дня комплексної консервативної терапії - поліпшення або погіршення ультразвукової диференціації тканин вказує на набряково-інфільтративну стадію маститу.

При сформованому абсцесі чітко візуалізується гіперехогенна капсула різної товщини. Внутрішня структура абсцесу неоднорідна, представлена анехогеннимі ділянками - зони некрозу і гнійного розплавлення і гіперехогенних утворень - фрагменти тканинного детриту.

Ехографія молочних залоз при маститі в динаміці дозволяє визначити не тільки поширеність процесу, але і фазность його розвитку.

У сумнівних випадках для діагностики деструктивної форми маститу вдаються до пункції - отримання гною говорить про гнійному маститі. Можливості пункції підвищує її проведення під ультразвуковим контролем.

Для діагностики гнійного маститу на тлі вираженого лактостазу при температурі тіла 39-40 ° С А.А. Звєрєв і А.П. Чадаєв (2001) рекомендують перед сцеживанием молока ретромаммарную блокаду 100-120 мл 0,25% розчину новокаїну. За 20 хв до зціджування внутрішньовенно вводять 2 мл но-шпи і за 1-2 хв - 0,5 мл окситоцину або питуитрина.

При лактостазе після зціджування молока болю в залозі зникають, в її глибині пальпируют безболісні щільні часточки, що мають дрібнозернисту структуру, температура тіла знижується. При гнійному маститі на тлі лактостазу зціджування молока не приносить полегшення: визначається щільний болючий інфільтрат з нечіткими контурами, температура тіла залишається високою, загальний стан хворої не поліпшується.

В сучасних умовах 60-70% хворих мають початкові (серозную і інфільтративну) форми маститу, деструктивні форми (абсцедуюча і флегмонозная) зустрічаються в 30-40% випадків.

лікування маститу

Принципи терапії гострих маститів передбачають боротьбу з інфекцією, попередження деформації і грубих косметичних порушень форми, збереження лактаційної здатності молочної залози.

Які б лікувальні методи не застосовувалися, необхідно проводити лікування маститу з урахуванням фазности процесу: на початкових стадіях показана комплексна консервативна терапія, в деструктивній фазі - хірургічне лікування.

Комплексне консервативне лікування маститу передбачає створення спокою органу і застосування протизапальних засобів. Призначають постільний режим, залозі надають високе становище за допомогою иммобилизуйте пов`язок або ліфчика, які підтримують, але не здавлюють залозу. Для зменшення лактації скорочують прийом рідини, призначають сольове проносне, камфору, синестрол, діетілстільбестрол.

Видалення з молочної залози мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності, зменшення застою молока сприяє годування дитини грудьми або зціджування молока тонометри. Якщо в молоці виявляють гній, годування груддю припиняють, але систематично спорожнюють залозу тонометри, зціджене молоко дитині не дають.

Небезпека інфікування новонароджених при годуванні їх грудьми при маститі перебільшена. Внаслідок високої перетравлює здібності шлункового соку шлунково-кишкових захворювань у дітей не спостерігається, а при посіві мекония не виявляється зростання мікроорганізмів. Більшість авторів рекомендують при маститі продовжувати годування або зціджувати молоко апаратами.

Прихильники продовження годування бачать в спорожнення молочної залози можливість видалення з молочних ходів бактерій і продуктів їх життєдіяльності. Однак необхідно створити максимальний спокій залозі, тому ряд авторів наполягають на припиненні годування.

Препарати гіпофіза - окситоцин, пітуїтрин специфічно впливають на молочну залозу. У породіль відбувається стимуляція молоковіддачі при одночасному розширенні молочних проток.

Показаннями для припинення лактації служать важкі форми маститу, поширений гнійний процес в залозі, двобічне ураження молочних залоз, затяжне, рецидивуючий перебіг маститу, а також наполегливе бажання жінки припинити годування груддю. Визначивши необхідність припинення лактації, слід домогтися усунення лактостазу.

