Хірургічне лікування гострого маститу

Операцію слід виконати в стаціонарі під загальним знеболенням. Основні принципи хірургічного лікування гострих гнійних лактаційний маститів на сучасному етапі такі.

1. Вибір раціонального доступу до гнійного вогнища з урахуванням необхідності максимального збереження функції і естетики молочної залози.

2. Радикальна хірургічна обробка гнійного вогнища.

3. Адекватне дренування гнійного вогнища, в тому числі із застосуванням дренажно-промивної системи.

4. Закриття рани первинним швом, а при протипоказання - накладення вторинних швів та застосування шкірної пластики.

5. Тривале краплинне промивання рани через дренажно-промивну систему в післяопераційному періоді розчинами антисептиків.

Вибір доступу до гнійного вогнища повинен враховувати локалізацію і поширеність гнійного процесу, анатомічні особливості будови молочної залози (рис. 1). При локалізації гнійного вогнища під ареолой найбільш раціональним є параареолярний доступ: розріз роблять паралельно і відступивши від краю ареоли на 1-2 мм. При локалізації запального процесу в нижніх квадрантах молочної залози (або одному з них) найкращим доступом служить розріз, який виконують на 1-2 см вище і паралельно нижньої перехідній складці молочної залози. Тотальне ураження молочної залози або ретромаммарная розташування гнійника робить необхідним виконання розрізу по ходу нижньої перехідної складки молочної залози.

Для розкриття гнійного вогнища, розташованого на кордоні зовнішніх квадрантів або займає обидва зовнішніх квадранта, виконують розріз дугоподібно по зовнішньому основи молочної залози. При глибокій і вузькій межмаммарной складці для розтину гнійника у внутрішніх квадрантах краще дугоподібний розріз по зовнішньому основи молочної залози.

Описані вище розрізи не порушують естетичного стану молочної залози, дозволяють широко розкрити і оглянути гнійну порожнину, досить повно посікти нежиттєздатні тканини. При некрозі шкіри слід посікти його двома напівовальним розрізами і з цього доступу виконати хірургічну обробку гнійного вогнища.

Радіальний розріз є універсальним і застосовується при будь-якої локалізації гнійного вогнища, крім субареолярного його розташування. Однак рубці після виконання радіальних розрізів в верхніх квадрантах важко ховаються одягом, а в нижніх - часто призводять до вираженої деформації молочної залози, тому використання їх слід обмежити.

Після виконання розрізу січуть все нежиттєздатні гнійно-некротичні тканини, що прискорює купірування запального процесу. Хірургічна обробка гнійного вогнища є найбільш відповідальним і важким етапом операції. Частина, що залишилася після хірургічної обробки нежиттєздатна тканина стає причиною рецидиву захворювання. У той же час надмірний радикалізм і висічення життєздатної тканини можуть призвести до порушення функцій і зовнішнього вигляду молочної залози.

Оскільки для абсцедирующей форми маститу характерна наявність чіткої межі між гнійним вогнищем і решті тканиною молочної залози, то повне висічення пиогенной оболонки і фіброзної капсули гарантує радикальність хірургічної обробки. При інфільтративно-абсцедирующей формі маститу необхідно посічений весь пальпуємий інфільтрат до здорових тканин. Він являє собою щільну білястого кольору тканину з дрібними абсцесами, рідше утворений пухкою, синюшного кольору тканиною. Повноцінність виконаної хірургічної обробки контролюють пальпацією молочної залози як з боку рани, так і з боку шкіри.

При флегмоні молочної залози нежиттєздатною слід вважати тканину, просочену гноєм. Вона завжди пухка і набрякла, має тьмяний сірий вигляд, не кровоточить. Кровотеча з окремого великої судини, що проходить серед просочених гноєм тканин, не є ознакою життєздатності цієї ділянки молочної залози. Критерієм повноцінно виконаній некректомії є поява капілярної кровотечі з здорової тканини. При гангренозний формі маститу після висічення некрозів можуть утворитися великі дефекти шкіри, що вимагають надалі закриття одним із способів аутодермопластики.

Хірургічну обробку гнійного вогнища доповнюють промиванням рани розчинами антисептиків з використанням електровідсмоктувача, що знижує її мікробну забрудненість. Етап радикальної некректомії завершують зміною рукавичок, інструментів, що відгороджує матеріалу і повторної обробкою операційного поля. Виконують ретельне, але не грубе зціджування молока з молочної залози. Це необхідно зробити, оскільки повноцінне зціджування молока до операції і в перші години післяопераційного періоду нездійсненно через різку хворобливості молочної залози. Крім того, при зціджуванні молока до розтину і санації гнійника є реальна небезпека проникнення мікробної флори в пошкоджені запальним процесом молочні протоки і поширення її на інші ділянки молочної залози.

Велике значення в хірургічному лікуванні гострих гнійних маститів має адекватне дренування гнійної порожнини накладенням дренажно-промивної системи, що складається з роздільних різнокаліберних поліхлорвінілових трубок, що мають отвори на бічних поверхнях (рис. 2). Дренування порожнини абсцесу і тривале промивання її в післяопераційному періоді розчинамиантисептиків забезпечують механічне видалення мікробної флори і дрібних некротизованих ділянок тканини молочної залози. У той же час розчини антибактеріальних препаратів і протеолітичних ферментів безпосередньо дію на мікрофлору і некротичні тканини. Все це сприяє швидкому очищенню рани і прискорює купірування запального процесу.

