Ускладнення, пов`язані з тривалим перебуванням катетера в центральній вені, і випадкове паравазального введення хіміопрепаратів

Ускладнення, пов`язані з тривалим перебуванням катетера в центральній вені

Онкологічним хворим зазвичай необхідна багатомісячна внутрішньовенна терапія. Її проводять у вигляді регулярних інфузій в лікарняних або домашніх умовах. Налагоджувати внутрішньовенний доступ у цій категорії хворих важко, що пов`язано з характером пухлини або ускладненнями лікування, наприклад лімфедемою, раніше проведеної променевою терапією і т. Д.

Альтернативою частому (і зазвичай хворобливого) канюлюванням периферичних вен служить катетеризація центральної вени з введенням тунельного катетера в проксимальний відділ верхньої порожнистої вени. Зазвичай для цієї мети використовують спеціальні катетери типу Хікмана або Грошонга, що вводяться в підключичну вену і забезпечені дакроновий манжетою для фіксації в місці проникнення в шкіру. Альтернативою їм служать імплантуються катетери (наприклад, типу «портакат») з розташованим під шкірою резервуаром, який пунктируют для введення препарату, або катетери для введення в периферичну вену (зазвичай в одну з вен в ліктьовий ямці).

Інфікування центрального венозного катетера

місцева інфекція

Симптоми: гнійні виділення з пункційного каналу, біль, гіперемія і часто хворобливість уздовж катетера. Слід пам`ятати, що у хворих з ослабленим імунітетом симптоми інфекції у місці введення катетера можуть бути змазаними і проявитися більш чітко при відновленні функцій кісткового мозку.

При інфікуванні катетера його краще видалити. Однак якщо катетер ще потрібен для продовження терапії, його можна залишити, призначивши антибіотикотерапію і здійснюючи регулярний бактеріологічний контроль для своєчасної діагностики сепсису.

Флуклоксациллін в дозі 500 мг 4 рази на день всередину протягом принаймні 1 тиждень (якщо немає алергії до пеніцилінів), поки чекають результати бактеріологічного дослідження виділень пункционного каналу, - ефективний засіб в таких випадках у не дуже ослаблених хворих поряд з місцевим лікуванням.

системна інфекція

Сепсис часто проявляється клінічно високою температурою тіла, ознобом і артеріальноюгіпотензією. при цьому відзначають також місцеві ознаки інфекції. Іноді розвиваються метастатичні абсцеси або інфекційний ендокардит.

Підтвердженням діагнозу служить виявлення в крові збудників, виділених при дослідженні гнійних виділень з пункційного каналу, при відсутності інших джерел інфекції.

Діагностувавши сепсис, слід негайно почати інтенсивну терапію з введенням антибіотиків і місцевим лікуванням. Для емпіричної антибактеріальної терапії до отримання результатів бактеріологічного дослідження ефективний ванкоміцин в поєднанні з аміноглікозидами. наприклад гентаміцином, дозу якого підбирають з урахуванням функцій нирок і концентрації в сироватці крові.

Внутрішньовенний катетер краще видалити. Кінецькатетера зрізають і відправляють на бактеріологічне дослідження. Однак при неускладненій бактеріємії і ще функціонує катетері можна обмежитися лише антибиотикотерапией. Антибіотики вводять через катетер, при отриманні результатів визначення чутливості збудника вносять необхідну корекцію. За станом хворого ретельно спостерігають.

У деяких випадках видалення катетера стає обов`язковим, зокрема при відсутності ефекту від антибіотикотерапії протягом 4в ч, підозрі на грибкову інфекцію або грамнегативний сепсис, викликаний Pseudomonas aeruginosa, септичному тромбофлебіті, метастатических абсцесах і ендокардиті.

Тромбоз, пов`язаний з катетеризацією центральної вени

Тромбоз, пов`язаний з тривалим перебуванням катетера в вені у онкологічних хворих, розвивається відносно часто (за деякими даними, частота тромбозу пахвово-підключичної сегмента становить 3-30%). У цій категорії хворих відзначають схильність до тромбоутворення.

Симптоми і ознаки

Часто протікає безсимптомно, тому необхідна підвищена настороженість.

Місцеві симптоми, наприклад набряк руки, біль в плечі, посилення венозного малюнка на грудній стінці.

