Терапія-інфекційний ендокардит. Лікування і профілактика

ЛеченіеВедущій принцип лікування інфекційного ендокардиту (ІЕ) - рання, масивна і тривала (не менше 4-6 тижнів) антібактеріальнаятерапія з урахуванням чутливості виділеного збудника до антібіотікам.Следует застосовувати антибіотики, які надають бактерицидну дію.
У табл. 1 представлені основні схеми антибактеріальної терапііІЕ в залежності від найбільш часто виявляються патогенів.
Провідними збудниками підгострого ІЕ нативних клапанів у больнихс пороками серця, які не вживають наркотики, є зеленящіестрептококкі (Str. Viridans). Терапія ІЕ, викликаного пеніцілліночувствітельниміштаммамі зеленящіх та інших стрептококів, проводиться бензілпеніцілліномв добовій дозі 16 - 20 млн. ОД (в 6 введеннях). Заслуговує несомненноговніманія представник цефалоспоринів III покоління цефтріаксон, фармакокінетичнівластивості якого дозволяють успішно пріменятеся 1 раз на добу. Зазначені схеми монотерапії дозволяють достічьбактеріологіческого лікування у 98% хворих [3].
Відомо, що пеніцилін і гентаміцин володіють сінергізмомв щодо зеленящіх стрептококів in vitro. Крім того, на експеріментальнихмоделях ІЕ у тварин показано, що додавання пеніциліну до гентаміцінупріводіло до більш швидкої стерилізації клапанних вегетацій [4] .Однак, за даними клінічних досліджень, при Str. Viridans- ІЕ частота вилікування, досягнутого при комбінованому прімененііпеніцілліна і гентаміцину, не перевищувала таку при 4-недельнойтерапіі пеніциліном або цефтриаксоном [1].
В якості альтернативи 4-тижневого курсу може рассматріваться2-тижневе комбіноване лікування пеніциліном і гентаміцином лібоцефтріаксоном і нетилміцином [5]. У той же час застосування указаннихкурсов лікування виправдане тільки у хворих молодше 65 років з ІЕ, викликаним високочутливими до пеніциліну стрептококковиміштаммамі (Str. Viridans або Str. Bovis), що протікає без осложненійв вигляді внутрішньосерцевих абсцесів і екстракардіальних вогнищ інфекції, при збереженій функції нирок і VIII пари черепно-мозкових нервів.
Таблиця 1. Антибіотикотерапія ІЕ [1, 2].

   Комбінована терапія такжепроводітся у випадках ІЕ, викликаного стрептококами, помірно чувствітельнимік пеніциліну. При цьому доцільно підвищити добову дозу пеніціллінадо 30 млн. ОД. При непереносимості пеніциліну застосовують цефалоспоріниI (цефазолін) або III (цефтріаксон) покоління. Слід помнітьо можливості перехресних алергічних реакцій на пеніцілліниі цефалоспорини, які, за даними різних авторів, встречаютсяв 10 - 15% випадків. Комбінована терапія двома препаратамітакже проводиться у хворих Str. viridans-ІЕ клапанних протезів, при цьому лікування пеніциліном або цефалоспоринами поєднують з гентаміцином, який слід застосовувати протягом як мінімум 2 тижнів. Необходімоотметіть, що тривале застосування аміноглікозидів (зокрема, гентаміцину) в високих дозах нерідко супроводжується ото-та нефротоксіческімеффектом, особливо у літніх хворих. З метою попередження токсіческогодействія доцільно моніторування концентрації цих препаратовв сироватці крові. Однак дотримання цього вимоги не всегдавозможно в умовах російських стаціонарів загального профілю, учітиваяіх недостатню технічну оснащеність. Тому з практіческойточкі зору може бути виправдана переривчаста схема прімененіягентаміціна при ІЕ. Препарат призначають протягом 7 - 10 днів зподальшим 5-7-денним переривомс метою профілактики токсичних ефектів, потім проводять повторниекурси в тих же дозах. Слід підкреслити, що в даний времяведутся активне вивчення можливостей застосування нових аміноглікозидів (амікацин, нетилмицин) в терапії ІЕ і відпрацювання прінціпіальноіной схеми лікування цими препаратами, що полягає в однократномвведеніі їх добової дози. Наявні на сьогоднішній день експеріментальниеі клінічні дані свідчать про більшу ефективність най кращих переносимості аміноглікозидів при одноразовому запровадження додаткових мит безсумнівною перспективності подальших досліджень в цьому напрямку.
