Бактеріальні інфекції шкіри і підлеглих тканин: вибір антибіотикотерапії

В вознікновеніібактеріальних інфекцій шкіри і підлеглих тканин приймають участіекак патогенні, так і умовно-патогенні аеробні та анаеробниемікроорганізми, викликаючи різні чи подібні за характером клініческіхпроявленій захворювання. У цьому повідомленні розглянуті толькоте нозологічні форми, де в якості інфекційного агента виступаютусловние патогени: целюліт, бешиха, імпетиго, еризипелоїду, діабетіческаястопа, інфекція після укусів людини і тварин, еритразма, угреваясипь, фолікуліт, фурункул, карбункул, гнійний гідраденіт, пароніхія, лимфангиит, лімфаденіт, хвороба котячої подряпини, некротізірующійфасцііт, піоміозіт, гнійний тендовагініт, пролежень, послеопераціонниераневие інфекції, мионекроз (табл. 1).

ЦеллюлітЦеллюліт - дифузне гостре запалення кожіі / або підшкірної клітковини, що характеризується їх ущільненням, гіперемією, лейкоцитарної інфільтрацією і набряком без клітинного некрозу ілінагноенія, часто супроводжується болем і підвищенням температури, лимфангиитом і регіонарної лімфаденопатією. Даному определеніюсоответствуют різноманітні патологічні процеси (імпетиго, еризипелоїду, діабетична стопа і ін.). Найчастіше вражаються ніжніеконечності. Зазвичай інфекції передує порушення целостностікожі (травма, виразки, дерматит, дерматофітія стоп).Основні збудники. Наіболеечастим збудником є Streptococcus pyоgenes (ГруппиА), рідше - b-гемолітіческіестрептококкі інших груп (B, C, G). В окремих випадках целлюлітвизивает Staphylococcus aureus-при цьому процес протікає менш інтенсивно, ніж при стрептококковойінфекціі, і пов`язаний з відкритою ранової поверхнею або кожнимабсцессом. При особливих обставинах (гранулоцитопенія, діабетіческаяязва нижньої кінцівки, важка ішемія тканин) причиною целлюлітамогут бути інші мікроорганізми, головним чином аеробні грамотріцательниебактеріі (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) .Після Укусів тварин (кішки, собаки) целюліт може бути визвантакім збудником, як Pasteurella multocida.
При іммерсійних пошкодженнях шкіри в преснойводе частим збудником целюліту є Aeromonashydrophila, в теплій соленойводе - Vibrio vulnificus,але паралельно збудниками можуть бути також стафілококи і стрептококи, тому емпірична антимікробна терапія (до отримання результатовбактеріологіческого дослідження) повинна охоплювати і ці мікроорганізми.
діагноз встановлюють клінічно, так як виділити збудник важко навіть при аспірації або біопсіікожі. При наявності гною або відкритої рани антибіотик вибирають наосновании результатів забарвлення мазків по Граму.
Антибіотикотерапія. При стрептококковомцеллюліте в легких випадках призначають феноксиметилпенициллин^{Здес далі дози препаратів наведено в табл. 2} або бензатин бензилпеніцилін (одноразово) - у важких випадках (при госпіталізації хворих) назначаютбензілпеніціллін. При алергії на пеніциліни в легких случаяхназначают еритроміцин, у важких - кліндаміцин або лінкоміцінпарентерально.
При стафілококової целюліті, який встречаетсязначітельно рідше, в легких випадках призначають антибіотики внутрь- цефалексин, амоксицилін / клавуланат, в важких випадках - оксацилін цефазолін. При алергії на пеніциліни призначають Лінкоміцин клиндамицин, якщо передбачається наявність MRSA^{MRSA-метицилінрезистентний S.aures} - Ванкоміцин або використовують фузидієвої кислоту і / іліріфампіцін, до яких чутливі 95 і 84% штамів відповідно.
При рецидивуючому целюліті нижніх конечностейпроводят лікування стафілококової інфекції при супутній дерматофітіістоп. Якщо це лікування виявляється неефективним або є протівопоказаніяк нього, призначають бензатин бензилпеніцилін (1 раз на місяць) лібоерітроміцін всередину протягом 1 тижня кожен місяць.
При розвитку целюліту у хворих з нейтропеніейдо отримання результатів бактеріологічного дослідження пріменяютантібіотікі, активні проти ентеробактерій: інгібіторзащіщенниепеніцілліни парентеральний, цефтриаксон, цефотаксим, ціпрофлоксацін.Прі необхідності їх комбінують з аміноглікозидами.
У більш рідкісних випадках для лікування інфекції, викликаної P.multocida,застосовують бензілпеніціллін- A.hydrophila - гентаміцін- V.vulnificus - Тетрациклін всередину або внутрішньовенно (крім дітей до 8 років і вагітних).