Тромбоемболічні ускладнення.

діагностика

Зазвичай проводять дуплексное УЗД.

Іноді виникає необхідність в венографии. Однак для цього дослідження необхідна катетеризація периферичної вени, відсутність якої часто і виявляється причиною встановлення центрального венозного катетера для внутрішньовенної терапії.

лікування

Видалення катетера (якщо можливо), що сприяє тромбоутворення. Це рішення зазвичай істотно впливає на проведення протипухлинної терапії, його приймають індивідуально.

Антикоагулянти: низькомолекулярний гепарин або варфарин. Тривалість антикоагулянтної терапії залежить від супутніх захворювань, наявності катетера в вені та інших факторів ризику.

Місцевий тромболізис. Переваги цього методу лікування перед звичайним печивом не доведене. Однак в деяких випадках, наприклад у хворих зі сприятливим прогнозом і вираженою клінічною картиною венозного тромбозу, його проведення доцільно.

профілактика

Онкологічним хворим з тривалим періодом катетеризації вени часто з профілактичною метою призначають варфарин в дозі 1 мг 1 раз в день без визначення міжнародного нормованого відносини. Ефективність такої тактики в зменшенні частоти катетерного тромбозу доведена в дослідженнях із застосуванням подвійного сліпого контролю. Таке лікування зазвичай добре переносять хворі, Ено рідко призводить до ускладнень. Однак слід пам`ятати, що навіть у такій низькій дозі варфарин може збільшувати міжнародне нормоване відношення (JNR) до небезпечного рівня, наприклад на фоні терапії антибіотиками широкого спектра дії або деякими хіміопрепаратами, наприклад фторурацилом.

тромбоз катетера

Нерідко виникають випадки тромбозу катетера, коли взяти кров або ввести еаствор через нього стає неможливим. За допомогою рентгенографії грудної клітини можна виключити перегин катетера або його дислокацію. Введення в просвіт катетера фибринолитического препарату, наприклад проурокінази, може відновити прохідність катетера.

Випадкове паравазального введення хіміопрепаратів

Багато хіміопрепарати погано розчиняються у воді, тому при попаданні в тканини викликають некроз. При введенні розчинів хіміопрепаратів необхідно, щоб вони потрапляли безпосередньо в судинне русло. У цьому можна переконатися, попередньо ввівши ізотонічний розчин натрію хлориду. Якщо при цьому не відчувається опір току і не виникає біль у місці введення, значить катетер знаходиться в просвіті вени. Особливо важливо перевіряти стан катетера, якщо він був введений кілька днів тому. При виникненні сумнівів у прохідності катетера слід налагодити новий венозний доступ. Незважаючи на ці запобіжні заходи, іноді трапляються випадки паравазального введення хіміопрепаратів. Властивість викликати некроз тканин у одних препаратів, наприклад у фторурацилу, виражено відносно слабко, інші викликають настільки важку деструкцію тканин, що доводиться робити розріз або навіть вдаватися в подальшому до пластичної операції. Особливу обережність слід дотримуватися при застосуванні антрациклінів і алкалоїдів рожевого барвінку. В онкологічних центрах при випадковому паравазального введенні хіміопрепаратів дотримуються спеціально розроблених інструкцій.

Заходи, яких необхідно дотримуватися при внутрішньовенному введенні всіх хіміопрепаратів.

• При появі болю в місці ін`єкції введення препарату слід припинити.
• При болюсной ін`єкції хіміопрепарата необхідно контролювати правильність введення відтягуванням поршня шприца (поява крові) і введенням ізотонічного розчину натрію хлориду.
• Вводити адриамицин, вінкристин і інші хіміопрепарати. здатні викликати важкий некроз тканин, слід під контролем лікаря.
• При підозрі на екстравазальний введення слід негайно припинити введення препарату.
• Для зменшення кількості препарату, що потрапив в тканини, слід видавити розчин з тканин.

Однозначної думки щодо прикладання міхура з льодом, аспірації ізлівшегося розчину голкою зі шприцом або введення гіапуронідази для прискорення розсмоктування препарату, не існує. Слід керуватися тактикою, прийнятої в лікувальному закладі.

При великому некрозі тканин необхідна рання пластична операція.