Таблиця 2. Основні показання до хірургічного лікування ІЕ

   При ІЕ, викликаному стрептококковиміштаммамі, резистентними до пеніциліну (МПК gt; 0,5 мкг / мл), іліпросто непереносимості бета-лактамних антибіотиків рекомендуетсяназначеніе антимікробноїпрепарату з групи глікопептидів ванкоміціна.Необходімим умовою його застосування є повільне (як мінімумв протягом 1 год) внутрішньовенне введення разової дози, що помогаетпредотвратіть розвиток пов`язаної з вивільненням гістаміну спеціфіческойреакціі, що полягає в вираженої гіперемії обличчя, шиї і верхнейчасті тулуба (синдром "червоного людини"). На жаль, препаратдостаточно токсичний при тривалому внутрішньовенному введеніі- возможноразвітіе тромбофлебіту, висипу, лихоманки, ото-та нефротоксіческіхреакцій.
Таблиця 3. Групи ризику розвитку ІЕ [16]

Група високого ризику
- штучні клапани серця (включаючи біопротезиі алотрансплантату)
- ІЕ в анамнезі
- складні "сині" вроджені вади серця (тетрада Фалло, транспозиція великих артерій і ін.)
- оперовані системні легеневі шунти

Група помірного ризику
- неоперовані вроджені вади серця: откритийартеріальний проток, дефект міжшлуночкової перегородки, первічнийдефект Атріосептальний, коарктація аорти, двустворчатийаортальний клапан
- набуті вади серця
- гіпертрофічна кардіоміопатія
- пролапс мітрального клапана з мітральної регургітацією і / іліутолщеніем стулок *

Група незначного ризику (не вище, ніж в популяції) **
- ізольований вторинний дефект міжпередсердної перегородки
- оперовані вроджені вади серця: дефект межпредсерднойперегородкі, дефект міжшлуночкової перегородки, відкритий артеріальнийпроток
- аортокоронарне шунтування в анамнезі
- пролапс мітрального клапана без мітральної регургітації *
- функціональні або "невинні" серцеві шуми
- хвороба Кавасакі в анамнезі без клапанної дисфункції
- ревматична лихоманка в анамнезі без пороку серця
- водії ритму і імплантовані дефібрилятори
Примітка. * - Див. Текст-** - антибіотикопрофілактика не рекомендується.

   Лікування ентерококкового ІЕ сопряженос низкою складнощів, оскільки обидва клінічно значущих представітеляданной групи - Enterococcus faecalis і Enterococcus faecium, як правило, резистентні до цефалоспоринів, щодо устойчівик пеніциліну (медіана МПК = 2 мкг / мл) і гентаміцину в стандартнихтерапевтіческіх концентраціях. Останнім часом відзначають тревожнуютенденцію до наростання частоти ванкоміцин - резистентних штаммовентерококков, в тому числі серед хворих ІЕ [6]. У зв`язку з етімлеченіе ентерококкового ІЕ рекомендується починати тільки послеопределенія чутливості виділеного збудника до антібіотікам.Стандартние схеми терапії включають застосування пеніциліну в високіхдозах (30 млн. ОД на добу в 6 введеннях) або ампіциліну або ванкоміцінав поєднанні з гентаміцином або іншими аміноглікозидами. Леченіепроводят щонайменше 4 тижнів. У тих випадках, коли сімптоматікаІЕ триває більше 3 міс, а також при ІЕ клапанних протезів тривалість комбінованої терапії повинна составлятьне менше 6 тижнів.
