Лихоманка з нейтропенією

Лихоманка - ознака серйозної інфекції, а підйом температури вище 38,5 ° С розцінюють як захисну реакцію. Організм тяжкохворого пацієнта може бути неспроможний забезпечити підвищення температури тіла. Вогнище інфекції не завжди буває явним- потенційно він може перебувати в грудній клітці, в запалених тканинах навколо центрального венозного катетера і в самому катетері, в ротовій порожнині, періанальної області і промежини, в сечі і на шкірі.

Лихоманка з нейтропенією

мікроорганізми

• Грамлоложітельние (60%) S. aureus
• Коагулазонегатівние стафілококи Corynebacterium jeikeium
• S. epidermidis Acinetobacter spp
• Стрептококи Змішані інфекції
• Streptococcus viridans Анаероби
• Грамотрііательние (30%) грибкова інфекція
• Е. з // Candida spp.
• Klebsiella spp Aspergillus tumigatus
• Pseudomonas aeruginosa Вірусні інфекції (Varicella-zoster цитомегаловірус)
• Pneumocystis carinii

Позитивні результати мікробіологічного дослідження отримують тільки в 40% випадків.

Коагулазонегатівние стафілококи часто контамініруют центральні венозні катетери.

Піогенні стрептококи викликають інфекційно-запальні ураження слизових оболонок і часто викликають інфекційний процес у пацієнтів з попереднім лікуванням фторхінолонами.

Грибкові інфекції: виникають після періоду глибокої і тривалої нейтропенії, яка відбулася перед антибактеріальної терапії, супутніх захворюваннях легенів (легеневий аспергільоз).

Основні мікробіологічні дослідження

Посів крові з центрального катетера і з периферичної вени після її пункції. Це дозволяє диференціювати інфікування катетера і бактериемию.

Посів сечі та калу, з виявленням в ньому CI. difficile

Посів іншого потенційно інфікованого матеріалу, наприклад дистального ділянки венозного катетера, мокротиння, виділень з раневого каналу і посів з задньої стінки глотки.

Серологічне дослідження на віруси: малоинформативно, так як діагноз інфекції грунтується на оцінці зміни титру антитіл. У гострій ситуації більш надійним методом діагностики вірусних інфекції є виявлення антигенів або частинок вірусів (наприклад, тест DEAFF на ЦМВ).

Посів венозного катетера: після видалення венозного катетера терміново направляють його в лабораторію, не допускаючи його висихання, або поміщають катетер в середу, використовувану для посіву з глотки.

важливі положення

Антибактеріальну терапію ніколи не можна відкладати в очікуванні динаміки перебігу захворювання або результатів лабораторного аналізу.

Відео: Анемія

У пацієнта з нейтропенією можуть бути відсутні ознаки місцевого запальної відповіді. Найчастіший прояв - лихоманка невідомого походження.

При збереженні лихоманки більше 48 год на фоні внутрішньовенного введення антибіотиків зазвичай потрібне проведення корекції режиму антибактеріальної терапії.

Споживання тромбоцитів при сепсисі збільшується. У пацієнтів з нейтропенією, як правило, спостерігають і тромбоцитопенія підтримують кількість тромбоцитів на рівні вище 20x10 `/ л

При тромбоцитопенії потрібна особлива обережність при проведенні інвазивних процедур. Катетеризацію центральної вени і сечового міхура слід проводити під прикриттям трансфузии тромбоцитів. Пункції артерії слід уникати (для оцінки газового складу крові користуються пульсоксиметром).

Лікування: невідкладна терапія

З урахуванням викладених на попередніх сторінках особливостей ведення хворих з нейтропенією заходи щодо стабілізації септичного хворого з нейтропенією схожі з лікуванням будь-якого пацієнта з сепсисом.

Відповідно до клінічного стану пацієнта йому слід призначити кисень, внутрішньовенне введення колоїдних і крістаплоідних розчинів і інотропним препарати.

При наявності центрального венозного доступу можна, якщо дозволяє технічна оснащеність відділення, проводити моніторинг ЦВД з метою оцінки водного статусу пацієнта.

Режим антимікробної терапії

При наявності сумнівів слід скористатися порадою мікробіолога- слідують антимікробної політиці конкретного лікувального закладу. Емпіричну терапію проводять бактерицидними антибіотиками широкого спектра дії. Режим монотерапії для лікування лихоманить хворих з нейтропенією непридатний, навіть якщо при мікробіологічному дослідженні виділено конкретний збудник: в розвитку інфекційного процесу можуть брати участь кілька збудників. Нижче представлені рекомендовані режими антибактеріальної терапії.