Придушення лактації шляхом тугого бинтування залоз вкрай шкідливо, так як при ще збереглася лактації сприяє лактостазу. З метою придушення лактації призначають бромокриптин по 2,5 мг (1 таблетка) 2 рази на добу протягом 1,5-2 тижнів. Зціджування молока поступово зменшують і припиняють через тиждень. Зціджувати молоко непридатне для годування дитини.

Через високу антибіотикорезистентності збудників гнійно-запальних захворювань цілеспрямована етіотропна терапія маститу неможлива без урахування характеру і властивостей збудників. Простіше лікувати гнійний мастит після оперативного втручання: посів гною, взятого під час операції, дозволяє визначити вид збудника і його чутливість до лікарських засобів.

При початкових (серозної, инфильтративной) формах маститу для своєчасного початку антибактеріальної терапії необхідні систематичні посіви молока з метою виділення збудника і виявлення його чутливості до антибіотиків.

Рекомендується застосування цефалоспоринів, фторхінолонів, ванкоміцину.

При необхідності антибіотикотерапії потрібно враховувати високу стійкість збудників неспецифічної гнійної інфекції до антибіотиків першого покоління (пеніциліни, стрептоміцини, тетрациклін), слід призначати антибіотики другого, третього покоління, до яких мікрофлора менш резистентна.

У лікуванні початкових форм маститу користується популярністю ретромаммарная новокаїнова блокада з антибіотиками або без них.

У комплексному лікуванні лактаційного маститу велика увага приділяється фізіотерапевтичних процедур. Застосовують УВЧ-терапію, позитивний ефект дає довгохвильова діатермія. При запальних інфільтратах після 2-3 сеансів застосування ультразвуку запальні явища стихають, інфільтрат зменшується. Однак фізіотерапевтичні методи ефективні лише при початкових формах маститу і в комплексі з іншими методами.

У хворих маститами в стадії серозної і запальної інфільтрації вдається домогтися ліквідації запального процесу після 1-2 блокад з протеолітичнимиферментами. Можна застосувати поєднання трипсину і хімотрипсину з антибіотиками, воно забезпечує антибактеріальний (антибіотики) і протизапальний (ферменти) ефект. Висіваються з молока штами мікроорганізмів у хворих на мастит в більшості випадків чутливі до цефалоспоринів, аміноглікозидів, ванкоміцину.

Консервативна терапія початкових форм повинна бути комплексною і включає:
• створення спокою молочній залозі за допомогою підтримуючої, але не здавлює груди пов`язки, ліфчика;
• регулярне (кожні 3 год) зціджування молока, спочатку зі здорової залози;
• введення питуитрина (окситоцину) по 0,5 мл;
• одночасно з 1,0 мл 2% папаверину або но-шпи за 10 хв до зціджування, введення дротаверина по 2 мл внутрішньом`язово за 20 хв до зціджування молока протягом 3-4 днів;
• ретромаммарную блокаду з 10 мг трипсину або хімотрипсину на 60-100 мл 0,5% розчину новокаїну і додаванням половини добової дози одного з антибіотиків, призначених для внутрішньом`язового введення, щодня;
• загальну антибіотикотерапію при високій лихоманці, великих щільних інфільтратах. Використовують цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни, фторхінолони, ванкоміцин;
• УВЧ-терапію, ультразвукову терапію, фонофорез протеолітичних ферментів;
• симптоматичне лікування.

Обмеження прийому рідини і дегідратаційних терапія недоцільні, тому що посилюють інтоксикацію.

Консервативну терапію гострого маститу виконують при певних умовах: тривалість захворювання 3-5 днів, загальний задовільний стан: нормальне або субфебрильна температура тіла, відсутність місцевих ознак гнійного запалення. Ефективність консервативної терапії визначають в перші 3 дні лікування по динаміці як місцевих (зменшення запальних змін, набряклості тканин, інфільтрату), так і загальних ознак (зниження температури тіла, зменшення інтоксикації).