рожаРожа- поверхневий целюліт, викликаний b-гемолитическими стрептококками. Діагноз, як правило, не викликає ускладнень через характерних місцевих (вогнище пораженіярезко обмежений, гиперемирован, з блискучою напруженої поверхнею, болючий при пальпації нерідко виникають бульбашки, булли-іноді відзначається регіонарна лімфаденопатія) і загальних (повишеніетемператури тіла, загальне нездужання) проявів. Виділити возбудітельіз осередку ураження нелегко, іноді вдається отримати гемокультури.Основні збудники. Найчастіше всегорожу викликає S.pyogenes,але зустрічаються і стрептококи груп В, С і D.
Антибіотикотерапія. При інфекціісредней тяжкості дорослим і дітям старше 10 років призначають феноксиметилпенициллин, при тяжкому перебігу - бензилпеніцилін (6 000 000 - 9 000 000ед кожні 4-6 год), при алергії на пеніциліни - еритроміцин. Продолжітельностьлеченія не менше 14 днів. У гострих випадках швидкий ефект даетбензілпеніціллін- через 36-48ч його замінюють пероральними препаратами. При частих рецідівахрожі проводять профілактичне введення бензатин бензілпеніціллінапо 2 400 000 ОД 1 раз в 3-4 тижні.
При пиці, целюліті і лімфангіті можливо прімененіемазей і гелів, що поліпшують крово- і лимфообращение за рахунок входять до їх складу гепарину іпротівовоспалітельних препаратів.

Імпетиго / ектімаІмпетіго - контагіозна поверхнева везікулопустулезнаяінфекція шкіри-її виразкова форма ектіма. Найчастіше спостерігається на откритихучастках тіла - руках, ногах, обличчі. Може розвинутися слідом за травмойс порушенням цілісності шкірних покривів або на тлі педикульозу, корости, грибкових захворювань, інших дерматитів, укусів комах, але зустрічається і на непошкодженій шкірі, особливо на ногах у детей.Без лікування у дорослих можуть розвинутися целюліт, лимфангиит, фурункульоз, а у дітей при стрептококової інфекції - гострий гломерулонефрит.Основні збудники. У дітей молодих людей імпетиго частіше викликає S. pyogenes- рідше встречаетсяS. aureus (як у дітей, так і у дорослих) - інфекція може битьвизвана і двома збудниками одночасно.
антибіотикотерапія. Препаратами вибору є пеніцілліназоустойчівие пеніциліни (наприклад, амоксицилін / клавуланат, оксацилін) або пероральниецефалоспоріни I покоління (цефалексин, цефадроксил). Продолжітельностьлеченія 10-14 днів. При алергії до b-лактамам призначають лінкосаміди або макроліди.

ЕрізіпелоідЕрізіпелоід (рожа свиней, повзуча еритема) - гостре повільно розвивається інфекційне ураження шкіри, относящеесяк професійних захворювань і зазвичай виникає в результатепронікающего поранення при ручній обробці продуктів тваринного походження, як їстівних (м`ясо, птиця, риба, устриці), таки неїстівних (продукти переробки, кістки , раковини).Основні збудники. Erysipelotrixrhusiopathiae - Повсюдно поширена грамположительная спарофітнаяпалочка, яку можна виділити з матеріалу біопсії або аспірації, взятого з крайового ділянки ураження або з квітучої папули.Для підтвердження діагнозу ерізіпелотріксозного артриту або ендокардітанужно виділити культуру із синовіальної рідини або з крові.
Антибіотикотерапія. Бензатин бензилпенициллин еритроміцин всередину протягом 7 днів.