Таблиця 4. Показання до антибіотикопрофілактики ІЕ [16]

   При стафілококової ІЕ терапевтіческіеподходи також мають певні особливості. Більшість стафілококів (як позалікарняних, так і госпітальних) продукують бета-лактамазиі є резистентними до пеніциліну. Тому препаратом виборадля лікування ІЕ, викликаного метицилін штаммамістафілококков, є стійкий до ферментативного гідролізуполусінтетіческій пеніцилін - оксацилін, який призначається в теченіе4 - 6 тижнів. Як було показано в ході багатоцентрового сравнітельногоісследованія, при стафілококової ІЕ додаткове прімененіегентаміціна протягом перших 2 тижнів на тлі 6-тижневого курсалеченія нафциллин істотно не впливало на показники клініческогоізлеченія, але мало тісний взаємозв`язок з наростанням частоти нарушенійфункціі нирок [7]. Однак, з огляду на більш швидку ліквідацію бактеріемііпрі комбінованої терапії, визнано за доцільне пріменятьгентаміцін протягом перших 3-5 днів з метою мінімізації поврежденіяклапанов серця і попередження формування екстракардіальнихабсцессов. Дана схема також дозволяє зменшити ризик развітіягентаміцінопосредованних токсичних реакцій. Як альтернатівиполусінтетіческім пеніцилінів розглядаються цефалоспорини Iпоколенія (цефазолін). оскільки ванкоміцин може поступатися нафциллин або оксациллину вактівності по відношенню до метіцілліночувствітельним штамів золотістогостафілококка [7, 8, 9], він вважається препаратом резерву і назначаетсяпрі алергії до бета-лактамних антибіотиків.
Таблиця 5. Рекомендовані схеми профілактики ІЕ при разлічнихмедіцінскіх маніпуляціях [16].

Відео: Горбіч Ю Л Лікування і профілактика ІЕ

   Цікаві дані проможливості короткострокового курсу лікування правосердечной ІЕ наркоманів, обумовленого метіцілліночувствітельнимі штамами S. aureus.Прімененіе комбінованої терапії нафциллин (1,5 г внутрівенно6 раз на добу) і тобраміцином (1 мг / кг внутрішньовенно 3 рази на добу) протягом 2 тижнів у згаданого контингенту хворих дозволило добітьсяізлеченія в 94% випадків [10]. Започаткована в ході цього ж ісследованіяпопитка заміни нафциллин на ванкоміцин успіху не мала. Необходімидальнейшіе дослідження по вивченню можливостей застосування даннойсхеми у хворих правосердечной ІЕ, викликаним S. aureus, з налічіемвізуалізіруемих за допомогою ехокардіографії великих (більш 1 см) вегетацій на трикуспідального клапані, а також при часто встречающіхсясептіческіх і емболіческіх ускладненнях з боку легенів (емпієма, абсцес, множинні інфаркти і т.д.).
Останнім часом спостерігається зростання числа метіціллінрезістентнихштаммов стафілококів (особливо коагулазонегатівних), устойчівихко всіх бета-лактамних антибіотиків. Найбільш часто вони виявляютсяпрі ІЕ у наркоманів, а також нозокоміальної (госпітальному) ендокардіте.В подібних ситуаціях показано призначення ванкоміцину. При отсутствііответа на монотерапію ванкоміцином може бути корисним його сочетаніес рифампіцином і / або аміноглікозидами. Повідомляють про успішне прімененіікомбінаціі ципрофлоксацину з рифампіцином у даної категорії хворих [11], однак через малу кількість спостережень дати які-небудь конкретниетерапевтіческіе рекомендації не представляється можливим.
Дещо відрізняється від викладеної терапевтична тактікапрі стафілококової ІЕ протезувати клапанів серця. При етомведущую етіологічну роль відіграють коагулазонегатівние метіціллінрезістентниестафілококкі. Результати експериментальних і клінічних ісследованійсвідетельствуют про те, що при даній формі ІЕ оптимальної счітаетсякомбінірованная терапія ванкоміцином, рифампіцином і гентаміцином, що дозволяє домогтися клінічноголікування в 80 - 90% випадків [12,13]. Лікування ванкоміцином і рифампіцином проводять як мінімумв протягом 6 тижнів, застосування гентаміцину або іншого аміноглікозідаогранічівают першими 2 тижнів. При наявності резистентності виделеннихмікроорганізмов доаміноглікозидів останні застосовувати не рекомендуется.Ріфампіцін розглядається як дуже ефективний засіб в леченіістафілококкового ІЕ клапанних протезів. У той же час при монотерапііетім препаратом до нього швидко розвивається стійкість стафілококів, тому рифампіцин призначають тільки в комбінації з іншими средствамі.Поскольку стійкість мікроорганізмів може розвинутися і у времялеченія, рекомендується моніторинг чутливості виделеннихвозбудітелей до антибіотиків і при необхідності корекція терапевтіческойсхеми. Якщо стафілококові штами-інфектогени чутливі кметіцілліну, то замість ванкоміцину більш переважно назначеніеоксацілліна, який також застосовують в комбінації з ріфампіціномі гентамицином.