Відразу ж після встановлення діагнозу початкових форм маститу приступають до комплексного лікування з використанням ретромаммарная блокад. Доза, що вводиться 0,25% новокаїну залежить від розмірів молочної залози і становить 60-100 мл. Після ін`єкції новокаїну в ретромаммарная простір вводять 5-10 мг трипсину або хімотрипсину, розведеного ex tempore на фізіологічному розчині хлориду натрію. Половину добової дози антибіотиків вводять з останньою порцією розчину новокаїну.

Середня тривалість лікування хворих з початковими формами маститу становить при проведенні ензимотерапії 4 дня, без застосування ферментів - 7 днів. При ензимотерапії запальний процес переходить в гнійну фазу в 2 рази рідше, ніж у хворих, які не отримували ферментної терапії.

При консервативному лікуванні маститу в серозно-інфільтративний фазі застосовують УЗД. УЗД показує зменшення і зниження щільності інфільтрату при ефективності лікування. Збільшення інфільтрату, поява порожнин розпаду вказують на прогресування запалення, неефективність терапії, перехід процесу в деструктивну фазу. УЗД в поєднанні з клінічними даними дає об`єктивну картину запального процесу в молочній залозі.

У сумнівних випадках, коли неможливо виконати УЗД, для визначення фази маститу і можливого абсцедирования роблять пункцію молочної залози: отримання гною вказує на неефективність консервативної терапії та перехід процесу в гнійно-деструктивну фазу. Ультразвуковий метод дозволяє контролювати проведення пункції і підвищує її ефективність.

Хірургічне лікування гнійного маститу

Гнійні, деструктивні форми маститу служать показанням до оперативного лікування. Можливо спорожнення абсцесу шляхом пункції голкою з наступним введенням в неї розчину антисептика. При обмеженому скупченні гною, сформованому абсцесі пункційна санація є методом вибору.

Закриті методи лікування гострих гнійних маститів дозволяють ізолювати і швидко ліквідувати один з джерел всередині-лікарняної інфекції. Застосування первинного шва, пункционного методу при гнійних маститах в поєднанні з проточним ферментативним діалізом з урахуванням показань і протипоказань дозволяє вважати ці методи досить перспективними.

Пункцію гнійної порожнини можна виконати за допомогою двох голок Дюфо з подальшим промиванням і введенням розчинів антисептиків і протеолітичних ферментів.

Однак при пункції неможливо видалити некротізірованих тканини-крім того, не виключається небезпека інфікування здорових ділянок по ходу пункційного каналу, а при множинних абсцесах пункційний метод лікування зовсім неефективний. При оперативному втручанні можливе широке розкриття гнійника, висічення некротизованих тканин і створення адекватних умов для лікування ран після операції.

Нерозкриті дрібні ізольовані порожнини іноді вимагають повторних операцій. Більшість хірургів рекомендують проводити операцію на ранніх стадіях нагноєння в молочній залозі, так як зволікання веде до розплавлення залозистої тканини і зниження лактаційної функції залози.

Методом вибору є внутрішньовенне загальне знеболювання, яке дозволяє широко розкрити гнійні вогнища, посічений некротизовані тканини і провести ревізію гнійної порожнини. Місцева анестезія може бути застосована лише при розтині невеликих поверхневих гнійників.

Розріз визначають строго індивідуально, залежно від локалізації гнійника і поширеності ураження. Розріз повинен створювати умови для максимального відтоку гнійного вмісту молочної залози, не пошкоджувати її проток і по можливості не приводити до деформації молочної залози.

Інтрамаммарний гнійник розкривають радіальним розрізом. Розріз повинен бути достатньої довжини відповідно до глибини абсцесу.

Для розкриття інтрамаммарний абсцесу розсікають шкіру, підшкірну клітковину, тканину залози. Порожнина обстежують пальцем, поділяють перемички. Гній видаляють, порожнину гнійника промивають розчином перекису водню, осушують. Необхідно при хорошому освітленні оглянути порожнину абсцесу, натискаючи на залозу. Якщо буде виявлено повідомлення гнійника з іншим, глибше розташованим абсцесом, то отвір, з якого надходить гній, розширюють інструментом.