Діабетична виразка стопиДіабетіческая виразка стопи - інфекціонноепраженіе на тлі оклюзії периферичних артерій, що викликається атеросклеротіческімібляшкамі.Основні збудники. 1. При ранеене леченной виразці обмеженою локалізації без остеомієліту - аеробниеграмположітельние коки. 2. При хронічній рецидивуючій ранеелеченной виразці - поєднання декількох мікроорганізмів, включаяі анаероби.
Антибіотикотерапія. У першому случаепріменяют лінкосаміди всередину, цефалексин, офлоксацин, амоксицилін / клавуланатвнутрь.
У другому - при нетяжкий перебіг: ціпрофлоксацінвнутрь + кліндаміцин всередину (або метронідазол внутрішньо).
При важкому (септичному) протягом назначаютвнутрівенно інгібіторзащіщенние пеніциліни, карбапенеми. Комбінірованнаятерапія включає: оксацилін + гентаміцин + кліндаміцин (антібіотіківводят внутрішньовенно окремо).

Інфекція після укусів людини і тварин
Інфекція після укусу кішки
Основні збудники. P.multocida, S. aureus.
Антибіотикотерапія. Назаначают всередину амоксицилін / клавуланату, цефуроксімаксетіл або доксициклін.
Інфекція після укусу собаки
Основні збудники. Стрептококом, P. multocida, S. aureus, Eikenella corrodens, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Capnocitophaga.
Антибіотикотерапія. Призначають амоксицилін / клавуланат або фторхінолони (лучшеціпрофлоксацін) + лінкосаміди або ко-трімаксозол.
Інфекція після укусу людини
Основні збудники. Зеленящий стерптококкі, коагулазонегатівние стафілококи, коринебактерії, S. aureus, E. corrodens, Bacteroidesspp., пептострептококки.
Антибіотикотерапія. У ранньому періоді (без видимих ознак інфекції) призначають амоксицилін / клавуланатв протягом 5 днів. При наявності ознак інфекції (зазвичай через3-24 ч) можна призначити інші інгібіторзащіщенние пеніцілліни.Прі алергії на пеніциліни призначають клиндамицин, ципрофлоксацин, ко-трімаксозол.

Інфекція після укусу свині
Основні збудники. Аеробні грамположітельниекоккі, грамнегативні палички, анаероби, Pasteurellaspp.
Антибіотикотерапія. Залежно від тяжкості і локалізації інфекції назначаютінгібіторзащіщенние пеніциліни, цефтриаксон, цефотаксим, іміпенем.

Інфекція після укусу пацюка
Основний збудник. Streptobacillusmoniliformis.
Антибіотикотерапія. Призначають амоксицилін / клавуланат або доксициклін.

ЕрітразмаЕрітразма - поверхнева бактеріальнаяінфекція шкіри, що виявляється лущенням, появою тріщин і слабоймацераціей тканини-спостерігається частіше у дорослих, особливо средібольних на цукровий діабет. Локалізується в міжпальцевих складкахстопи, в промежині і на внутрішній поверхні стегон, в паховихскладках, на ділянках прилягання мошонки. Подібна з хроніческойгрібковой інфекцією і опрелостью.Основний збудник. Corynebacteriumminutissimum.
Антибіотикотерапія. Призначають еритроміцин всередину. В результаті лікування кожабистро очищається, але зазвичай через 6-12 міс відбувається рецидив, що вимагає повторного курсу лікування.