При ІЕ, викликаному HACEK- групою повільно зростаючих грамотріцательнихпалочек, в недавньому минулому успішно застосовували монотерапію ампіцілліном.Однако в останні роки відзначено наростання частоти штамів мікроорганізмовданной групи, які продукують бета-лактамази. Беручи до вніманіеряд технічних труднощів в культурірованіі і тестуванні антімікробнойчувствітельності, в даний час збудники даної группиусловно розглядаються як ампіцилін-резистентні. У зв`язку зцим препаратами вибору при HACEK-ІЕ вважаються цефалоспорини IIIпоколенія (цефтриаксон, цефотаксим), які призначають у теченіе4 нед- у хворих з ураженням клапанних протезів цей термін удліняетсядо 6 тижнів. З огляду на чутливість даних мікроорганізмів до ко-тримоксазолу, фторхинолонам і азтреонаму, ці препарати можуть рассматріватьсяв якості альтернативи у хворих HACEK-ІЕ з непереносімостьюбета-лактамних антибіотиків. Однак їх призначення рекомендуетсятолько після ретельно виконаного мікробіологічного ісследованіяю консультації клінічного мікробіолога.
Лікування ІЕ, викликаного іншими рідко зустрічаються збудниками, базується на ідентифікації збудника і його чувствітельностік антибактеріальних препаратів. Зокрема, при псевдомонадномІЕ, частіше зустрічається серед наркоманів, зазвичай застосовують антісінегнойниепеніцілліни (піперацилін, тикарциллин) або цефалоспорини IIIпоколенія (цефтазидим) в поєднанні з тобраміціном- також імеютсяотдельние повідомлення про успішне застосування іміпенем / ціластатінаі азтреонаму в комбінації з тобраміцином [2, 14]. Якщо в качествевозбудітелей ІЕ фігурують представники сімейства Enterobacte-riaceae (E. coli, Klebsiellaspp., Proteus spp. та ін.), виправдано призначення цефалоспоріновIII покоління (цефотаксим), іміпенем / циластатин або фторхінолоновв поєднанні з аміноглікозидами (або без таких). При грібковомІЕ застосовують амфотерицин В в поєднанні з флуцитозином, однакопольза терапії невисока і звичайно потрібно оперативне лікування-описані окремі випадки успішного тривалого лікування флуконазоломілі интраконазолом, але їх достовірна ефективність при даннойформе ІЕ не доведена [15].
У клінічній практиці досить часто зустрічаються випадки, когдав хворого з клінічною симптоматикою ІЕ посіви крові не даютположітельного результату (про можливі причини негативної гемокультури- см. Ч. I). У цих ситуаціях лікареві доводиться приймати достаточнонелегкое рішення і призначати антибактеріальну терапію на основанііпредполагаемих збудників ІЕ з урахуванням віку хворого, характератеченія захворювання, наявності клапанних протезів і т.д. Зокрема, у хворих, які не вживають наркотики, з підгострим ІЕ на фонепріобретенних вад серця найбільш ймовірним етіологіческімфактором є стрептококи. В цьому випадку емпірична антібіотікотерапіядолжна охоплювати і представників даного сімейства з максімальнойвероятностью резистентності, тобто ентерококів (ампіцилін + гентаміцин) .При гострому процесі, що протікає з швидкою деструкцією клапанів, доцільно призначення схеми, що застосовується для лікування ІЕ, визванногометіцілліночувствітельнимі S. aureus. При підозрі на інфікування протезувати клапановназначают комбіновану терапію, спрямовану на метіціллін- резистентні штами стафілококів. Якщо у хворого отмечаетсяклініческій ефект (зниження температури, зникнення ознобом, зменшення слабкості, поліпшення загального самопочуття), проводімуютерапію продовжують до завершення повного курсу (4-6 тижні). При відсутності позитивної динаміки протягом 5 - 7 днів від началалеченія доцільна корекція схеми антимікробної терапії.
