Синдром марфана у вагітних

При цьому синдромі страждають багато систем організму, але переважають ураження кісток, очей і серцево-судинної системи. Дилатація і розшарування стінок аорти - основні причини ускладнень і смерті таких пацієнтів (рис. 10.1). Синдром Марфана виникає в результаті мутації в геніфібриліну, локалізованому на хромосомі 15. Кореляція генотип - фенотип при цьому синдромі ускладнюється великою кількістю мутацій, причому одна і та ж мутація у різних індивідуумів має різні клінічні прояви. В результаті генної неоднорідності генетичний скринінг утруднений, а діагноз встановлюють головним чином на підставі клінічних ознак, які поділяються на великі і малі (згідно з визначенням ради фахівців в цій області, нозологія Ghent). Для встановлення остаточного діагнозу потрібно, щоб великі ознаки були в двох різних категоріях (системах), а також щоб у процес була залучена третя категорія (система) (табл. 10.1). У клінічній практиці діагноз встановлюється групою фахівців.
Для жінок з синдромом Марфана вагітність представляє подвійну проблему: існує 50% ризик виникнення синдрому Марфана у плода і ризик розшарування або прогресування дилатації аорти у матері.

пренатальний скринінг

Якщо у одного з батьків є синдром Марфана, то при кожній вагітності існує 50% вірогідність, що дитина успадкує цей домінантний ген. У 25-30% пацієнтів синдром Марфана виникає як спонтанна мутація в яйцеклітинах або сперматозоїдах. Якщо така дитина з`явився у здорових батьків, ризик народження хворої дитини при наступній вагітності мізерно малий і відповідає ризику в загальній популяції (1: 5000).
В даний час передімплантаційна і пренатальна діагностика синдрому Марфана проводиться тільки в тих сім`ях, в яких є мутація гена FBN-1. Ідентифікувати мутацію можна і в індивідуальних випадках, але це вимагає часу, а приблизно у 20% пацієнтів з діагнозом синдрому Марфана, встановленому на підставі клінічних даних, мутацію виявити неможливо. З іншого боку, можна виявити поліморфізм гена FBN-1 і при відсутності ознак захворювання.

Великою перевагою передімплантаційної діагностики в порівнянні з пренатальної є можливість уникнути переривання вагітності, що може стати серйозним стресом для подружньої пари. Ще однією проблемою генетичного консультування при пренатальної діагностики є варіабельність фенотипічних проявів захворювання навіть в одній родині. Ця клінічна варіабельність і відсутність чіткої кореляції між генотипом і фенотипом робить прогнозування клінічної тяжкості захворювання дуже важкою. За даними одного з недавніх досліджень, дві третини пацієнтів виявили зацікавленість у проведенні пренатального тесту, щоб з`ясувати, чи є у плода синдром Марфана. Невідомо, у якого числа цих пацієнтів вагітність була перервана.

