Хірургічне лікування критичної ішемії

Вперше термін «критична ішемія»Запропонував Jamieson і співавт. (1982). це поняття передбачає наявність ішемічної болю в спокої, що вимагає регулярного знеболювання, більш ніж протягом 2 тижнів і / або наявність флегмони, виразок або гангрени в області стопи або пальців при систолічному тиску в області тібіальних артерій lt; 50 мм рт. ст. або систолічному тиску в області великого пальця lt; 30 мм рт. ст. при діабетичної ангіопатії та величиною трансскутанного напруги кисню в ураженій кінцівці в положенні лежачи менше 30 мм рт. ст.

Термін «критична ішемія» (ШБ-IVA) широко увійшов в клінічну практику з початку 1990 року. Її наявність передбачає прийняття термінових заходів з порятунку кінцівки шляхом відновлення адекватного кровотоку в ішемізованих тканинах.

Алгоритм лікування діабетичної макроангіопатії в стадії критичної ішемії представлений в таблиці 1.

Показання до проведення невідкладних операцій при діабетичної стопи

Існують 2 категорії показань до невідкладного оперативного втручання:

• септическая діабетична стопа при микроангиопатии;
• септическая діабетична стопа з ішемією і макроангіопатій.

Для диференціації застосовується УЗДГ, нормальне кровопостачання стопи по лодижечно-плечового індексу становить 0,9-1,5.
У першому випадку через розвиток інфекційних ускладнень при діабетичноїмікроангіопатії без попередньої ішемії тканин розвивається виражений набряк, целюліт, артрит, остеомієліт, субплантарний абсцес або флегмона з вираженими загальнопатологічними симптомами запалення.

Далі через важке набряку і здавлення капілярів виникає локальна ішемія тканин, що призводить до ще більшого посилення проникності капілярів стопи, всмоктуванню продуктів розпаду тканин і посиленню ендотоксикозу, дегідратації організму, гіперкоагуляції і тромбозу дрібних артерій стопи, гангрени і некрозу тканин.
Діагноз септичній стопи з ішемією ставиться при зниженні ЛПІ до 0,6 і нижче або тиску в артерії великого пальця до 30-40 мм рт. ст.

Таблиця 1. Алгоритм лікування діабетичної макроангіопатії в стадії критичної ішемії



Хірургічні заходи в обох випадках на першому етапі не відрізняються і включають:

• адекватну санацію гнійного вогнища (можливо з Некротомію або некректомія);
• внутрішньовенне або внутрішньоартеріальне введення антибіотиків широкого спектра;
• детоксикаційні заходи - форсований діурез, гемосорбція, плазмаферез, ультрафільтрація.

На другому етапі після санації вогнища необхідно визначити напруга кисню в тканинах ТсРО2 і пальцеве тиск. При показниках напруги кисню менше 30 мм рт. ст. і пальцевому тиску lt; 20 мм рт. ст. ймовірність загоєння рани мінімальна. У таких випадках розглядається питання про можливість проведення ефективної реваскуляризації стопи. Ангіографія і дуплексне сканування дають необхідну інформацію. При неможливості реваскулярізірующіх операції доводиться виконувати ампутацію.

Показання для первинної ампутації:

• прогресуюче септичний стан, незважаючи на адекватне лікування протягом перших 2-х діб;
• поліорганна недостатність;
• неможливість виконання реваскуляризації по тяжкості хворого і ураження судин;
• некроз більше 50% стопи;
• перехід некрозу на гомілку;
• нефункціональна кінцівку (геміплегія, важка деформація).

Планове хірургічне лікування показано при діабетичної макроангіопатії з III-IV ступенем ішемії, нейроішеміческіе і ішемічної формах синдрому «діабетична стопа».

Протипоказання до хірургічного лікування:

• інфаркт міокарда в попередні 6 місяців;
• гостре порушення мозкового кровообігу з гемиплегией або гемипарезом;
• нефункціонуюча через гемиплегии кінцівку;
• недостатність кровообігу;
• виражена дихальна недостатність;
• важка печінково-ниркова недостатність;
• важка енцефалопатія.

В інших випадках показана хірургічна корекція ішемії. Абсолютними показаннями є АТ в підколінної артерії нижче 60 мм рт. ст., лодижечно тиск - 45 мм рт. ст., на артерії великого пальця стопи- 30 мм рт. ст., а також рівень р02 в шкірі стопи менше 30 мм рт. ст.