При виражених клінічних та / або иммунопатологических проявленіяхІЕ виправдане призначення преднізолону в дозі 20-30 мг на добу.
В даний час в літературі широко обговорюються возможностіпрімененія медикаментозної імунокорекції (тималін, тактовно, препарати інтерферону і т.д.) і екстракорпоральних методів лікування (гемосорбція, плазмаферез) у хворих ІЕ. Однак досить малийопит застосування цих препаратів і процедур при ІЕ НЕ позволяетдать будь-яких однозначних рекомендацій. Отже, требуютсядальнейшіе наукові розробки в цьому напрямі.
У випадках неефективності лікарської терапії необходімохірургіческое лікування, основні показання до якого відбитий табл. 2. Слід підкреслити, що активний ІЕ не є протівопоказаніемк оперативному лікуванню.   

ПрофілактікаНесмотря на сучасні досягнення в лікуванні ІЕ, високаялетальность при цьому захворюванні (20-45%) визначає його профілактікукак завдання першорядної важливості.
Хоча контрольовані дослідження, присвячені вивченню еффектівностіантібіотікопрофілактікі ІЕ у осіб зі структурними дефектами серця, не проводилися, в численних роботах показана возможностьуспешного придушення бактеріємії, що виникає при різних медіцінскіхманіпуляціях. У той же час при виконанні багатьох процедур у ліцсо структурно зміненим серцем частота розвитку ІЕ НЕ відрізняєтьсявід такої в загальній популяції. Тому при раціональному подходек профілактиці ІЕ мається на увазі облік наступних факторів: а) ступінь ризику розвитку ІЕ для хворого з тієї чи іншої фоновойсердечной патологіей- б) ступінь ризику бактеріємії при определеннихмедіцінскіх вмешательствах- в) можливі небажані еффектиантімікробного засоби-г) вартісні аспекти рекомендуемойпрофілактіческой схеми.
Відповідно до рекомендацій, розроблених комітетом експертовАмеріканской кардіологічної асоціації [16], антібіотікопрофілактікапоказана найбільшою мірою таким хворим, у яких ІЕ НЕ толькоразвівается значно частіше в порівнянні з популяційних даними, але і асоціюється з високою летальністю. До цієї категорії (група надвисокого ризику) включені пацієнти з серцевими клапанниміпротезамі, ІЕ в анамнезі (навіть при відсутності іншої кардіальнойпатологіі), складними "синіми" вродженими вадами серця і оперірованнимісістемнимі легеневими шунтами (табл. 3). До групи помірного ріскавходят хворі з іншої вродженої неоперованих патологією серця, а також придбаними клапанними пороками серця (зумовленими, як правило, на ревматичні захворювання) і гіпертрофіческойкардіоміопатіей.
Заслуговує на окреме обговорення питання про пролапсі мітральногоклапана (ПМК). Останній нерідко зустрічається в клінічній практиці, особливо у молодих людей, і не завжди є відображенням будь-лібоструктурних або функціональних клапанних порушень. Зокрема, тимчасовий ПМК відзначається при дегідратації і тахікардії. При отсутствііструктурних змін клапанних стулок, систолічного шуму іехокардіографіческіх ознак мітральної регургітації (або прімінімальной ступеня її вираженості) ризик розвитку ІЕ у осіб СПМК не відрізняється від популяційного. Антибіотикопрофілактика ветіх випадках недоцільна. Якщо ПМК супроводжується помірною (тим більш вираженою) мітральної регургітацією, остання способствуетвознікновенію турбулентних струмів крові, тим самим підвищується вероятностьбактеріальной адгезії на клапані під час бактеріємії. Отже, таким хворим антибіотикопрофілактика показана. ПМК може битьследствіем міксоматозно клапанного переродження, сопровождающегосяутолщеніем створок- у цих хворих ризик розвитку мітральної регургітацііувелічівается з віком. При міксоматозно переродження мітральногоклапана розвиток регургітації можливо під час фізичного навантаження осіб будь-якого віку. Такі пацієнти також входять в групу среднегоріска розвитку ІЕ. Крім того, у чоловіків у віці старше 45 летс ПМК без стійкого систолічного шуму антібіотікопрофілактікаоправдана навіть при відсутності регургітації в спокої.