Якщо умови для дренування несприятливі (велика порожнина, гнійні затекло), то роблять додатковий радіальний розріз. Порожнини гнійників дренируют хлорвінілової трубкою. При декількох роз`єднаних інтрамаммарний абсцесах кожен розкривають з окремого розрізу.

Ретромаммарний абсцес розкривають з нижнього полуовального розрізу Барденгейера. По нижній перехідній складці розсікають шкіру, підшкірну клітковину і проникають в ретромаммарная простір, гній видаляють, порожнину абсцесу обстежують пальцем, розривають перемички, розкривають кишені, затекло. Після обробки порожнини розчином перекису водню її осушують і дренують трубкою.

З ретромаммарная розрізу розкривають також і глибоко розташовані інтрамаммарний гнійники, обстежують пальцем задню поверхню залози, визначають розташування інфільтратів, розводять краї рани, піднімаючи гачком залозу догори, і загостреним скальпелем досить широким розрізом розкривають гнійники. Дренування здійснюють через нижній півовальний розріз.

Малі розрізи при розтині великих гнійників є помилкою. В цьому відношенні абсолютно справедливо зауваження В.Ф. Войно-Ясенецького про те, що великі і глибокі розрізи - саме вірний засіб зберегти більше залозистої тканини для функції, так як триває при малих розрізах запальний процес призводить до загибелі нових зон залози.

Друга помилка полягає в тому, що оперує обмежується лише розкриттям гнійника і видаленням гною, як при розтині флегмон, абсцесів м`яких тканин. При гнійних маститах слід сікти некротизовані тканини, що звисають у порожнину абсцесу, але пов`язані з тканиною залози. Для цього необхідно розвести краю розрізу гачками і при хорошому освітленні оглянути порожнину абсцесу. Залишення в залозі дрібних гнійників загрожує продовженням гнійного процесу, повторними хірургічними втручаннями.

Лікування гнійних ран

Комплексне лікування хворих маститами після розтину гнійника передбачає застосування дезінтоксикаційної, антибактеріальної терапії, імунотерапії (застосування засобів, що впливають на специфічну і неспецифічну реактивність організму), лікування ран.

При отриманні результатів бактеріологічного дослідження, визначення антибіотикорезистентності мікрофлори відразу ж проводять відповідну корекцію антибактеріальної терапії.

При вираженій інтоксикації показано застосування інфузійної дезінтоксикаційної терапії.

Для лікування гнійних ран після розтину флегмони, абсцесів різної локалізації, в тому числі при маститах, застосовують ензимотерапію. Вже через 24 годин від початку ензимотерапії значно зменшуються набряк і гіперемія навколишніх тканин, через 48-72 год рана помітно очищається від некротичних тканин. До 3-8-го дня спостерігають повне відторгнення девіталізірованних тканин, поява грануляційної тканини: грануляції яскраво-червоного кольору, щільні, дрібнозернисті, добре кровоточать. До цього ж часу повністю стихають запальні явища.

Пластичні операції в лікуванні хворих на гнійний мастит. Ранній вторинний шов. Головним завданням при лікуванні гнійних ран молочної залози є прискорення загоєння. Ранній вторинний шов, крім того, дозволяє уникнути грубих рубців і деформацій молочної залози. У хворих з глибокими, великими ранами після розтину гнійних порожнин при маститах самостійне загоєння займає багато часу і залишає грубі рубці і виражену деформацію молочної залози. Це служить підставою для застосування пластичних операцій - раннього вторинного шва.

Шви накладають на гранулюючих рани в умовах ензимотерапії на 4-7-й день після розтину абсцесів без попереднього висічення грануляцій та знімають на 5-8-й день.