Вугрової сипьУгревая висип - запальне заболеваніесальних залоз і волосяних фолікулів з утворенням папул, пустул, запалених вузлів, поверхневих гнійних кіст, а в особливо тяжелихслучаях - флегмонозних поразок.
Перебіг і тяжкість захворювання визначаються взаімодействіеммежду гормонами, факторами кератинізації, секретом сальних залоз бактеріями. При поверхневих вуграх характерні так називаемиекомедони - відкриті (з чорними пробками) і закриті (з гнойниміголовкамі) запалені папули, поверхневі кісти і пустули.Прі глибоких вуграх утворюються глибоко посаджені запальні вузли кісти, заповнені гноєм, які нерідко розриваються, превращаясьв абсцеси. Угри частіше локалізуються на обличчі, але також поражаетсяшея, груди, верхня частина спини і плечі.Основний збудник. Propionobacteriumacnes.
Антибіотикотерапія. При поверхневих вуграх проводять місцеву терапію спеціальниміпрепаратамі на основі ретиноєвої кислоти, бензоїл пероксиду идр. Призначають клиндамицин в поєднанні з впливом солнечногосвета і місцевим застосуванням ретиноєвої кислоти. Антибіотики пріменяюттакже місцево: ерітроміціноцінковий комплекс, кліндаміцин та ін.
При глибоких вуграх як альтернативу спеціфіческімдерматологіческім засобів призначають тетрациклін всередину. Посколькувозможни рецидиви захворювання, антибіотик застосовують місяцями ідаже роками, при цьому досить невеликих доз.
При вагітності не слід проводити сістемнуютерапію антибіотиками. У рідкісних випадках призначають ерітроміцін.На тлі лікування нерідко виникає кандидозний вагініт. Якщо местнаяпротівогрібковая терапія не приносить успіху, антибіотик следуетотменіть.
Тривала антибіотикотерапія може прівестік суперинфекции грамнегативними бактеріями у вигляді пустулезногофоллікуліта з локалізацією навколо носа і центральній частині особи.

Фолікуліт / Фурункул / Карбункул
фолікуліт - Поверхнева або глубокаябактеріальная інфекція шкіри і підлеглих тканин, сопровождающаясяраздраженіем волосяних фолікулів.
Основний збудник.S. aureus.
Антибіотикотерапія. Як при імпетиго.
фурункул - Гострий хворобливий періфокальноевоспаленіе волосяного фолікула, частіше виникає на обличчі, шиї, грудях і сідницях. Рецидивирующая інфекція переходить в заболеваніефурункулез.
карбункул - Конгломерат фурункулів, образующійсяв результаті підшкірного поширення інфекції, що призводить кгнойно-некротичного запалення глибоких шарів шкіри, часто слокальним відторгненням некротичних мас.
Основний збудник. При фурункулахі карбункулах - S.aureus.
Антибіотикотерапія. При едінічнихфурункулах рекомендується періодичне вплив вологим тепломдля "дозрівання" і мимовільного дренування фурункула. Шірокоеіссеченіе може призвести до поширення інфекції. Якщо фурункулнаходітся в носі або центральній частині особи, застосовують антібіотікісістемного дії, вибір яких здійснюють по результатамбактеріологіческого дослідження. При множинних фурункулахі карбункулі проведення посіву і визначення чувствітельностістафілококка до антибіотиків є обов`язковим.
Зазвичай призначають оксацилін, амоксицилін / клавуланат (по 375-625 мг 3 рази на день всередину, при тяжкому перебігу інфекції-по 1,2 г через кожні 8 годин внутрішньовенно) або цефалоспорини I покоління (при неускладненому фурункульозі - цефалексин, при інфекції среднегоі важкого течії і карбункул - цефазолін). При алергії набета-лактамніантибіотики застосовують фузидієвої кислоту, рифампіцин ванкоміцин. При рецидивуючих фурункулах лікування непреривноев протягом 1-2 міс.

ГідраденітГнойний гидраденит (хмиз вим`я) - локальноеболезненное запалення апокрінних залоз в результаті закупорки розриву проток.
У більшості випадків виникає в подмишечнойобласті або паху, іноді навколо сосків або анального отвору.Основний збудник. S.aureus.
Антибіотикотерапія. Вибір і тривалість антибіотикотерапії такі ж, какпрі фурункульозі.
При фурункулах, карбункулах і гидрадените пріменяютв вигляді компресів мазі та гелі, до складу яких входять препарати, що покращують кровообіг і зменшують набряк тканин.