Транзиторна бактеріємія може виникати при повсякденному активності, наприклад, чищення зубів або пережовуванні їжі. Однак антібіотікопрофілактікапоказана тільки при певних втручань, що тягнуть за собойбактеріемію, викликану потенційними збудниками ІЕ (табл.4).
Найбільш актуальним є питання про профілактичному прімененііантібіотіков в стоматологічній практиці. Показано, що частотаі вираженість бактериемии орального генезу прямо пропорціональнистепені інфікованості ротової порожнини [17]. Низький уровеньгігіени порожнини рота, наявність періодонтальних і періапікальнихочагов інфекції можуть бути причиною бактеріємії навіть при отсутствіікакіх-яких маніпуляцій. Отже, хворим з груп рісканеобходім регулярний огляд стоматолога з проведенням гігіеніческіхі лікувальних процедур.
Антибіотикопрофілактика показана всім хворим груп ризику прістоматологіческіх маніпуляціях в порожнині рота, сопровождающіхсязначітельним кровотечею з твердих і м`яких тканин, хірургіческіхвмешательствах на періодонта, видаленні зубних каменів і т.д. Прінеожіданном розвитку кровотечі під час інших стоматологіческіхманіпуляцій (установка ортодонтических дужок, видалення швів та ін.), Що не вимагали попереднього прийому антимікробних засобів, як показують експерименти на тваринах, призначення антібіотіковв протягом 2 годин після втручання також буде ефективним [18] .Прімененіе цих препаратів більш ніж через 4 години після процедури, цілком ймовірно, не робить профілактичного ефекту.
хірургічні втручання, при яких порушується цілісність слизовоїоболонки дихальних шляхів, можуть призвести до бактеріємії і, отже, є показаннями до антибіотикопрофілактики. Застосування жесткогобронхоскопа може травмувати слизову оболонку, в тойчас як при фибробронхоскопии і інтубації такіеповрежденія малоймовірні. При більшості ендоскопічних процедурних шлунково-кишковому тракті ризик розвитку ІЕ невеликий, посколькучастота бактеріємії становить 2-5%, а ідентифікуються мікроорганізмиредко викликають дане захворювання [15]. Чи не встановлено нарастаніячастоти бактеріємії при виконанні біопсії слизової оболочкіжелудка і Поліпектомія тієї ж локалізації [19]. Однак некоториеманіпуляціі на травному тракті асоціюються з більш високойчастотой транзиторної бактеріємії. Зокрема, при ділатаціістріктури стравоходу згаданий показник досягає 45%, при склеротерапііварікозно-розширених стравохідних вен - 31% [20]. При діагностіческіхі хірургічних втручаннях на жовчних шляхах (особливо приналичии обструктивних процесів), а також операціях з поврежденіемслізістой кишечника можливе виникнення бактеріємії, визванноймікробамі, що асоціюються з ІЕ. Тому при всіх упомянутихвмешательствах антибіотикопрофілактика видається виправданою, особливо в групах високого ризику.
Урогенітальний тракт являє собою другі за рахунком (вследза ротовою порожниною) "вхідні ворота" для мікроорганізмів, являющіхсяпотенціальнимі збудниками ІЕ. встановлено,що при трансуретральної резекції простати частота бактеріеміісоставляет 31%, після дилатації уретри і цистоскопії 21 і 17% відповідно [21]. Отже, при виконанні упомянутихвмешательств антибіотикопрофілактика показана хворим обох группріска. При наявності інфекції сечовивідних шляхів частота бактеріеміісущественно зростає і після інших маніпуляцій. У цих сітуаціяхцелесообразно проведення курсу антибактеріальної терапії, направленнойна ерадикацію збудника інфекції, до виконання втручання.