Вагітність і серцево-судинні ускладнення

Під час вагітності відбуваються важливі зміни в серцево-судинній системі: збільшення обсягу крові, частоти серцевих скорочень, ударного обсягу, серцевого викиду, маси стінки лівого шлуночка і кінцевого діастолічного об`єму. Крім того, відбуваються гормональні зміни, які призводять до гістологічних змін стінки аорти. У вагітних в стінці аорти спостерігається фрагментація ретикулярних волокон, зниження кількості кислихмукополісахаридів і втрата нормальної волнистости еластичних волокон. Тому припускають, що в підвищенні схильності аорти до розшарування при вагітності важливу роль відіграють як гемодинамический, так і гормональний механізми.
Ступінь збільшення діаметра гирла аорти, при якому жінкам з синдромом Марфана слід уникати вагітної ™, до сих пір є предметом дискусії. У канадському методичному посібнику жінкам з діаметром гирла аорти, що перевищує 44 мм, вагітність не рекомендується, в європейському джерелі, цей показник обмежують 40 мм. Обидва керівництва написані на основі трьох клінічних досліджень, завдяки яким стало зрозуміло, що ризик розшарування стінки аорти низький у жінок з мінімальним ураженням серця і діаметром гирла аорти менше 40 мм. Однак в ці дослідження було включено мало пацієнток, у яких діаметр аорти перевищував 40 мм.
За даними одного з останніх проспективних досліджень, розшарування аорти не виникало у пацієнток, у яких отсуствовалі попереднє її розшарування, а діаметр гирла становив lt; 45 мм. Більш того, під час вагітності не спостерігалося майже ніяких змін діаметра гирла аорти. Тільки в однієї жінки з попереднім розшаруванням аорти типу А розвинулося розшарування аорти типу В під час другої вагітності. Отже, вагітність для жінок з синдромом Марфана представляється щодо безпечної, якщо діаметр гирла аорти не перевищує 45 мм. Даних ж, при якому діаметрі устя аорти вагітність абсолютно безпечна, немає. У двох інших дослідженнях показано, що вагітність у жінок з синдромом Марфана не чинила негативного впливу на збільшення розміру гирла аорти.
Для жінок з мінімальним ураженням серця (діаметр гирла аорти менше 45 мм і відсутність значного аортального або мітрального ретроградного кровотоку) вагітність відносно безпечна. Однак їх слід попередити, що під час вагітності існує 1% ризик розшарування аорти або таких серйозних ускладнень, як ендокардит і застійна серцева недостатність. Розглядаючи можливість хірургічної операції на аорті до вагітності, потрібно брати до уваги сімейний анамнез і розмір аорти. У жінок з діаметром гирла аорти більше 45 мм є підвищений ризик розшарування аорти під час вагітності, точні цифри, проте, невідомі. Ми вважаємо, що такі жінки потребують оперативного лікування до настання вагітності. Жінкам, у яких раніше мало місце розшарування аорти, слід порадити уникати вагітності. Для всіх жінок абсолютно необхідний ретельний нагляд протягом усього терміну вагітності. У третьому триместрі вагітності, під час сутичок, розродження і в перший місяць після пологів ризик розшарування аорти найбільш високий. Для того щоб відстежувати зміни розмірів аорти під час вагітності та в післяпологовому періоді необхідно часто проводити ехокардіографічні дослідження.
Розшарування може виникнути і без дилатації аорти. Сильний біль у грудях або животі повинна викликати підозру на можливе розшарування аорти, тому необхідно негайно провести ультразвукове дослідження. У вагітних жінок з типом розшарування А лікування повинно бути спрямоване на порятунок двох життів, це також визначається гестаційним віком плода. До 28-го тижня рекомендується репарація аорти з плодом in situ. Якщо плід дійсно життєздатний (після 32-го тижня), лікуванням вибору є репарація аорти відразу після кесаревого розтину. Між 28-й і 32-м тижнями існує проблема вибору акушерської стратегії, яка визначається "станом плоду. У разі дистресу плода потрібне негайне розродження. Якщо пацієнтка добре перенесла репарацію аорти, лікування повинно бути спрямоване на збереження вагітності так довго, наскільки це можливо. При розшаруванні аорти типу В кращим підходом є медикаментозне лікування, що включає сильні антігіпертензів-ні засоби. Показаннями для оперативного лікування жінок з розшаруванням аорти типу В є кровотеча, розрив або прогресуюча дилатація аорти, важка неспроможність артеріального стовбура, тривала або рецидивуюча біль, поширення розшарування при отриманні пацієнткою адекватного медикаментозного лікування або некерована гіпертензія.
Пацієнткам із синдромом Марфана під час вагітності потрібно почати або продовжити прийом -адреноблокаторів, так як, за наявними даними, це зменшує швидкість дилатації аорти і частоту аортальних ускладнень. Мето-пролол, лабеталол і атенолол вважаються безпечними під час вагітності, але є повідомлення, що вони викликають деякі проблеми у плода, якщо призначаються на ранніх або середніх термінах вагітності. Зокрема, атенолол може уповільнити зростання плоду, якщо призначається в ранні терміни гестації. Клінічний досвід застосування лабеталола великий, і цей препарат є одним з найбільш поширених гіпотензивних засобів для вагітних.
Не існує спільної думки щодо лікування вагітних з протезами клапанів серця, що пов`язано з відсутністю адекватних перспективних клінічних досліджень з цього питання. Жінки повинні отримати повну інформацію про те, наскільки важливий прийом антикоагулянтів під час вагітності, про ризик, який існує для матері і плоду при кожній схемі прийому антикоагулянтів, і взяти участь у виборі цієї схеми. У першому триместрі вагітності при виборі антикоагулянтної терапії потрібно враховувати більший ризик тромбоемболії при призначенні гепарину і ризик ембріопатіі при призначенні антагоністів вітаміну К (варфарин). Однак застосування антагоністів вітаміну К в першому триместрі - найбезпечніший метод лікування для матері. Сучасні європейські рекомендації такі: або терапія нефракціонованим гепарином до 13-го тижня, перехід на варфарин до середини третього триместру, а потім відновлення лікування нефракціонованим гепарином до пологів, або продовження прийому варфарину і перехід на гепарин тільки при проведенні кесаревого розтину (див. Розділ 9 ). Якою б не була антикоагуляційної терапія, при наявності у жінки протезів клапанів серця материнська смертність коливається в межах 1-4%. Причинами смерті є головним чином тромбоз клапанів під час застосування гепарину, а отже, цей період повинен бути якомога коротшим.

результат вагітності

У вагітних з синдромом Марфана до 20-го тижня частота викиднів трохи вище, головним чином тому, що в невеликої групи жінок викидень є звичним. Припускають, що в результаті генетичної гетерогенності у деяких пацієнток є аномалії сполучної тканини, що обумовлюють підвищений ризик викидня.
Більш високий відсоток передчасних пологів (15%) викликаний головним чином передчасним розривом оболонок (ПРО) і цервікальної недостатністю. За даними одного з останніх великих досліджень, ПРО відбувається у 5% вагітних. За даними трьох інших досліджень, у жінок з синдромом Марфана частота ПРО коливалася між 0 і 2,5%. До сих пір невідомо, чи є зв`язок між ПРО і синдромом Марфана у новонароджених, як це описано для синдрому Елерса-Данлоса. Однак пацієнткам на останньому місяці вагітності не рекомендується вживати поїздки в місця, віддалені від центрів допомоги при пологах.
В даний час не існує угоди щодо оптимального ведення пологів у жінок з синдромом Марфана. При вагінальному розродженні проблему представляє підвищення систолічного і діастолічного тиску при кожному скороченні матки. Підвищення кров`яного тиску залежить від амплітуди і інтенсивності скорочень матки, положення породіллі і ступеня болю і тривоги, які вона відчуває. Невідомо, чи є кесарів розтин більш безпечним для жінок зі збільшеним діаметром аорти. Проблеми, пов`язані з кесаревим розтином, такі:

• Загальна анестезія, якщо вона потрібна, викликає коливання кров`яного тиску, пов`язані з інтубацією і анестетиками.
• Збільшення крововтрати в два рази в порівнянні з вагінальним родоразрешением.
• Підвищений ризик поранення і інфекції матки.
• Підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень.

Таким чином, в кожному конкретному випадку, особливо у жінок зі збільшеним діаметром аорти, необхідно ретельно зважити всі аргументи за і проти вагінального розродження і кесаревого розтину. Крім того, для пацієнток зі збільшеним діаметром гирла аорти або перенесли раніше операцію Бенталл рекомендуються вагінальне розродження з коротким другим періодом і низьким порогом для застосування вакуум-екстракції або щипців. Жінці під час потуг слід надати ліве бічне похиле положення ,, щоб зменшити вираженість гемодинамічних змін. Для полегшення болю і зниження завдяки цьому кров`яного тиску і частоти серцевих скорочень рекомендується епідуральна анестезія. Однак слід зауважити, що у 95% пацієнток з синдромом Марфана є дуральна ектазія (один з головних критеріїв синдрому Марфана), в результаті чого може відбуватися значне розведення анестетика.
Жінкам з айомаліямі клапанів серця в разі ускладнених пологів або кесаревого розтину слід провести профілактику ендокардиту.
За даними деяких досліджень, смертність новонароджених становить 0-5%. У більшості випадків причиною смерті є недоношеність (проведення кесаревого розтину пацієнткам з протезами клапанів дозволяє уникнути ризику для плода, пов`язаного з переходом на гепарин перед вагінальним родоразрешением).
Смерть плода має місце приблизно в 2% вагітностей, що трохи перевищує показник в загальній популяції.
Синдром Марфана у новонароджених зустрічається рідко і являє собою найсерйознішу проблему в спектрі цього захворювання. Прояви характеризуються важкою мітрального і трикуспідального недостатністю, що призводить до застійної серцевої недостатності, затримки розвитку, легеневої гіпертензії та смерті незабаром після народження.

наступні вагітності

Кожна жінка з синдромом Марфана, плануючи вагітність, повинна обстежитися у кардіолога. З нашого досвіду, подружні пари, які мають здорову дитину, часто планують другу вагітність. Ті батьки, у яких дитина хвора, вирішують більше не мати дітей. У деяких пар бажання мати дитину є сильною біологічною потребою, у інших така потреба може бути відсутнім. З цієї причини тільки саме подружжя, отримавши рада фахівця і обговоривши проблему з близькими, включаючи батьків, братів, сестер і друзів, здатні прийняти рішення мати або не мати дитину. Яким би не було рішення подружньої пари, професійні медики завжди готові повністю підтримати його і забезпечити найкращу медичну, в тому числі хірургічну, допомога, щоб зробити результат вагітності максимально сприятливим для матері і дитини.

інші можливості
Слід розглянути і інші репродуктивні можливості. Для цього є дві підстави: звести до мінімуму ризик серцево-судинних ускладнень для матері і уникнути успадкування домінантного гена дитиною. Хорошою альтернативою може бути усиновлення. Якщо синдром Марфана є у батька, можна розглянути можливість штучного запліднення донорською спермою. Така дитина генетично є нащадками даної пари на 50%, а соціально - на 100%. Для хворих жінок з серйозною поразкою серця є можливість знайти сурогатну матір. Донорство яйцеклітини повністю виключає генетичний ризик. Запліднення in vitro з передімплантаційної діагностикою успішно в 30% випадків. Пересадка більш ніж одного ембріона збільшує шанс розвитку вагітності, але підвищує шанси багатоплідної вагітності і ризик розшарування аорти у жінок з синдромом Марфана.