ПароніхіяПароніхія - гостре або хронічне воспаленіеногтевого валика.
При гострій паронихии збудник проникає черезучасткі епідермісу, де цілісність поверхневого шару нарушенаіз через задирки, травми (наприклад, при манікюрі) або хроніческогораздраженія (наприклад, вплив води, детергентів). Інфекціяможет поширитися по периферії нігтя або заходити під нього, викликаючи нагноєння.Основні збудники. S.aureus, анаеробні коки, коагулазонегатівние стафілококи, іноді Pseudomonasspp., Proteus spp., Candida albicans.
Антибіотикотерапія. При гострій інфекції призначають всередину линкомицин, кліндаміцин еритроміцин. Місцево допомагають гарячі компреси або увлажненниепрімочкі.
При синьогнійної паронихии призначають ципрофлоксацин, аміноглікозиди або цефтазидим
При хронічному рецидивуючому запаленні нельзямочіть руки. При наявності Candidaпісля стрижки нігтів змащують нігтьові валики і піднігтьові участкі3 рази в день протигрибковими розчинами, болтушками або кремамі.Так як імовірним джерелом кандидозної інфекції є шлунково-кішечнийтракт, рекомендується ністатин всередину по 500 000 ОД 4 рази на день.Женщін обстежують на наявність кандидозного кольпіту і при необходімостіпроводят його лікування. Лімфангіт / Лімфаденіт
лімфангіт - Запалення підшкірних лімфатіческіхузлов, зазвичай стрептококової етіології. Діагноз основиваетсяна клінічній картині і необхідність в посівах не виникає, за винятком випадків, коли є гнійний процес, откритаярана або бактериемия.
Основні збудники. Приострен лімфангіті - S.pyogenes,при хронічному - Sporotrix schenckii.
Антибіотикотерапія. Призначають лікування як при стрептококової целюліті.

лімфаденіт - Запалення лімфатичних вузлів.
Розрізняють регіонарнийлімфаденіт (огранічіваетсялімфоузламі, через які відбувається лимфоотток з локальногоочага інфекції) і генералізований лімфаденіт (спостерігається прісістемних інфекціях).
Основні збудники. Регіонарнийлімфаденіт зустрічається при стрептококових інфекціях, туберкульозі, нетуберкульозних мікобактеріозах, туляремії, чуми, хвороби кошачьейцарапіни, первинному сифілісі, венеричні лімфогранулематоз, м`якому шанкрі, генітальний герпес та інших інфекціях.
Генералізований лімфаденіт може наблюдатьсяпрі інфекційному мононуклеозі, цитомегаловірусної інфекції, токсоплазмозі, бруцельозі, сифілісі та інших інфекціях.
Антибіотикотерапія. Лікування определяетсяетіологіей лімфаденіту. Хвороба котячої царапіниБолезнь котячої подряпини - інфекція, характерізующаясялімфаденітом, що розвиваються після папули місці котячої подряпини.Основний збудник. Грамотріцательниепалочкі Bartonella henselae.
Антибіотикотерапія. Антибіотиком вибору є азитроміцин, альернатівниміпрепаратамі - ко-трімаксозол, ципрофлоксацин, рифампіцин всередину.
При важких дисемінованих формах внутрівенноназначают гентаміцин або ципрофлоксацин.
Місцеве застосовують теплові процедури і анальгетікі.Прі нагноєнні лімфовузлів (зустрічається в 10-20% випадків) біль облегчаетсяпункціей і аспірацією гною. НекротізірующійфасціітНекротізірующій фасциит - інфекційний процес, що приводить до некрозу підшкірної тканини, включаючи фасцію. Якщо процесслокалізован в мошонці, захворювання носить назву "гангрена Фурньє".
Матеріалом для дослідження служить гній, аспірірованнийшпріцем черезшкірно або при хірургічній обробці пораженногоучастка. Необхідно проводити посіви крові.Основні збудники. Як правило, полімікробна етіологія. Найбільш часто виділяються S.pyogenes,Clostridium spp., P.aeruginosa(При гангренозний ектімой), аеробні грамнегативні палички, анаеробні коки, Bacteroides spp.
Антибіотикотерапія. Основу лікування становить оперативне втручання.
До отримання результатів мікробіологіческогоісследованія внутрішньовенно призначають ампіцилін + гентаміцин + кліндаміцин (або метронідазол) або ампіцилін / сульбактам + гентаміцин лібопроводят монотерапию Ластінемом.
ПіоміозітПіоміозіт - утворення абсцесів в толщекрупних поперечносмугастих м`язів, розвивається в результаті распространеніяінфекціі з прилеглої кістки або м`яких тканин або гематогеннимпутем (на тлі зниження імунітету). Найчастіше виникає в четирехглавихмишцах, сідничних, м`язах плечового пояса і плеча- в 40% случаевв процес втягується кілька груп м`язів.Основні збудники. При посівах гною майже завжди виділяється S.aureus, в окремих випадках -S. pyogenes або E.coli.
Антибіотикотерапія. При інфекції середньої тяжкості призначають оксаціллін- прітяжелих перебігу інфекції - амоксицилін / клавуланат. При аллергііна пеніциліни призначають фузидієвої кислоту, рифампіцин, ванкоміцин.