Антибіотикопрофілактика найбільш ефективна, якщо вона проводітсяв периоперационном періоді в дозі, достатній для обеспеченіяадекватной концентраціїантибіотика в сироватці крові у часЛ після втручання. При тривалій процедурі або наявності інфекціоннихосложненій може виникнути необхідність в додатковому прімененііантімікробних засобів.
У табл. 5 представлені рекомендації по антібіотікопрофілактікепрі різних клінічних ситуаціях. Однак ці схеми не являютсястандартамі лікування і не замінюють клінічного мислення. Врачдолжен керуватися власним досвідом у виборі препаратаі визначенні кратності його застосування в залежності від особенностейслучая.
Найбільш частою причиною ІЕ, що розвивається після маніпуляційв ротової порожнини, дихальних шляхах і стравоході, є Str.viridans. Рекомендована стандартна схема профілактики стрептококковогоІЕ - одноразовий прийом амоксициліну (3 г всередину), який превосходітпо біодоступності ампіцилін і феноксиметилпенициллин. При етомсивороточная концентрація амоксициліну, в кілька разів превишающаяМПК для більшості стрептококів, підтримується по меншій Мерево протягом 6 ч, і повторне застосування препарату не потрібна [22] У хворих з алергією до пеніцилінів використовують одну з альтернатівнихсхем. Необхідно мати на увазі, що при наявності в анамнезі реакціінемедленного типу або системних анафілактичних реакцій на пеніціллінцефалоспоріни I покоління застосовувати не слід. На відміну від предидущіхрекомендацій [23] еритроміцин не вважають засобом вибору через зачастили небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракта.Однако даний препарат можна призначати хворим, раніше УспешноА переносили.
ІЕ, що розвивається після втручань на шлунково-кішечномтракте і сечостатевих шляхах, найчастіше асоціюється з Enterococcusfaecalis і значно рідше - з грам-негативними бактеріямі.Больним групи високого ризику доцільно парентеральне введеніеантібактеріальних препаратів, а також їх застосування навіть при техпроцедурах, які зазвичай не вважаються показаннями до прімененіюантібіотікопрофілактікі.
У клінічній практиці можливі ситуації, коли хворі ізгрупп ризику вже отримують антибактеріальні препарати (з якихось лібоіним показаннями), які використовуються для профілактики ІЕ. У подібних случаяхцелесообразно не збільшувати дозу препарату, що застосовується, а назначатьантібіотік іншої групи. Якщо дозволяють обставини, передбачувану (зокрема, стоматологічну) процедуру бажано провестічерез 9-14 днів після закінчення антибіотикотерапії, що дає возможностьвосстановленія нормальної мікрофлори порожнини рота.
Слід особливо підкреслити, що схема прийому антибіотиків, назначаемихс метою профілактики рецидивів гострої ревматичної лихоманки, не відповідає такій для попередження ІЕ. Крім того, уетіх хворих, особливо при тривалому пероральному прийомі пеніцілліновихпрепаратов, існує висока ймовірність носійства зеленящіхстрептококков, які є відносно стійкими до антібіотікаметой групи. У подібних ситуаціях для профілактики ІЕ рекомендуетсяназначать макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) або кліндаміцин.
При хірургічних втручаннях на інфікованих тканинах нередковознікает бактериемия, обумовлена збудниками первинної інфекціі.Для профілактики ІЕ у таких хворих використовують антибіотики з максімальнойактівностью щодо ймовірних збудників. Зокрема, пріінфекціях м`яких тканин, кісток або суглобів показано назначеніеантістафілококкових пеніцилінів або цефалоспоринів I покоління, а при інфекціях сечових шляхів - аміноглікозидів, цефалоспоріновIII покоління або фторхінолонів.
З огляду на спектр потенційних збудників ІЕ при операціяхна відкритому серці (S. aureus, коагулазонегатівние стафілококи, діфтероіди), в профілактичних цілях зазвичай застосовують цефалоспоріниI покоління. Однак великий вплив на вибір препарату оказиваютданние по антибіотикорезистентності в конкретному стаціонарі. Прівисоком поширеності метіціллінрезістентних стафілококковдля періопераційної профілактики рекомендується використовувати ванкоміцин.   