Емпірична антибактеріальна терапія у лихоманить пацієнтів з нейтропенією

Препарати першого ряду: Тазоцін 4,5 г внутрішньовенно 3 рази на день (або меропеіем 500 мг внутрішньовенно 4 рази на день при алергії на пеніциліни) і Гентаііцін 7 мг / кг внутрішньовенно один раз в день (дозу визначають за вмістом препарату в крові).

Препарати другого ряду: Ванкоміцин 1 г внутрішньовенно 2 рази на день (дозу визначають за вмістом препарату в крові) або Теікоппанін 400 мг внутрішньовенно один раз в день (2 рази на день протягом перших 24 годин) при підозрі на катетерного сепсис.

Препарати третього ряду: Розглядають необхідність призначення амфотерицину при збереженні протягом 72 год лихоманці, особливо у пацієнтів з тривалим періодом неітропеніі (наприклад, гострий мієлобластний лейкоз або після трансплантації кісткового мозку). Обговорюють дане призначення з мікробіологом і гематологом.

Особливості лікування лихоманки з нейтропенією

Дози ванкомицина і гентаміцину повинні бути підібрані на підставі результатів визначення їх концентрації в крові.

Додають до препаратів першого і другого ряду метронідазол в дозі 500 мг внутрішньовенно кожні 8 год при збереженні лихоманці і підозрі на анаеробну інфекцію (запалення слизових оболонок).

При підтвердженої (або підозрюваної) грибкової інфекції додають амфотерицин В в дозі 200 мкг / (кгхсут) внутрішньовенно і збільшують дозу поступово до 1 мг / (кгхсут), продовжуючи введення препарату протягом 4 тижнів.

Зміну препаратів з першого на другий ряд проводять в наступних випадках:

• збереження лихоманки більш 48 год (або менше 48 годин за умови значного погіршення стану хворого)
• на тлі антибактеріальної терапії препаратами першого ряду температура тіла нормалізується, але потім виникають нові епізоди лихоманки (що вказує на появу іншого резистентного мікроорганізму);
• підвищення СРБ при клінічній ефективності антибактеріальної терапії.

Подальша зміна антибактеріальної терапії часто буває довільною, і нову комбінацію антибактеріальних засобів необхідно обговорити з мікробіологом. Тривалість нейтропенії є важливим фактором, так як у міру її подовження збільшується ймовірність грибкової інфекції

специфічні ситуації

Інфекція ротової порожнини, анальної області та ЖКТ- розглядають призначення метронідазолу.

Підозра на катетерного інфекцію: призначають антибіотик з гарантованою ефективністю відносно грампозитивної мікрофлори (ванкоміцин або тейкопланін).

Діарея після тривалої антибактеріальної терапії: припускають інфекцію, викликану CI. difficile, і, чекаючи результати мікробіологічного дослідження калу, розглядають необхідність емпіричного призначення ванкоміцину або метронідазолу.

Часто спостерігають запалення слизової ротоглотки в результаті активації вірусу простого герпесу. Ця інфекція ефективно лікується ацікловіром- основним ускладненням є бактеріальна суперінфекція.

Підвищення температури при нормальному рівні СРБ виключає бактеріальну або грибкову інфекції як причину лихоманки.

При порушенні функцій нирок слід уникати призначення нефротоксичних препаратів, і особливо їх комбінованого застосування (наприклад, ванкоміцин, амфотерііін і гентаміцин).

Системний кандидоз може маніфестувати тільки лихоманкою, яка не відповідає на антібакетріальную терапію: позитивний результат посіву крові отримують рідко-симптоми осередкової інфекції (наприклад, ендофтальміт) мінімально виражені Слід проявляти настороженість щодо грибкової інфекції і призначати амфотерицин або флуконазол.

Інвазивний аспергільоз проявляється лихоманкою, задишкою, змінами на рентгенограмі легенів або синуситом. При инвазивном аспергиллезе виникає поширене ураження тканин з руйнуванням легеневої тканини з утворенням порожнин або пошкодженням кісток, які формують синуси. Потрібно агресивна терапія з внутрішньовенним введенням амфотерицина В.

Гранулоціт-колонієстимулюючий фактор дозволяє скоротити період нейтропенії і може бути призначений певним пацієнтам. Обговорюють це питання з гематологом.

При виборі режиму антимікробної терапії необхідно оцінити всі результати останніх мікробіологічних досліджень, в тому числі мазки з шкіри в області пахвових ямок, пахової і анальної областях.

Причини неефективності емпіричної антибактеріальної терапії

• Невірний мікробіологічний діагноз. Розглядають ймовірність грибкової, вірусної, протозойной інфекцій або туберкульозу.
• Інфікування катетерів.
• Реакція "трансплантат проти господаря» (також спостерігають при трансплантації печінки).
• Лікарська лихоманка.
• Неадекватні дози антибактеріальних препаратів.