Серед методів хірургічного лікування розрізняють реконструктивні операції на артеріях і втручання, спрямовані на стимуляцію колатерального кровотоку.

Найбільш ефективні прямі артеріальні реконструкції: шунтування, протезування, ангіопластика зі стентуванням, ендартеректомія та створення реверсувати артеріо-венозного кровотоку на гомілці і стопі. Кумулятивна прохідність шунтів після реконструктивних операцій через 5 років становить 70%, а збереження кінцівки 80%.

При високому периферичному опорі через дифузного ураження підколінної і гомілкових артерій і низькому перфузійному тиску в проксимальних відділах (аорта, клубові, стегнові артерії) при поширеному атеросклерозі, коли проведення реконструктивних хірургічних втручань безперспективно, виконують операції, спрямовані на стимуляцію колатерального кровотоку: тривалі внутрішньоартеріальне інфузії шляхом катетеризації стегнової артерії через a. epiqastrica inferior або a. circumflexa ileum profunda, поперековий симпатектомія, пластика глибокої артерії стегна, роторна остеотрепанація, перев`язка підколінної вени по В.А. Опель.

Ці два види оперативних втручань дозволяють при своєчасному виконанні після адекватної передопераційної підготовки та післяопераційного ведення врятувати опороспособна кінцівку або знизити рівень ампутації у 85% хворих, провести їх успішну медичну і соціальну реабілітацію.

Профілактичні заходи:

• Компенсація цукрового діабету - Перша необхідна умова запобігання ураження нижніх кінцівок.
• Для найбільш ефективного лікування уражень стопи необхідно раннє виявлення хворих, мають підвищений ризик розвитку синдрому діабетичної стопи. Ризик підвищується з віком і тривалістю хвороби.
• Адекватне навчання хворих значно знижує частоту ампутацій нижніх кінцівок. Навчання хворих правилам догляду за ногами повинно проводитися і при вже наявних змінах стану нижніх кінцівок.
• Огляд ніг хворого на цукровий діабет з метою виявлення микоза необхідно проводити дерматологом не рідше 1 разу на рік.

Оскільки при далеко зайшли стадіях захворювання діабетична полінейропатія незворотна, то за відсутності спеціальної профілактики доводиться стикатися з рецидивом синдрому Нейропатіческой-інфікованої стопи. Запобігти його можна шляхом наполегливого роз`яснення хворим наслідків порушення больової і температурної чутливості. Хворі повинні щодня оглядати свої ноги, звертаючи при цьому особливу увагу на пошкодження цілісності шкіри і ознаки запалення (набряк, почервоніння, набряклість).

Нігті на ногах слід укорочувати таким чином, щоб вони не могли вростати (не стригти, а акуратно підпилювати пилою). Мозолі потрібно обережно обробляти пемзою. Навіть найменші подряпини необхідно обробляти антисептиками. При наявності міжпальцевих грибків слід проводити протигрибковий лікування. Хворих потрібно застерегти від ходіння босоніж (в тому числі по квартирі), прикладання гарячих грілок до ніг, так як при порушенні чутливості існує небезпека опіків. До профілактичних заходів відноситься носіння взуття зі спеціальними устілками, що дозволяють розвантажити ділянки стопи, на які припадає підвищений тиск.

Ослаблення тиску (розвантаження) досягається при використанні пористої устілки достатньої товщини, наприклад з каучуку, яка забезпечує необхідне ще одне тиск. Ослаблення горизонтального розтягування, особливо великого пальця і переднього відділу стопи, досягається застосуванням опуклого валика на підошві взуття в проекції метатарсо-фалангеальних суглобів, що забезпечує меншу їх рухливість при ходьбі.

Стопа, взута в подібне взуття, при ходьбі при ходьбі не згинаються, а як би «перекочується». Чи не виникає тертя між внутрішніми поверхнями взуття і ноги.
Взуття з такою устілкою призначають тільки повного загоєння всіх осередків ураження на стопі. Необхідно пам`ятати, що вона сприяє лише профілактиці рецидивів, але ніяк не лікування синдрому діабетичної стопи.

Таким чином, лікування синдрому «діабетична стопа» - надзвичайно складною проблемою. Воно повинно проводитися ангіохірургія, фахівцями з гнійної інфекції і ендокринологами-діабетології.

М.Д. Дибиров