література:
1. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S. et al. Antibiotictreatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci, Enterococci, Staphylococci and HACEKmicroorganisms. JAMA 1995- 274 (21): 1706 - 13.
2. Baldassarre J.S., Kaye D. Principles and overview of antibiotictherapy. In: Kaye D., editor,. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992 169-190.
3. Francioli P. Etienne J., Hoigne R. et al. Treatment of streptococcalendocarditis with a single daily dose of ceftriaxone sodium for4 weeks: efficacy and outpatient treatment feasibility. JAMA 1992-267: 264 - 7.
4. Fantin B., Carbon C. In vivo antibiotic synergism: contributionof animal models. Antimicrob. Agents Chemother. 1992- 36: 907- 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. et al. Treatment ofstreptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxoneand netylmicin for 14 days: a prospective multicenter study. ClinInfect Dis 1995- 21- 1406-10.
6. Eliopoulos G.M. Aminoglycoside resistant enterococcal endocarditis.Mad Clin North Am 1993- 17: 117 - 27.
7. Korzeniowski O., Sande M.A., the National CollaborativeEndocarditis Study Group. Combination antimicrobial therapy forStaphylococcus aureus endocarditis in patient addicted to parenteraldrugs and in nonaddicts: a prospective study. Ann Intern Med 1982-97: 496 - 503.
8. Karchmer A.W. Staphylococcus aureus and vancomycin: thesequel. Ann Intern Med 1991- 115: 739 - 41.
9. Bayer A.S. Infective endocarditis. Clin Infect Dis 1993-17: 313 - 22.
10. Chambers H.F., Miller T., Newman M.D. right; sided Staphylococcusaureus endocarditis in intravenous drug abusers: two-week combinationtherapy. Ann Intern Med 1988- 109: 619 - 24.
11. Dworkin R.J., Lee B.L., Sande M.A., Chambers H.F. Treatmentof right; sided Staphylococcus aureus endocarditis in intravenousdrug users with ciprofloxacin and rifampicin. Lancet 1989- 2: одна тисяча сімдесят одна - 3.
12. Karchmer A.W., Archer G.L., Dismukes W.E. Staphylococcusepidermidis causing prosthetic valve endocarditis: microbiologicand clinical observations as guides to therapy. Ann Intern Med1983- 98: 447 - 55.
13. Karchmer A.W. Staphylococcal endocarditis. In: Kaye D., editor. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992 225-49.
14. Reyes M.P., Lerner A.M. Current problems in the treatmentof infective endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa. Rev InfectDis 1983- 5: 314 - 21.
15. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.Agt; et al. Diagnosisand management of infective endocarditis and its complications.Circulation 1998- 98: 2936 - 48.
16. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Preventionof bacterial endocarditis: recommendations of American Heart Association.JAMA 1997- 277: 1794 - 801.
17. Bender J..B., Naidorf I.J., Garvey G.J. Bacterial endocarditis: a consideration for physicians and dentists. J Amer Dent Assoc1984- 109: 415 - 20.
18. Berney P., Francioli P. Successful prophylaxis of experimentalstreptococcal endocarditis with single-dose amoxicilin administeredafter bacterial challenge. J Infect Dis 1990- 161: 281 - 5.
19. Low D., Shoenut P., Kennedy J. et al. Prospective assessmentof risk of bacteremia with colonoscopy and polypectomy. Dig DisSci 1987- 32: 1239 - 43.
20. Botoman V., Surawicz C. Bacteremia with gastrointestinalendoscopic procedures. Gastrointest Endosc 1986- 32: 342 - 6.
21. Sulivan N., Sutter V., Mims M. et al. Clinical aspectsof bacteremia after manipulation of the genitourinary tract. JInfect Dis 1973- 127: 49 - 55.
22. Dajani A.S., Bawdon R.E., Berry M.C. Oral amoxicillin asprophylaxis for endocarditis: what is the optimal dose? Clin InfectDis 1994- 18: 157 - 60.
23. Dajani A.S., Bisno A.L., Chung K.J. et al. Prevention ofbacterial endocarditis. JAMA 1990- 264: 2919-22.