ТендовагінітГнойний тендовагініт - інфекційне пораженіесухожільного піхви, що приводить до некрозу тканин-вознікаетпрі проникаючих пошкодженнях в області згинальних складки пальців, найчастіше вказівного, середнього і безіменного.Основні збудники. Стрептококи стафілококи.
Антибіотикотерапія. Препаратамівибора є інгібіторзащіщенние пеніциліни (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам), цефалоспорини I покоління (цефалексин, цефазолін) або оксацилін. ПролежніПролежні - ішемічний некроз і із`язвленіетканей над кістковим виступом, які тривалий час піддаються непреривномудавленію ззовні. Інфекційний процес виникає за рахунок развівающегосяцеллюліта.Основні збудники. Полімікробнаяетіологія: аеробні і анаеробні стрептококи, ентерококи, представітелісемейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.,Bacteroides spp, S.aureus.
Антибіотикотерапія. При пролежнях без ознак сепсису і наявності в патологіческомматеріале кокковой мікрофлори призначають антибіотики як при стрептококковомілі стафілококової целюліті. При грамнегативною інфекцііілі сепсисі призначають інгібіторзащіщенние пеніциліни (піперацилін / тазобактам, тикарциллин / клавуланат), карбапенеми. При комбінованій терапіівнутрівенно призначають ципрофлоксацин + кліндаміцин (або метронідазол). РаневаяінфекціяПослеопераціонние ранові інфекції - інфекціонниеосложненія, що виникають через декілька днів або тижнів Післяоперац, які варіюють від шовних абсцесів до великого пораженіяраневой області.Основні збудники. S.aureus,стрептококи групи А, ентеробактерії.
Антибіотикотерапія. При інфіцірованнихпослеопераціонних ранах шкіри і м`яких тканин без ознак сепсісаназначают цефазолін, цефалексин, амоксицилін / клавуланат внутрь.Продолжітельность лікування 7-10 днів.
Альтернативні препарати: фторхінолони.ГазоваягангренаМіонекроз (газова гангрена) - анаеробнаяраневая інфекція, прогресуюча від моменту травми через стадііцеллюліта і міозиту.Основні збудники. C.perfringens,інші клостридії, змішана аеробно-анаеробна вторинна інфекція.
Антибіотикотерапія. Лікування определяетсятяжестью і локалізацією ураження. Антибіотикотерапія являетсяважним доповненням до хірургічного лікування.
При встановленні діагнозу клострідіального целлюлітаілі миозита негайно внутрішньовенно призначають бензілпеніціллінв високих дозах (1 000 000-2 000 000 ОД кожні 2-3 год). Альтернатівнийпрепарат - метронідазол.
При газової гангрени часто внутрішньовенно назначаютбензілпеніціллін (18 000 000-24 000 000 ОД в день) в комбінацііс кліндаміцином.
При змішаній інфекції дієвої являетсякомбінація цефтриаксона аміноглікозид.