Первинний шов в лікуванні гнійних маститів

Деякі автори пропонували сікти абсцеси і інфільтрати молочної залози в межах здорових тканин з накладенням на шкіру первинних швів, а Л.А. Вайсман і співавт. (1975) радять навіть виробляти секторальну резекцію молочної залози при гострих гнійних маститах.

Висічення гнійно-некротичних тканин в межах здорових тканин недоцільно, оскільки зазвичай призводить до втрати великих ділянок залозистої тканини. Крім того, метод сам по собі травматичний, в зв`язку з чим можлива деформація залози. Висічення некротизованих тканин виробляють в межах демаркації, щоб не пошкодити створений організмом захисний лейкоцитарний або навіть грануляційний вал-берьери, що попереджає поширення інфекції на навколишні здорові тканини залози.

Залишення такого валу, де вже йде репаративная регенерація, в подальшому сприяє швидшому рубцювання. Решта на стінках рани в незначній кількості нежиттєздатні тканини після закриття рани первинним швом розплавляються вводяться в подальшому через дренаж протеолітичнимиферментами і вимиваються розчинамиантисептиків при вакуумному дренировании рани.

Крім ферментативного діалізу, після первинного шва застосовують фізіотерапевтичні методи лікування (струми УВЧ, струми Бернара).

Для лікування гнійних ран із застосуванням ферментативного діалізу необхідні первинна хірургічна обробка гнійного вогнища з дренуванням і ушиванием утворилася рани. Потім постійно або фракційно застосовують розчин ферментів і зрошення рани антисептиками з активною аспірацією ранового і діалізата.

При первинної хірургічної обробки гнійної рани забезпечують дренування трубками діаметром 0,5-0,6 см з безліччю бічних отворів. Можна вивести одну трубку через контрапертуру в 1,5-2 см від кутів рани. Цей спосіб дренування частіше застосовують при абсцесах, він ефективний при наявності гнійної рани без додаткових порожнин і затекло. При великих, складних по конфігурації порожнинах гнійних ран застосовують дренажі діаметром 0,7-0,8 см, розташовуючи їх в найбільш глибоких ділянках рани.

В післяопераційному періоді відразу ж налагоджують постійну активну аспірацію раневого вмісту з закритим вакуумним дренуванням з розрідженням 80-100 мм вод. ст. Постійне розрідження, створюване за допомогою стаціонарного або портативного електровідсмоктувача, грає роль вакуум-шва, що приводить до злипання стінок рани порожнини і прискоренню регенерації. Активну аспірацію можна здійснити також за допомогою спеціально пристосованої для цієї мети меха-гармошки.

Діаліз розчинами ферментів з метою повного видалення залишилися в рані при первинній обробці некротизованихтканин здійснюють фракційно і постійно. Після 40-50-хвилинної експозиції разом з діалізатом по дренажу відходять лизировать нежиттєздатні тканини. Після експозиції ферментів дренажі і рановий канал промивають розчином антисептика.

Ферментативний діаліз дозволяє швидко знизити кількість мікрофлори в рані до 5-6-ї доби до 102 - 103 мікробних тіл в 1 мл раневого ексудату, тобто уможливити неосложненное загоєння рани.

Дренаж для ферментативного діалізу видаляють на 4-5-е добу. Відсутність виділень з рани, підвищення температури тіла, поява болю і гіперемії шкіри навколо дренажних трубок вказують на загострення запалення. При ускладненні раневого процесу дренажі в рані залишають до 10-12 діб. Шви знімають з рани на 5-7-й день.

При лікуванні хворих із застосуванням первинного шва і ферментативного діалізу ускладнення у вигляді вторинного нагноєння рани і повного розбіжності її країв, а також запальні ускладнення, що не приводять до порушення загоєння рани і не впливають на кінцеві результати лікування.

Застосування первинного шва при гнійних маститах в поєднанні з проточним ферментативним діалізом дозволяє значно скоротити терміни лікування, отримати хороші найближчі і віддалені клінічні та косметичні результати.

В.К. Гостищев