Радикальна хірургічна обробка гнійного вогнища з наступним постійним промиванням порожнини розчинами антисептиків через дренажно-промивну систему дозволяє закрити рану первинним швом (рис. 3) і таким чином скоротити терміни загоєння її, поліпшити функціональний і естетичний результати лікування. 

Шви накладають тільки на підшкірну клітковину і шкіру. В результаті утворюється замкнута порожнина (неушітих внутрішня частина рани) на місці наявного гнійного вогнища, яка сполучається з зовнішнім простором через дренажі. Грануляційна тканина, заповнюючи порожнину, зберігає обсяг молочної залози, що дуже важливо в естетичному відношенні. Протипоказання до накладання первинних швів на рану - анаеробний компонент інфекції і великий дефект шкіри, через що зблизити краї рани без натягу не представляється можливим.

В післяопераційному періоді через обидва кінці іригатора постійно крапельно промивають порожнини водним розчином хлоргексидину з інтенсивністю 10-15 крапель в хвилину. Введення розчину антисептика в обидва кінці іригатора сприяє заповнення його просвіту рідиною на всьому протязі, завдяки чому гнійна порожнину рівномірно зрошується через всі отвори трубки. Всього за добу потрібно не більше 3 л розчину. Більш істотне значення має тривалість промивання порожнини, а не швидкість введення розчинів антисептиків.

Протягом перших 5 діб після операції виконують щоденні перев`язки з метою контролю перебігу ранового процесу та виявлення гнійних ранових ускладнень. Надалі, у міру стихання запальних явищ в молочній залозі перев`язки можна робити через 1-2 дня. Під час них порожнину промивають через трубки розчинами пероксиду водню та хлоргексидину, при цьому звертають увагу на її обсяг, функціонування дренажно-промивної системи і характер виділень. Дренажно-промивну систему видаляють в терміни від 5 до 12 діб після операції. Показанням для цього є повне купірування запального процесу і наявність залишкової порожнини об`ємом не більше 5 мл. В ранки, що залишилися після видалення трубок, на 1-2-е добу вводять гумові смужки. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду шви знімають на 8-9-у добу після операції.

Якщо рана не закривалася первинними швами, то перев`язки роблять з використанням різних місцевих засобів в залежності від фази ранового процесу. У фазі гнійного запалення застосовують мазі на водорозчинній основі (хлорамфенікол + метилурацил, хлорамфенікол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гідроксиметилхіноксиліндіоксид + тримекаин + метилурацил), в фазі регенерації - препарати, що стимулюють процеси загоєння (метілураціловая мазь, винилин і ін.). Після купірування ознак гострого запалення накладають вторинні шви.

У загальну терапію гнійного лактаційного маститу включають антибактеріальні і імунокоригуючою препарати. При тяжкому перебігу захворювання проводять корекцію метаболічних і гемодинамічних порушень, детоксикаційну терапію.

Одна з важливих завдань післяопераційного періоду - купірування лактостазу, який завжди супроводжує гнійний мастит. Для цього необхідно зціджувати молоко з обох молочні залоз через кожні 3 год: спочатку - з здорової, потім - з хворої. Питання про можливість більш рідкісного зціджування вирішують індивідуально, але не раніше стихання запалення. Перед зціджування молока з хворої залози протягом 3-4 днів 3 рази на добу через рівні проміжки часу внутрішньом`язово вводять дротаверин і окситоцин. При більш тривалому застосуванні цих препаратів можливе посилення лактації, що недоцільно при лактостаз і маститі.

При маститі слід утриматися від прикладання дитини до хворої і здорової молочних залоз. Природне вигодовування можна продовжити тільки після купірування запалення і при негативному результаті бактеріологічного дослідження молока. Молоко, зціджене з хворої залози, утилізують, а з здоровою - після пастеризації придатне для годування дитини з пляшечки через соску. Слід мати на увазі, що молоко до пастеризації і після нього не підлягає зберіганню.

1) важкий перебіг запального процесу в молочній залозі (гангренозний або тотальний флегмонозний мастит, сепсис),

2) двосторонній мастит,

3) рецидив захворювання,

4) наявність будь-яких причин, за якими неможливо годування дитини молоком матері після її одужання,

5) настійне прохання матері. Лактацію можна переривати тільки після купірування лактостазу.

Переривання лактації шляхом тугого бинтування молочних залоз вкрай небезпечно, так як продукція молока деякий час ще триває і завжди виникає лактостаз, а порушення кровообігу в молочній залозі сприяє розвитку важких форм гнійного маститу. Найбільш ефективним способом переривання лактації є призначення препаратів, які пригнічують секрецію пролактину (каберголін, бромокриптин).

Гострий гнійний лактаційний мастит може ускладнитися сепсисом і поширенням гнійного процесу на грудну клітку з розвитком флегмони. Наслідками гнійного маститу можуть бути формування молочного свища, деформація молочної залози і зменшення її об`єму, істотне зниження або припинення лактації.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: